以發熱原因待查收治的結核患者誤治2例

張倩文 徐寧 曲濤 李愛君

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·誤診分析·

以發熱原因待查收治的結核患者誤治2例

張倩文 徐寧 曲濤 李愛君

發熱原因待查為臨床疑難問題之一，其病因多樣，據統計，以感染性疾病、風濕免疫疾病、血液和腫瘤性疾病為前三位，其中以感染性疾病最為常見[2,8]。結核感染因臨床表現復雜多樣，累及部位廣，影像學檢查多樣甚至不典型，有時感染部位隱匿，臨床易漏診或誤診。而發熱為結核感染常見表現，在結核確診前，通常給予經驗性或較強抗感染治療及退熱治療，在某些情況下，可能導致結核病情復雜化或延誤診治。現回顧我院以發熱原因待查收治，最終診斷結核的2例病案，總結經驗。

病例資料

例1 患者，男，56歲，反復發熱、咳嗽1月余于2014年5月2日入院。患者1月余前飲酒受涼后出現發熱，體溫最高39℃左右，發熱無明顯時間規律，咳嗽，為陣發性干咳，伴乏力，無胸痛、胸悶、無腹痛、腹瀉。間斷自服“退熱藥”治療后體溫可下降，之后體溫復升。2014年4月18日于當地中醫院行肺CT示“雙肺彌漫性炎性病變，雙下肺散在片狀密度增高影”，血氣分析示PaO254.5mmHg，PaCO232.4mmHg，給予“頭孢吡肟、左氧氟沙星”等治療后體溫下降。自4月25日再次發熱，體溫最高40℃，且近5天出現周身散在紅色皮疹，伴輕度癢感。但復查肺CT示“雙肺磨玻璃影密度較前減低，病灶有所吸收，雙下肺仍散在片狀密度增高影”。既往糖尿病10余年，未監測血糖及治療。入院體格檢查：T 35.2℃，P 98次/分，R 17次/分，Bp 125/82mmHg。周身皮膚可見紅斑、暗紅斑，部分融合成片，壓之褪色，無水皰。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，腹軟，肝肋下3指，輕度觸痛，脾肋下未觸及，心臟及神經系統查體未見異常。輔助檢查：血常規：白細胞2.3×109/L，中性粒細胞80.6%，單核細胞7.5%，淋巴細胞11.9%，紅細胞3.48×1012/L，血紅蛋白96g/L，血小板134×109/L；C反應蛋白 63.5mg/L(<3)；血沉20mm/h；降鈣素原4.18ng/mL(<0.046)；尿常規：葡萄糖(3+)，余未見異常；肝腎功：谷丙轉氨酶75U/L，谷草轉氨酶36 U/L，白蛋白21.6g/L，堿性磷酸酶312 U/L，谷氨酰轉肽酶192 U/L，尿素氮5.8mmoL/L，肌酐56umoL/L；甲狀腺功能未見明顯異常；肺炎支原體抗體陰性；真菌G試驗陰性；革蘭陰性菌脂多糖檢測陰性；梅毒、HIV檢查陰性；柯薩奇病毒抗體IgM、EB病毒抗體IgM、單皰病毒Ⅰ型IgM抗體均陰性；EB病毒PCR<103，巨細胞病毒PCR<103COPY/mL；抗核抗體、ANCA未見異常；血清KAP、LAM輕鏈未見異常；免疫球蛋白E 780IU/mL(0-100)，免疫球蛋白A、G、M及補體C3、C4未見異常。腫瘤標記物檢查未見異常。彩超示雙腎體積增大，形態正常，結構清晰，右腎可見直徑6mm囊腫，右下腹未見腫大闌尾。胸部及肝脾CT示雙肺彌漫分布磨玻璃樣密度增高影，雙下肺為著，右上肺多個小結節樣密度增高影，邊緣欠清，雙肺尖部分小葉間隔增厚，縱隔未見明顯腫大淋巴結，心包及雙側胸腔少量積液，膽囊壁增厚，肝臟胰腺脾未見異常。入院查血培養5天未見細菌生長。

入院后給予莫西沙星抗感染，胰島素控制血糖，還原型谷胱甘肽保肝，西替利嗪抗過敏等治療?；颊咂ふ钪饾u減輕，趨于消退，但一直有發熱，體溫38-40℃，伴頭痛，于2014年5月5日給予換用比阿培南抗感染，并給予靜脈應用甲潑尼龍減輕發熱癥狀。自5月7日患者體溫正常，皮疹消退，2014年5月9日自動出院，于當地中醫院繼續給予抗感染(具體用藥不詳)、甲潑尼龍等治療，患者體溫出現反復，呈間斷發熱，體溫38℃左右。20余天后患者出現視物不清、昏睡，于山東大學齊魯醫院就診，行肺CT示雙肺多發彌漫分布磨玻璃樣密度增高影及結節影，行腰椎穿刺術及腦脊液檢查，腦脊液查見抗酸桿菌。診斷結核性腦膜炎，血行播散型肺結核。

例2 患者，男，26歲，因發熱4天于2013年6月24日入院。4天前無明顯誘因出現畏寒、發熱，體溫最高38.8℃，發熱無明顯時間規律。伴陣發性咳嗽，咳白粘痰，無黃膿痰，無咯血，無頭痛，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，無皮疹、關節腫痛、口腔潰瘍。無明顯消瘦。既往幼年時有頭部外傷史，遺留右下肢跛行，有“左側腦軟化灶、雙側大腦前動脈共干”病史多年并定期復查，2013年4月28日當地醫院復查顱腦核磁共振示“左側基底節區軟化灶，表現長T1長T2異常信號影，FLAIR低信號，DWI未見明顯彌散受限，雙側大腦前動脈共干”。體格檢查：T 37.5℃，P 95次/分，R 18次/分，Bp 119/80mmHg。心肺腹部查體未見異常。輔助檢查：血常規：白細胞5.6×109/L，中性粒細胞51.9%，單核細胞26.01%，淋巴細胞22.1%，紅細胞4.75×1012/L，血紅蛋白151g/L，血小板159×109/L；血沉49mm/h；C反應蛋白61.7mg/L(<3)；降鈣素原0.25ng/mL(<0.046)；尿常規未見異常。肺炎支原體抗體檢測陰性；真菌G試驗陰性；革蘭陰性菌脂多糖檢測陰性；EB病毒抗體IgM、柯薩奇病毒抗體IgM、單皰病毒Ⅰ型IgM抗體均陰性；EB病毒PCR<103，巨細胞病毒<103COPY/mL。心臟彩超示心內結構及血流未見異常。肺CT示左肺上葉一結節狀密度增高影，邊界清，直徑約0.3cm，雙肺門不大，縱隔內未見明顯腫大淋巴結。腹部彩超示脾大，脾厚45mm，長徑153mm，肝膽胰腎未見明顯異常。

進一步完善淺表淋巴結及腹腔淋巴結彩超，示肝門、腹腔干附近及腹主動脈與下腔靜脈前方可見腫大淋巴結，大小分別為12mm×7mm，40mm×15mm，31mm×16mm，節門顯示不清，CDFI示內部可見血流信號；左側頸根部數個低回聲結節，最大約16mm×10mm，邊界清，內未見節門，其內可見點狀血流信號。右側頸部、雙側鎖骨上、腋窩及腹股溝未見明顯腫大淋巴結。行腹部增強CT示胰頭鈣化灶，肝脾腫大，腹腔腹膜后多發淋巴結腫大。給予行左側頸部淋巴結活檢術，病理示淋巴結肉芽腫性炎，考慮結核。給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、鏈霉素治療，吲哚美辛對癥退熱?；颊唧w溫逐漸下降。3月后彩超復查腹腔淋巴結示腫大淋巴結較前縮小，半年后復查未見明顯腫大淋巴結。

討 論

不明原因發熱(FOU)為發熱≥3周；體溫超過38.5℃；經1周完整病史詢問、體格檢查、常規實驗室檢查仍未明確診斷的患者[1]。根據調查，不明原因發熱病因中，結核病位于首位[8]。以FOU為表現的結核病診斷比較困難[9]。例1患者為中年男性，以間斷中熱至高熱為主要表現，有糖尿病病史，血糖未良好控制，為結核易感因素?？偨Y該患者漏診原因及經驗：①影像學不典型。急性血行播散型肺結核肺CT一般表現為雙肺彌漫分布均勻、大小一致結節；亞急性或慢性血行播散型肺結核通常雙上肺粟粒結節較多，較大，大小不等，分布不均，病灶以增殖為主。該患者肺CT以雙肺彌漫分布磨玻璃樣密度增高影，雙下肺為著，表現不典型。但根據報道，急性粟粒型肺結核影像學可表現為磨玻璃密度(GGO)，其表現為密度升高，但未掩蓋肺血管及支氣管壁輪廓，可呈肺內彌漫狀[4,15,16]。陳碧等曾報道以彌漫性磨玻璃影為主要表現的粟粒型肺結核病例[7]。病理為結核分枝桿菌引起急性肺泡炎，引起肺血管和淋巴管通透性增加，肺泡腔內炎細胞及液體滲出，肺泡間質見纖維組織及炎細胞[4,6]。而彌漫性毛玻璃影有時預示急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的出現[15,17-18]。部分肺結核影像可呈肺間質改變，易誤診為間質性肺疾病[3,10-11]。②早期應用喹諾酮類抗生素。喹諾酮類為廣譜抗菌藥物，其抗菌范圍涵蓋支原體、衣原體等不典型病原體，也有抗結核分枝桿菌作用，用于耐藥結核及不能耐受標準方案的患者。但許多研究表明，喹諾酮類藥物用于在誤診為社區獲得性肺炎的肺結核患者中可能延誤結核診斷[12-13]。喹諾酮類藥物應用可使結核感染癥狀得到不同程度緩解，影像學可出現部分吸收[14]?；颊咴缙谟谕庠簯米笱醴承侵委煟Y狀曾有短期緩解，肺部病變有所吸收。且該患者降鈣素原升高，不排除合并細菌感染。上述因素可導致誤認為抗感染治療好轉。③糖皮質激素應用為患者病情進展加重因素。患者近20余天的糖皮質激素治療，可導致結核菌感染播散，出現明顯結核性腦膜炎癥狀。④未重視臨床癥狀細節，體格檢查不全面。結核性腦膜炎可亞急性起病，患者入院后有頭痛癥狀，頭痛為發熱常見伴隨癥狀，但對于發熱原因不明患者，需注意有無顱內感染可能。該患者雖然入院時神經系統查體未見異常，但不排除新發體征，未重視復查腦膜刺激征及顱腦影像學檢查。例2患者為青年男性，以中熱至高熱為主要表現，血象、中性粒細胞比例、降鈣素原等無明顯升高，常規檢查未提示明顯感染灶，經驗性抗感染治療(抗菌藥物已覆蓋社區獲得性感染常見病原體)效果不佳，使我們考慮非感染性疾病可能。該患者以腹腔淋巴結腫大為主，淺表淋巴結無明顯腫大，觸診不明顯，淺表淋巴結彩超無明顯特異性表現。腹腔淋巴結結核相對少見，因部位隱匿，病理取材存在一定難度，臨床易漏診或誤診為其他疾病。當時首先考慮淋巴瘤或其他腫瘤可能。但經淋巴結活檢后提示淋巴結肉芽腫性炎，考慮結核。經抗結核治療后癥狀改善，腫大淋巴結縮小，證明抗結核治療有效，診斷淋巴結結核。

以高熱為主要表現的結核病通常因臨床表現不典型診斷較困難，在明確診斷之前可能出現抗生素及糖皮質激素不合理應用。從此2例患者總結經驗：①對于發熱原因不明，常規或強有力抗感染治療無效，在考慮非感染因素之前，需考慮是否存在結核分枝桿菌感染，尤其注意肺外結核可能，需相關檢查排除隱匿部位結核分枝桿菌感染。②重視患者癥狀細節表現，反復體格檢查的必要性。③急性粟粒型肺結核或血行播散型肺結核存在不典型影像學表現，可表現為彌漫磨玻璃密度或間質性改變，甚至表現為ARDS。④對于不能排除結核分枝桿菌感染者，糖皮質激素應用需慎重。發熱原因診斷不清時，除非必需，不輕易使用糖皮質激素退熱，避免導致感染擴散。

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264200 山東 威海，威海市立醫院呼吸科

2016-05-13]