PCT、Hs-CRP 和AIS-APS對SAP風險評估的價值

朱剛 鐘平 劉彬 馬爭飛 蘇永興

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PCT、Hs-CRP 和AIS-APS對SAP風險評估的價值

朱剛 鐘平 劉彬 馬爭飛 蘇永興

目的 探討降鈣素原(PCT)、超敏C反應蛋白(Hs-CRP)及急性缺血性卒中相關性肺炎評分(AIS-APS)對缺血性卒中相關性肺炎(SAP)風險評估的價值。方法 選擇2014年6月-2016年3月在我院神經重癥監護室住院患者共60例，根據是否患SAP分為SAP組和對照組，入院時測定每位患者血清PCT、Hs-CRP及進行AIS-APS量表檢查。根據AIS-APS分為低危組(0-13分)、中危組(14-20分)、高危組(21-35分)。結果 共24例患者發生SAP(40.0%)，與對照組相比，SAP組PCT、Hs-CRP、AIS-APS均升高(tP=25.92P<0.05；th=2.05P<0.05；ta=12.66P<0.05)。低危組、中危組、高危組SAP發生率差異具有統計學意義(χ2=20.77P< 0.05)。結論 PCT、Hs-CRP、AIS-APS對SAP風險評估具有重要價值，AIS-APS為SAP提供了分層診治的依據。

降鈣素原；超敏C反應蛋白；AIS-APS；卒中相關性肺炎

卒中相關性肺炎(Stroke-associated pneumonia, SAP)指臨床確診的急性腦卒中患者出現發熱、咳嗽、咯痰、呼吸困難等癥狀，并符合美國疾病控制預防中心對肺炎診斷的臨床、微生物學檢查和胸部X線標準。SAP的發生率高達7.3%-11.4%[1]，是腦卒中患者死亡及病情惡化的重要危險因素，嚴重影響患者預后，短期的死亡率為l0.1%-37.3%，長期死亡率達49%-60.1%[2]。近年來，隨著神經重癥監護病房(Neurology intensive care unit, NICU)發展，發現NICU中重癥腦卒中患者肺炎的發生率、病死率及難治性明顯高于普通病房，Hannawi等[3]通過薈萃分析發現神經重癥監護室SAP的發生率為4.1%-56.6%。因此，尋找早期監測SAP的臨床指標，有利于早期識別及積極治療NICU中的SAP高危患者，降低其發生率、死亡率并改善其預后。近期研究發現，降鈣素原(Procalcitonin, PCT) 是降鈣素的前肽，是炎癥性疾病的血清學指標[4]。超敏C反應蛋白(Hypersensitive c-reactive protein, Hs-CRP)是細菌性肺炎早期診斷的非特異性敏感指標[5]。急性缺血性卒中相關肺炎風險評分表(Acute ischemic stroke-associated pneumonia score,AIS-APS)是預測急性SAP的實用風險評分量表[1]。本研究探討PCT、Hs-CRP、AIS-APS與SAP的相關性。

資料與方法

一、一般資料

選擇2014年6月-2016年3月在我院神經重癥監護室住院的缺血性腦卒中患者共60例，根據是否患SAP分為SAP組和對照組。納入標準①符合1996年中華醫學會第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標準[6]；②均經頭顱CT或頭顱磁共振成像確診為腦梗死；③SAP符合2010年卒中相關性肺炎診治中國專家共識[7]。排除標準①住院24小時內死亡；②患者在其他科室住院過程中突發缺血性腦卒中轉入我科的患者；③發病前有肺部感染者；④確診肺部腫瘤的患者；⑤肺結核患者；⑥患有嚴重其他系統疾病者。該研究經宿州市立醫院倫理委員會批準，所有參與者(家屬)簽署知情同意書。

二、 根據AIS-APS分組

AIS-APS：年齡(歲)：≤59、60-69、70-79、≥80分值分別為0、2、5、7；既往史/合并疾病：房顫、充血性心衰、慢性阻塞性肺病、當前吸煙分值分別為1、3、3、1；卒中前生活依賴(mRS≥3)分值為2；入院NIHSS評分：0-4、5-9、10-14、≥15分值分別為0、2、5、8；入院GCS評分：15-13、9-12、3-8分值分別為0、0、3；言語障礙分值為3；牛津郡社區腦卒中項目分型：腔隙性腦梗死、部分前循環梗死組、完全前循環梗死組、后循環梗死組分值分別為0、0、2、2；入院血糖(mmoL/L)：≤11.0、≥11.1分值分別為0、2。根據AIS-APS分為低危組(0-13分)、中危組(14-20分)、高危組(21-35分)。

三、治療方法所有患者均行抗血小板聚集，調脂等缺血性卒中的常規治療。

四、觀察指標

①AIS-APS；②血清學指標：PCT、Hs-CRP。

結 果

一、共入選60例缺血性卒中患者，其中SAP組24例，對照組36例，兩組性別、高血壓病史、飲酒史、入院時舒張壓、入院距發病時間、入院時收縮壓差異無統計學意義，P>0.05，(見表1)。

表1 SAP組和對照組一般臨床資料比較(n)

二、兩組間PCT、Hs-CRP、AIS-APS比較

與對照組相比， SAP組PCT、AIS-APS均明顯升高，差異均具有統計學意義(tP=25.92P<0.05；ta=12.66P<0.05)；與對照組相比，SAP組Hs-CRP稍升高(t=2.05，P=0.04)(見表2)。

表2 SAP組和對照組PCT、Hs-CRP、AIS-APS比較(n)

三、不同分值SAP組發生率的比較

表3結果表明，SAP組中，低危組、中危組、高危組發生率隨AIS-APS分值增加逐漸升高，各組發生率差異具有統計學意義(χ2=20.77P< 0.05)。(見表3)。

表3 三組SAP發生率的比較

討 論

近期有研究表明，年齡≥70歲、有慢阻肺病史、非腔隙性腦梗死、吞咽困難、鼻飼支持、意識障礙、幕下腦梗死、應激性潰瘍是SAP的獨立危險因素[8]，其中病情危重是SAP的最強危險因素，陳方方等[9]研究報道意識障礙且住院時間≥2周的卒中患者，其SAP發生率是意識清晰、住院時間<2周的腦卒中患者2.4倍。SAP可導致缺血性卒中患者病情惡化、延長住院時間，增加住院費用，增加患者死亡率，同時SAP具有更加復雜的病理生理基礎，較單純的吸入性肺炎有明顯的差異[10]，因此早期對SAP的診斷及治療有利于降低缺血性卒中的死亡率并改善其預后。

無感染的情況下，PCT主要局限于甲狀旁腺內，血清中幾乎檢測不到或水平很低[11]。PCT的生成過程受細菌毒素和炎性細胞因子等多種因素的調節[12]。當細菌、真菌感染以及多臟器功能衰竭時血漿中PCT的水平升高。研究表明[13]PCT與肺炎的嚴重程度呈正相關，初始PCT水平高并且在治療過程中持續升高或不降是預后不良的標志。本研究發現SAP組較對照組血清PCT水平明顯升高[14]。全身性炎癥急性期時Hs-CRP可升高，本研究發現SAP組較對照組血清Hs-CRP水平升高，但差異不大。研究發現[5]心腦血管病變、動脈粥樣硬化性疾病等老年性疾病中Hs-CRP也可升高，缺血性卒中本身即可影響血清Hs-CRP的水平，故Hs-CRP在SAP早期診斷中的價值較PCT有限。可作為血清學指標輔助PCT用于SAP的早期識別。

國內外對于SAP預測的評分工具很多，但一直缺少對于臨床具有有效指導價值的評分工具。王擁軍等[1]研發一種新的風險評分—AIS-APS，用以預測急性缺血性卒中住院患者出現卒中相關肺炎的風險，AIS-APS根據下述一系列獨立預測因素研發：年齡、心房顫動史、充血性心衰、慢性阻塞性肺疾病、吸煙、卒中前自理能力、吞咽困難、入院時NIHSS得分、Glasgow昏迷量表得分、卒中亞型及血糖。AIS-APS較臨床常用的A2DS2評分工具具有更顯著的區分度。本研究發現在低危組(0-13分)、中危組(14-20分)、高危組(21-35分)中分別有3(13.0%)例、3(23.1%)例、18(75.0%)例發生SAP，隨AIS-APS分值升高，SAP的發生率逐步增加，這為SAP提供了分層診治的依據。在臨床中可依據AIS-APS分值不同合理評估患者發生SAP的風險，制定合理的治療方案。本研究發現SAP的發生率為40.0%(24/36)，與文獻[15]報道基本一致，比王擁軍等[1]報道的7.3%-11.4%高。神經重癥監護室缺血性卒中患者較神經內科普通病房患者病情重(NIHSS及Glasgow昏迷量表分值高)，多為完全前循環梗死或后循環腦梗死，常伴有應激性高血糖，上述這些指標在AIS-APS中均占有較大比重的分值，且NICU患者常留置胃管、呼吸機輔助通氣[15]，上述可能是SAP發生率產生差異的原因。

綜上所述，盡管本研究存在樣本量少等諸多不足，但本研究發PCT、Hs-CRP、AIS-APS對SAP風險評估具有重要價值。AIS-APS為SAP提供了分層診治的依據。

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Value of PCT, Hs-CRP and AIS-APS to evaluate the risk of stroke-associated pneumonia

ZHUGang,ZHONGPing,LIUBin,MAZheng-fei,SUYong-xing

DepartmentofNeuro-intensiveCareUnit,MunicipalHospitalofSuzhou,Suzhou,Anhui234000,China

Objective To explore the value of procalcitonin (PCT), high-sensitive C-reactive protein (Hs-CRP) and acute ischemic stroke-associated pneumonia score (AIS-APS) to evaluate the risk of stroke-associated pneumonia (PCT). Methods From June 2014 to March 2016, 60 patients with acute stroke were consecutively enrolled from the neonatal intensive unit (NICU) in our hospital. The patients were divided into the SAP group and the control group. The serum PCT and Hs-CRP were immediately tested and AIS-APS was assessed when they were in hospital. The patients who had SAP were divided into low-risk (0-13 points), intermediate-risk (14-20 points) and high-risk (21-35 points), according to AIS-APS. Results There were 24 patients with SAP (40.0%). The levels of PCT, Hs-CRP and AIS-APS in the SAP group were significantly higher than those in the control group (t=25.92,P<0.05;t=2.05,P<0.05;t=12.66,P<0.05). There was significantly correlation with the incidence of SAP among low-risk, intermediate-risk and high-risk (χ2=20.77,P< 0.05). Conclusion PCT, Hs-CRP and AIS-APS have important value on evaluating the risk of stroke-associated pneumonia, and AIS-APS provides evidences for different treatment.

procalcitonin; high-sensitive C-reactive protein; acute ischemic stroke-associated pneumonia score; stroke-associated pneumonia

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.01.023

院級基金項目(No 2015A028)

234000 安徽 宿州，安徽醫科大學宿州臨床學院(宿州市立醫院)神經重癥監護室

鐘平，E-mail:DY.zhongping@163.com

2016-05-30]