社區(qū)獲得性肺炎患者中血清脂聯(lián)素水平的變化

韓兆勇 王嘉漫 包紅 周玎 沈瑤

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社區(qū)獲得性肺炎患者中血清脂聯(lián)素水平的變化

韓兆勇 王嘉漫 包紅 周玎 沈瑤

目的 觀察在社區(qū)獲得性肺炎(CAP)患者中血清脂聯(lián)素變化水平，并探討與肺炎嚴(yán)重程度(SCAP score)評分、降鈣素原(PCT)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)的關(guān)系。方法 采集134例CAP患者入院時的數(shù)據(jù)，依據(jù)最新的IDSA/ATS的診斷標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分重癥及輕中度CAP，分別依據(jù)SCAP score評分系統(tǒng)予以評分，并檢測入院當(dāng)日(D1)、第七天(D7)血清脂聯(lián)素水平，同時檢測血清PCT、CRP含量。并與32個健康對照組的血清脂聯(lián)素數(shù)據(jù)予以比較。結(jié)果 CAP患者血清脂聯(lián)素水平在D1和D7有明顯的區(qū)別(7.36±2.97 ug/mL和9.44±2.65 ug/mL，P=0.04)，入院D1與對照組比較(11.2±2.23 ug/mL)明顯降低(P<0.01)。D1脂聯(lián)素水平和PCT及SCAP score比較有明顯的負(fù)相關(guān)關(guān)系(分別為r=-0.55,P<0.01和r=-0.59,P<0.01)。結(jié)論 在這個初步的臨床實驗中，CAP患者D1脂聯(lián)素水平和正常對照組是明顯降低的，脂聯(lián)素分別和PCT及 SCAP score評分呈明顯的負(fù)相關(guān)關(guān)系。這些數(shù)據(jù)提示脂聯(lián)素在CAP的炎癥反應(yīng)階段可能起到重要的作用。

社區(qū)獲得性肺炎；SCAP score；降鈣素原；脂聯(lián)素

脂聯(lián)素是一種由脂肪細(xì)胞獨(dú)自分泌的含量最豐富的脂肪因子，在調(diào)節(jié)組織炎癥和胰島素敏感性上起到重要的作用[1]，血液循環(huán)中脂聯(lián)素動態(tài)水平和代謝綜合征互相聯(lián)系在一起的，可以改變炎癥反應(yīng)和胰島素抵抗[2]，低脂聯(lián)素水平可導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損[3]，盡管上述病理生理的改變也是影響CAP發(fā)生發(fā)展的危險因素，但其在CAP中變化水平及作用目前尚無文獻(xiàn)報道。PCT是一種蛋白質(zhì)，當(dāng)細(xì)菌、真菌等感染及膿毒血癥和多臟器功能衰竭時其水平是升高的，已有大規(guī)模的臨床試驗證實血清PCT水平可以作為評價CAP嚴(yán)重程度的一個可靠的輔助指標(biāo)，并依據(jù)血清PCT的動態(tài)變化來預(yù)測臨床療效，可減少抗生素的應(yīng)用及縮短住院日[4]。

有實驗發(fā)現(xiàn)在動物試驗或人患有的膿毒血癥時血清脂聯(lián)素水平是降低的[5-7]，但是對CAP中血清脂聯(lián)素水平的尚無報道，目前CAP是發(fā)展中國家感染性疾病的首位死因，尤其是SCAP的死亡率是一般CAP的7-10倍[8-9]。我們依據(jù)最新修訂的IDSA/ATS的標(biāo)準(zhǔn)診斷CAP并收集了一系列CAP患者的血清[10]，并依據(jù)SCAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)將CAP患者分組為重癥社區(qū)感染性肺炎和輕中度社區(qū)感染性肺炎，對每個符合診斷CAP的患者進(jìn)行SCAP score(P=arterial pH 13分;S=systolic pressure 11分;C=confusion 5分;U=BUN 5分;R=respiratory rate 9分;X=x-ray 5分;O=PaO26分;80=Age≥80years 5分)評分，探討血清脂聯(lián)素和CAP的聯(lián)系，并評價血清脂聯(lián)素與PCT、CRP和SCAP score的相關(guān)性。并探討血清脂聯(lián)素在不同CAP中的變化。

資料與方法

一、研究對象

選擇2012年10月11日至2013年12月30日在上海市浦東醫(yī)院呼吸科及ICU病房收治的CAP患者134例。

二、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡大于18周歲并達(dá)到IDSA/ATS關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn), SCAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)為主要標(biāo)準(zhǔn)中的一條或次要標(biāo)準(zhǔn)其中3條(主要標(biāo)準(zhǔn)：有創(chuàng)機(jī)械通氣、感染性休克需要液體復(fù)蘇。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸≥25次/分、PaO2/FiO2≤250、肺部彌漫性浸潤、意識障礙或定向力障礙、BUN ≥7 mmoL/L、WBC<4×109/L、血小板< 100 000 cells/mm3、體溫< 36 ℃、低血壓需要液體復(fù)蘇)。

2 排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于18周歲、醫(yī)院獲得性肺炎、活動性胸部結(jié)核、肺部腫瘤、合并有自身免疫性疾病及長期或近期服用激素類藥物和肺栓塞等。

三、標(biāo)本收集

采集符合CAP的患者分別入院第一和第七天的空腹靜脈血，在4℃離心機(jī)離心后取上清液(血清)并保存在-80°冰箱。脂聯(lián)素試劑由武漢博士德公司提供，PCT試劑由德國BRAHMS提供，均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法(ELISA)嚴(yán)格按照說明書操作進(jìn)行操作。用乳膠免疫比濁法測定血清CRP。入院當(dāng)日對每個符合診斷CAP的患者予以SCAP score評分。

四、 統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般資料匯總

各組CAP組患者年齡、性別比較無統(tǒng)計學(xué)意義， P>0.05。(見表1)。

表1 臨床資料匯總(計量資料用表示，計數(shù)資料用%表示)

注： *以上各組年齡、性別相互比較比較差別均無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05。

二、各組脂聯(lián)素及炎性因子的比較

1 血清脂聯(lián)素變化：各組患者血清脂聯(lián)素在入院D1和D7水平比較及與對照組脂聯(lián)素水平的比較(見表2，圖1)。

血清Adipo(ug/ml)CAPSCAP輕中度CAP對照組第1天7.36±2.97*3.31±1.04*8.56±2.05*11.2±2.23第7天9.44±2.65△6.96±1.59*10.04±2.52□

注：與對照組比較：*P≤0.02, 與對照組比較：△P=0.09；與對照組比較：□P=0.12

2 血清炎癥指標(biāo)物的變化：各組患者血清CRP和PCT水平在入院D1和D7水平及各自比較(見表3)。

三、CAP、SCAP、輕中度CAP患者血清脂聯(lián)素水平和炎癥因子及SCAP score的相關(guān)關(guān)系。

1 CAP組： D1脂聯(lián)素和CRP呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(D1r=-0.36,P<0.01),關(guān)系不密切，D7無相關(guān)性(r=-0.21,P=0.23)。入院D1和D7脂聯(lián)素和PCT均呈明顯負(fù)相關(guān)關(guān)系，D1關(guān)系密切(見圖2)，D7關(guān)系不密切(D1r=-0.55,P<0.01和D7r=-0.46P<0.01)。D1和SCAP score有明顯的負(fù)相關(guān)關(guān)系，關(guān)系密切(r=-0.59,P<0.01)，D7無相關(guān)性(r=-0.16,P=0.42)。

表3 各組血清CRP和PCT在入院D1和D7天水平

注：D1和D7比較：*P<0.01，D1和D7比較：&P=0.04，D1和D7比較：□P=0.02

圖1 SCAP、CAP和輕中度CAP患者在入院D1和D7天及與健康對照組血清脂聯(lián)素水平比較的柱狀圖

圖2 CAP患者入院D1血清脂聯(lián)素和降鈣素原(PCT)關(guān)系的散點(diǎn)圖

2 SCAP組： D1和D7的脂聯(lián)素和CRP比較均呈明顯的負(fù)相關(guān)關(guān)系(D1r=-0.65,P<0.01和D7r=-0.52,P<0.01)。D1脂聯(lián)素和PCT呈明顯的負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.72，P<0.01),D7無相關(guān)性(r=-0.17,P=0.42)。D1和SCAP score有明顯的負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.46,P<0.02),D7無相關(guān)性(r=-0.16,P=0.47)。

3 輕中度CAP組：D1和D7脂聯(lián)素和CRP無相關(guān)性(D1r=-0.19,P=0.08和D7r=-0.17,P=0.21)。和PCT也無相關(guān)性，(D1r=-0.15,P=0.31和D7r=-0.17P=0.25)。與SCAP score比較無相關(guān)性(D1r=-0.16,P=0.42和D7r=-0.15,P=0.53 )。

討 論

據(jù)作者目前所知這是第一篇關(guān)于血清脂聯(lián)素在CAP患者的變化水平的臨床試驗，并將血清脂聯(lián)素在SCAP及輕中度CAP患者予以單獨(dú)比較。在本實驗中我們發(fā)現(xiàn)CAP患者中脂聯(lián)素水平和正常對照組比較呈明顯的降低，尤其在SCAP中血清脂聯(lián)素明顯且分別低于輕中度CAP組和CAP組水平，并且和血清CRP和PCT在D1天呈明顯的負(fù)相關(guān)，這可能是因為在CAP患者中脂聯(lián)素可能起到抑制血清TNF-а、IL-6等炎癥因子的釋放及生物活性，并且可以誘導(dǎo)多種抗炎因子的釋放，而發(fā)揮其抗炎癥的作用，導(dǎo)致其水平降低，或機(jī)體本身的低脂聯(lián)素水平更易患CAP尤其SCAP。在SCAP組和CAP組患者入院D1天的脂聯(lián)素和SCAP score評分呈明顯的負(fù)相關(guān)關(guān)系，脂聯(lián)素降低的水平和CAP的嚴(yán)重程度的關(guān)系被得到初步的證實，且其降低的水平可能預(yù)測CAP炎癥嚴(yán)重的程度。

本實驗中血清脂聯(lián)素水平降低的具體機(jī)制沒有被發(fā)現(xiàn)，然而糖皮質(zhì)激素、炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng)(通常和危重疾病相聯(lián)系)等已被廣泛認(rèn)為可以減少脂聯(lián)素的生成并抑制其生物活性，低脂聯(lián)素水平引起的上述病理生理改變也是可以導(dǎo)致CAP尤其SCAP發(fā)生發(fā)展的重要因素。大量試驗已經(jīng)證實脂聯(lián)素是一種抗炎癥因子，在大鼠敗血癥動物模型試驗中脂聯(lián)素可以抑制LPS(采用盲腸結(jié)扎穿孔術(shù))誘導(dǎo)的由巨噬細(xì)胞分泌的TNF-а生成并抑制其生物活性，低脂聯(lián)素水平可以上調(diào)TNF-а、IL-6、MCP-1等的表達(dá)并導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥的一種主要的促炎癥反應(yīng)的表達(dá)[11]。本試驗發(fā)現(xiàn)血清脂聯(lián)素水平和CRP的負(fù)相關(guān)關(guān)系與動脈粥樣硬化患者中這兩者的關(guān)系是一致的[12]。脂聯(lián)素在組織炎癥、血管內(nèi)皮保護(hù)和血管活性上起到重要的作用，并在感染性休克、膿毒血癥、急性炎癥反應(yīng)綜合癥等中起到增加體內(nèi)抗炎因子的生成及抑制促炎癥因子的分泌并調(diào)節(jié)內(nèi)皮血管彈性關(guān)鍵的作用。因為脂聯(lián)素和TNF-а等炎癥因子的生理作用相反且可以抑制TNF-а合成及降低其生物活性，或許可成為監(jiān)測CAP嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后的一個關(guān)鍵性的細(xì)胞因子指標(biāo)。因脂聯(lián)素的抗動脈粥樣硬化、抗炎癥、抗氧化應(yīng)激等作用，其不僅起到一種出色的細(xì)胞因子標(biāo)記物而且更可能在將來作為一種治療動脈粥樣硬化性疾病、2型糖尿病、膿毒血癥、敗血癥及SCAP等多種疾病的治療方法[13-14]。在動物敗血癥實驗中脂聯(lián)素可以降低炎癥反應(yīng)并其水平的變化可以影響試驗動物的生存率和并發(fā)癥，但是關(guān)于脂聯(lián)素在CAP中的作用需要進(jìn)一步的證實。

本實驗樣本含量相對偏少，入院D1后患者經(jīng)過靜脈輸液導(dǎo)致大量的體液轉(zhuǎn)換可能會對D7的血清脂聯(lián)素、PCT、CRP濃度造成一定的影響。雖然已經(jīng)排除了性別和年齡對各組脂聯(lián)素水平的影響，BMI(體重指數(shù))和血清脂聯(lián)素水平是相關(guān)的，BMI和脂聯(lián)素的關(guān)系可能會提供進(jìn)一步有用的信息，但是重癥CAP患者不常規(guī)測量體重，導(dǎo)致不能進(jìn)一步的分析。

結(jié) 論

總之，在本次前瞻性的臨床試驗中我們發(fā)現(xiàn)血清脂聯(lián)素水平在CAP患者中是降低的，且隨著炎癥嚴(yán)重程度的加重而降低更為明顯。這些數(shù)據(jù)提示脂聯(lián)素可能在CAP的炎癥反應(yīng)中起到重要的作用，有可能會對CAP尤其SCAP的診斷及評價其病情的嚴(yán)重性和預(yù)后提供重要的幫助，并為未來可能利用外源性的脂聯(lián)素干預(yù)治療CAP尤其是SCAP提供了一定的理論基礎(chǔ)。但結(jié)論是初步的，并且是推測的，關(guān)于脂聯(lián)素和CAP的關(guān)系還需要將來進(jìn)一步深入的研究。

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Changes in serum adiponectin concentration in CAP

HANZhao-yong,WANGJia-man,BAOHong,ZHOUDing,SHENYao

DepartmentofRespiration,PudongHospitalAffiliatedtoFudanUniversity,Shanghai201300,China

Objective To evaluate the relationship between the level of serum adiponectin in community-acquired pneumonia (CAP) patients and severe community-acquired pneumonia (SCAP) score (SCAP score), procalcitonin (PCT), and C-reactive protein (CRP) respectively. Methods 134 CAP patients were enrolled. The severity of community-acquired pneumonia was separated according to IDSA/ATS severity pneumonia criterion and scored by SCAP scoring system. The levels of adiponectin and PCT and CRP were detected on Day 1 and 7. The Results were compared with 32 healthy controls. Results The mean plasma adiponectin concentration was significant different on D1 and D7 (7.36±2.97 ug/ml and 9.44±2.65 ug/ml,P=0.04), and it was significantly lower in the CAP group on D1 than in the control group (11.2±2.23 ug/ml) (P<0.01). There was a negative correlation between adiponectin and PCT and SCAP score on D1 (r=-0.55,P<0.01;r=-0.59,P<0.01). Conclusion In this preliminary study, CAP illness is associated with lower adiponectin as compared with controls, and there is a negative correlation between adiponectin and PCT and SCAP score, which indicates that adiponectin may play an important part in the inflammatory response in patients with CAP.

community-acquired pneumonia (CAP); SCAP score: procalcitonin (PCT); adiponectin

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.01.019

上海市衛(wèi)計委資助課題(No 201440060)

201300 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院,上海市浦東醫(yī)院呼吸科

王嘉漫，E-mail：hanzhaoyong040@126.com

2016-06-02]