內科胸腔鏡對老年患者滲出性胸腔積液的診斷價值及安全性

熊潔 任小平 魏聲泓 楊茁 任亞娟

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內科胸腔鏡對老年患者滲出性胸腔積液的診斷價值及安全性

熊潔 任小平 魏聲泓 楊茁 任亞娟

目的 評價局麻下內科胸腔鏡對老年患者不明原因滲出性胸腔積液的診斷價值及安全性。方法 回顧性分析179例不明原因老年患者滲出性胸腔積液經內科胸腔鏡檢查的診斷結果及不良反應。結果 167例患者明確診斷，診斷率93.3%。惡性胸腔積液99例(55.3%)，結核性胸膜炎58例(32.4%)；惡性患者年齡大、病程長，胸水多為血性，癌胚抗原水平較高；結核性患者年齡偏小、病程短，胸水多為淺黃色，腺苷脫氨酶水平較高。患者耐受性好，主要不良反應為胸痛。結論 老年患者不明原因滲出性胸腔積液多為惡性腫瘤及結核所致，內科胸腔鏡檢查診斷率高，不良反應少。

內科胸腔鏡；胸腔積液；診斷；安全性；老年

胸腔積液與許多臨床疾病相關，如腫瘤、結核、炎癥、心功能不全等。常規行胸腔穿刺術胸水化驗分析可達到近75%的診斷率[1]，然而仍有1/4的患者未能明確診斷。老年患者由于起病隱匿、臨床表現不典型、基礎疾病多，其胸腔積液的病因較難明確。內科胸腔鏡可直接窺視肺表面及胸膜病灶并可在直視下行胸膜活檢，極大地提高了胸腔積液診斷率。我們通過回顧性分析對2012年3月至2015年6月在我院住院經胸水常規及細胞學檢查后仍未明確診斷的滲出性胸腔積液179例實施內科胸腔鏡檢術的老年患者的臨床及鏡下特點、診斷結果及耐受性，為這一診斷技術在老年患者中的臨床推廣及安全應用提供依據。

資料與方法

一、病例資料

2012年3月至2015年10月在我院住院期間經胸部B超或胸部CT、胸水常規、生化檢查，明確為滲出性胸腔積液并實施內科胸腔鏡檢查的老年患者179例。年齡男性≥65歲、女性≥60歲，其中男性115例，女性64例，年齡為60-84歲，平均(70.2±5.5)歲。單側胸腔積液160例，雙側19例；大量胸腔積液34例，中量胸腔積液116例，少量胸腔積液29例；伴隨基礎疾病：冠心病17例，高血壓病14例，慢性阻塞性肺疾病11例，糖尿病11例。

二、方法

1.術前準備:評估患者基礎心肺功能可耐受穿刺，核查血小板計數及出凝血時間、心電圖在正常范圍，與患者或其法定委托人進行知情談話，簽署知情同意書。術前24小時內行胸部B超，患者健側臥位，于患側腋前線至腋后線第4-7肋間定位選擇合適的切口進鏡點。術前半小時肌肉注射阿托品0.5mg，哌替啶50mg，安定10mg。患者健側臥位，多參數心電監護，持續經鼻導管吸氧維持經皮氧飽90%以上。

2 主要儀器及設備: LTF-240型可彎曲電子胸腔鏡(日本Olympus)；EVIS光源和電視系統(日本Olympus)；一次性trocar，活檢鉗及心電監護系統等。

3 手術方法:常規消毒鋪巾，2%利多卡因在擬切口處逐層麻醉至胸膜。與肋骨平行方向切開皮膚10-15mm，鈍性逐層分離胸壁組織直至壁層胸膜， trocar插入胸腔有突破感后拔出管芯，將胸腔鏡經由trocar送入胸膜腔，吸取部分胸水便于觀察(吸取胸水不多于1000mL)。以由上至下、由遠及近的順序依次觀察臟層、壁層、縱膈及切口周圍胸膜。在可疑胸膜病變處多點取材，鉗取組織5-10塊左右，注意避開大血管及避免過度撕扯。活檢完畢后退鏡并拔出trocar，胸腔置硅膠管接水封瓶引流。

4 資料整理:記錄患者性別、年齡、基礎疾病、胸水部位、胸水性狀、胸水癌胚抗原(carcino-embryonie antigen，CEA)、腺苷脫氨酶(adenosine deaminase，ADA)及乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)值作為基礎資料；病理結果分為良性及惡性兩組，其中良性病變包括結核性胸膜炎、肺炎旁胸腔積液、結核性膿胸，惡性結果包括肺癌、胸膜間皮瘤、轉移性惡性胸水等。

三、統計學分析

采用SPSS 22.0統計分析軟件進行數據分析，對診斷率等描述性指標以百分構成比(%)描述。檢測結果以(x±s)表示，計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、內科胸腔鏡活檢結果

經內科胸腔鏡胸膜活檢確診病例167例，診斷率93.3%。惡性胸腔積液99例(55.3%)，包括肺腺癌70例(39.1%)，肺鱗癌15例(8.4%)，小細胞肺癌7例(3.9%)，胸膜間皮瘤5例(2.8%)，消化道轉移1例(0.6%)；良性胸腔積液68例(38.0%)，包括結核性胸膜炎58例(32.4%)，肺炎旁胸腔積液9例(5.0%)，結核性膿胸1例(0.6%)；病理未明確者12例(6.7%)。

二、內科胸腔鏡活檢的耐受性及并發癥情況

179例患者手術耐受性良好，僅3例(1.7%)患者術中出現一過性竇性心動過速，未特殊處理。術后58例(32.4%)患者出現不同程度的胸痛癥狀，47例(26.3%)需口服鎮痛藥物；局限性皮下氣腫5例(2.8%)，均于拔除引流管后自行吸收；4例(2.2%)患者術后72小時內發熱，對癥處理后體溫恢復；急性肺水腫1例(0.6%)，予利尿劑治療后緩解；3例(1.7%)患者切口延遲愈合。所有病例均未出現空氣栓塞、嚴重心律失常、嚴重低氧血癥、膿胸、切口感染及出血等嚴重并發癥。

三、內科胸腔鏡下表現

大多數胸膜惡性腫瘤表現為血性胸水(67/99，67.7%)，胸膜可見多發大小不等灰白色結節(75/99，75.85%)，直徑在0.5-2.0cm之間，周圍可見充血，病灶較彌漫，胸腔中下部較集中；此外還多見胸膜多發潰瘍灶(48/99，48.5%)，直徑0.5-1.5cm，呈火山口狀，底部為質硬纖維素板；偶見臟層和壁層胸膜直接粘連。結核性胸膜炎胸腔鏡下則可見纖維素廣泛粘連、分隔(41/58，70.1%)，臟、壁層胸膜可見粟粒樣結節(37/58，63.8%)，或可見胸膜廣泛充血、增厚(24/58，43.1%)，少見胸膜鈣化(14/58，24.1%)。胸水多呈淺黃色混濁(44/58，77.6%)，靜置后形成凝團。

四、惡性胸腔積液與結核性胸腔積液患者臨床及實驗室資料分析

惡性胸腔積液患者共99例，結核性胸腔積液組58例，惡性組平均年齡大于結核組(72.1±5.4 vs 67.6±4.9，P<0.05)且病程相對較長 (98.3±41.6 vs 50.6±27.3，P<0.05)；惡性組胸水CEA水平顯著高于結核組(P<0.05)，ADA水平低于結核組(P<0.05)，兩組LDH水平相當，P>0.05，(見表1)。

表1 惡性及結核性胸腔積液患者臨床及實驗室資料

討 論

胸腔積液是內科常見疾病，在老年人群中發病率呈上升趨勢，以往通過胸水細胞學檢查及胸膜活檢來進行病因診斷。然而對于不明原因滲出性胸腔積液的患者，以上檢查手段的診斷陽性率較低[2]。內科胸腔鏡檢查是一項微創手術，局麻下即可實施，目前臨床常用的內科胸腔鏡為前段可彎曲電子胸腔鏡，即軟式胸腔鏡，能夠通過內窺鏡設備直接觀察胸膜病變形態特征、分布范圍及鄰近臟器受累情況，且可于直視下多點活檢，診斷率遠高于胸膜腔穿刺及閉合性胸膜活檢，診斷敏感性可達95%[3]，被推薦為不明原因胸腔積液的進一步檢查手段[4]。

既往文獻報道胸水細胞病理學對胸腔積液診斷率在60%左右，反復送檢僅可提高15%的診斷率，聯合CT引導下閉合性胸膜活檢可進一步將診斷率提高至87%左右，然而若胸膜病變厚度小于5mm則診斷率隨之下降[5]。而一項對17例研究的薈萃分析顯示內科胸腔鏡對不明原因滲出性胸腔積液的診斷率及特異度分別為91%及100%[6]。我們的研究結果提示內科胸腔鏡對老年患者不明原因滲出性胸腔積液的診斷率為93.3%，與既往國內外研究報道的診斷率相當[6-9]。既往研究報道內科胸腔鏡相關的死亡率僅為0.3%并都發生于胸腔鏡下胸膜固定術患者[2,10]，術中及術后常見并發癥分別為：心律失常、高血壓、肺持續漏氣、出血、皮下氣腫、膿胸、切口感染，總的不良反應發生率為1.5%左右。金發光[11]報道在200余例患者中，僅少數患者出現一過性血壓升高、竇性心動過速、輕度氧飽和度下降，未發生大出血、嚴重心律失常、氣胸或胸腔內感染等嚴重并發癥。本研究中179例患者均為60-65歲以上老年患者，最大年齡84歲，術中僅3例(1.7%)出現一過性竇性心動過速，術后出現急性肺水腫1例(0.6%)，未發生嚴重致死性并發癥；常見并發癥為術后切口疼痛，經對癥處理可緩解，提示老年患者對內科胸腔鏡檢查的耐受性良好，安全性高。

超過一半以上的滲出性胸腔積液被證實為惡性胸腔積液。一項對22個研究的薈萃分析提示內科胸腔鏡對1369例惡性胸腔積液的診斷率達到92.6%，與全麻下電視輔助胸腔鏡診斷率相當[2]。國外研究報道惡性胸腔積液的病因依次為肺癌、乳腺癌、胃腸道惡性腫瘤及泌尿生殖系統腫瘤[1]。姜淑娟等[7]進行的一項大樣本回顧性研究提示惡性胸腔積液占胸腔積液的53.7%，其中胸膜轉移腫瘤37.8%，原發性胸膜間皮瘤18.4%，胸膜轉移瘤病因以肺癌最多見，其次為乳腺癌。本研究納入的病例經內科胸腔鏡胸膜活檢后確診為惡性胸腔積液99例(55.3%)，病因依次為：肺腺癌(70/99，70.9%)、肺鱗癌(15/99，15.2%)、小細胞肺癌(7/99，7.1%)、胸膜間皮瘤(5/99，5.1%)、消化道腫瘤胸膜轉移(1/99，1.0%)。惡性胸腔積液典型的胸膜表現為結節狀病變，多為多發大小不等結節，表面顏色多為灰白色，周圍可見充血。除結節外，可見胸膜表面單發或多發小潰瘍，周邊略高起，潰瘍底部可觸及質硬纖維素板。文獻報道[12]及本研究均提示病變多在胸腔中下部，因此活檢時應注意觀察肋膈竇、心膈竇、橫膈等部位。本研究還提示惡性胸腔積液患者臨床病程相對較長，胸水多為血性，胸水CEA水平顯著升高(均P<0.05)。

良性胸腔積液最常見的病因為結核性胸膜炎。由于結核病變多廣泛均勻分布于胸膜，閉合性胸膜活檢的診斷率相對惡性胸腔積液較高，即便如此其診斷率也不足80%，而內科胸腔鏡對結核性胸膜炎的診斷率及特異度高達100%[2,14]。姜淑娟等[7]的研究報道結核占胸腔積液病因的21.6%，其他良性病變為19.0%。徐健等[8]報道85例不明原因滲出性胸腔積液中19例(22.35%)為結核性胸膜炎。我們的研究顯示老年患者不明原因滲出性胸腔積液中32.4%為結核性胸膜炎所致，與高愛霞等[9]報道的結果相當。以上研究結果差異的原因可能為我們納入的患者平均年齡較大，且我們的患者均系前期經胸腔穿刺胸水化驗后未明確病因的病例，因此良性病變中結核的比率相對較高。結核性胸膜炎胸腔鏡下多可見纖維素廣泛粘連、多房分隔，胸膜可見粟粒樣結節或見胸膜廣泛充血、增厚，少見胸膜鈣化，與陳敏[15]等報道一致。本研究結果還提示結核性胸腔積液患者病程相對較短，胸水多為淺黃色混濁液體，胸水ADA水平顯著升高(均P<0.05)。

本研究中未明確診斷12例，病理多報告為非特異性炎癥或慢性壞死性炎伴纖維組織增生，但均未隨診或再次行胸腔鏡等檢查。國外的研究提示此類病例最終有5-10%確診為惡性，尤其是惡性胸膜間皮瘤[3,16]，國內徐健等[8]通過對首次胸腔鏡診為慢性炎癥或非特異性胸膜炎的28例患者通過再次行胸腔鏡、支氣管鏡或經皮肺穿活檢等手段隨診最長達2年，有7例修正診斷為惡性胸腔積液(包括肺腺癌2例、肺鱗癌2例、胸膜間皮瘤1例、淋巴瘤1例、多發骨髓瘤1例)，結核性胸膜炎3例。因此建議對于病理診斷為非特異性胸膜炎或慢性壞死性炎癥的病例常規隨訪至少1年，可通過再次行胸腔鏡、支氣管鏡、經皮肺穿活檢等檢查進一步排除惡性及結核性病變[1]。

本研究結果表明，老年患者不明原因滲出性胸腔積液多為惡性腫瘤及結核所致，行內科胸腔鏡檢查診斷率高，尤其對于惡性及結核性胸腔積液有重要的鑒別診斷價值。患者耐受性好，安全性高，值得臨床推廣應用。

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Diagnostic value and safety of medical thoracoscopy in elderly patients with exudative pleural effusion

XIONGJie,RENXiao-ping,WEISheng-hong,YANGZhuo,RENYa-juan

theSecondDepartmentofPulmonaryMedicine,ShaanxiProvincialPeople’sHospital,Xi’an,Shanxi710068,China

Objective To evaluate the safety and the diagnostic value of medical thoracoscopy for exudative pleural effusion of unknown etiology in elderly patients with exudative pleural effusion. Methods 179 elderly patients with exudative pleural effusion of unknown etiology underwent medical thoracoscopy for diagnosis, and the safety and tolerance were observed. Results 167 cases were clearly diagnosed, the diagnostic rate was 93.3%. 99 cases were malignant pleural effusion (55.3%), and 58 cases were tuberculous pleurisy (32.4%). The patients with malignant pleural effusion were relatively older with longer history than the patients with tuberculous pleurisy. The level of pleural fluid carcino embryonie antigen was relatively higher and adenosine deaminase was relatively lower in malignant pleural effusion. Patients were well tolerated, and main complication was chest pain. Conclusion Cancer and tuberculosis are the main causes of exudative pleural effusion of unknown etiology in elderly patients. The safety and diagnostic rate of medical thoracoscopy is acceptable and the risk of procedure related complications seems to be low.

medical thoracoscopy; pleural effusion; diagnosis; safety; elderly

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.01.004

710068 陜西 西安，陜西省人民醫院呼吸內二科

2016-05-12]