產(chǎn)時信息系統(tǒng)設(shè)計方案

周小甲，楊旋，周慶利

1.浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 信息科，浙江 杭州 310006；2.浙江大學醫(yī)學院附屬第四醫(yī)院，浙江 義烏 322000

產(chǎn)時信息系統(tǒng)設(shè)計方案

周小甲1，楊旋1，周慶利2

1.浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 信息科，浙江 杭州 310006；2.浙江大學醫(yī)學院附屬第四醫(yī)院，浙江 義烏 322000

信息技術(shù)的發(fā)展有效促進了醫(yī)療領(lǐng)域中孕產(chǎn)婦管理的信息化，產(chǎn)時信息作為孕產(chǎn)婦信息化管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其信息化程度直接影響著整個孕產(chǎn)婦信息化管理流程，產(chǎn)時信息與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)的集成程度也標志著醫(yī)院的信息化水平的高低。本文根據(jù)杭州市孕產(chǎn)婦管理模式及我院產(chǎn)時信息相關(guān)情況對我院產(chǎn)時信息系統(tǒng)管理進行系統(tǒng)的方案設(shè)計。該系統(tǒng)實現(xiàn)了我院產(chǎn)時數(shù)據(jù)的高度共享與集成，實現(xiàn)了與病歷文書的無縫對接。因此產(chǎn)時信息系統(tǒng)為更全面的孕產(chǎn)婦管理走出了關(guān)鍵一步。

孕產(chǎn)婦管理；產(chǎn)時信息；全流程管理

引言

孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理是基本公共衛(wèi)生服務(wù)的一個重要組成部分，在圍生保健中起著重要作用，創(chuàng)新孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理模式，提高孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理質(zhì)量[1]，對降低孕產(chǎn)婦、胎嬰兒缺陷率[2-3]、死亡率，預防和治療妊娠疾病，保障母嬰健康具有很大的臨床意義[4]。孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理是從孕前開始，到產(chǎn)后42 d之內(nèi)，以母子共同為監(jiān)護對象所進行的系統(tǒng)檢查、監(jiān)護和保健指導，并及時發(fā)現(xiàn)高危情況，及時轉(zhuǎn)診治療和住院分娩，以確保母嬰安全與健康的系統(tǒng)管理[5]。實現(xiàn)孕期、產(chǎn)時、產(chǎn)后的全程跟蹤管理，主要包含孕產(chǎn)婦基本信息、初檢記錄、孕檢記錄、分娩記錄、新生兒記錄和產(chǎn)后訪視記錄等[6]。產(chǎn)時信息是指產(chǎn)婦進入待產(chǎn)狀態(tài)到分娩完成（平產(chǎn)產(chǎn)婦還需產(chǎn)后觀察2 h）這段時間產(chǎn)婦及新生兒需記錄的信息，包括孕婦的化驗指標[7]、孕周情況、產(chǎn)程情況、分娩后的胎盤胎膜情況、產(chǎn)后出血及手術(shù)情況、新生兒的出生時間、性別、Apgar評分[8]、開奶情況等信息，分為平產(chǎn)孕婦和剖宮產(chǎn)孕婦，記錄信息有所不同。

產(chǎn)時信息是孕產(chǎn)婦閉環(huán)管理流程中不可或缺的重要環(huán)節(jié)，產(chǎn)時信息的電子化結(jié)構(gòu)化采集關(guān)系到整個孕產(chǎn)婦的信息化管理水平。我院協(xié)調(diào)信息部門、分娩室、手術(shù)室、醫(yī)務(wù)科、護理部、孕產(chǎn)婦保健部門、出生證辦理中心等，以提高數(shù)據(jù)質(zhì)量、便捷使用者操作為首要目的，以提升孕產(chǎn)婦的信息化水平為最終目標，對各部門所涉及產(chǎn)時相關(guān)數(shù)據(jù)進行整理，對產(chǎn)時信息管理系統(tǒng)進行整體設(shè)計。我院的產(chǎn)時信息管理涉及產(chǎn)時信息的記錄與統(tǒng)計以及產(chǎn)時信息共享至HIS系統(tǒng)、病歷文書系統(tǒng)、孕產(chǎn)婦保健等院內(nèi)信息系統(tǒng)，并可實現(xiàn)產(chǎn)時信息半自動上傳至杭州市產(chǎn)婦產(chǎn)時信息管理系統(tǒng)[9]、國家衛(wèi)生計生委辦公廳開展的產(chǎn)婦分娩信息登記系統(tǒng)等外部系統(tǒng)[10-11]。

1 需求分析

本醫(yī)院產(chǎn)科門診日均就診量約800人次，高峰期可達1000人次以上，年分娩量超過1.4萬，2014年更達到近1.9萬人，二胎政策放開后2016年將超過2萬人，業(yè)務(wù)規(guī)模居全國同類專科醫(yī)院之首。2013年前我院一直采用手工方式紙質(zhì)記錄產(chǎn)時信息，這種非電子化非結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)無法實現(xiàn)信息共享，由于醫(yī)護人員的多次抄錄增加了數(shù)據(jù)的錯誤性和不一致性，降低了醫(yī)療數(shù)據(jù)質(zhì)量，也給數(shù)據(jù)的后續(xù)利用帶來了困難，如產(chǎn)時信息的統(tǒng)計由人工來完成，信息的上傳也由人工錄入，浪費人力的同時無法保證數(shù)據(jù)的質(zhì)量，并且非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)無法為科研所用，浪費了寶貴的數(shù)據(jù)資源。

孕婦的孕前期、孕初期至孕23周和產(chǎn)后訪視在社區(qū)衛(wèi)生中心進行，而孕24周至孕晚期和生產(chǎn)過程在婦產(chǎn)科醫(yī)院完成，產(chǎn)后42 d母嬰檢查可以在社區(qū)完成也可以在婦產(chǎn)科醫(yī)院完成。社區(qū)衛(wèi)生中心采集到的孕產(chǎn)婦數(shù)據(jù)保存在杭州市衛(wèi)生信息中心的數(shù)據(jù)庫中，已完成孕產(chǎn)婦健康數(shù)據(jù)的信息化管理，而孕產(chǎn)婦在婦產(chǎn)科醫(yī)院的檢查及生產(chǎn)信息記錄在婦產(chǎn)科醫(yī)院內(nèi)部，入院生產(chǎn)這部分產(chǎn)時信息在整個孕產(chǎn)婦管理流程中尤為關(guān)鍵，此部分的信息化程度直接影響著整個孕產(chǎn)婦管理流程能否實現(xiàn)信息化貫通。杭州市孕產(chǎn)婦管理流程[12-13]，見圖1。

圖1 杭州市孕產(chǎn)婦管理流程

本文利用信息化手段實現(xiàn)孕產(chǎn)婦產(chǎn)時信息管理，包括產(chǎn)時信息的錄入、文書的便捷生成、數(shù)據(jù)共享和信息統(tǒng)計、上傳等功能，有效提升了數(shù)據(jù)質(zhì)量及孕產(chǎn)婦管理水平。

2 流程與功能設(shè)計

2.1 流程設(shè)計

產(chǎn)時信息復核完成后，新生兒基本信息同步至HIS系統(tǒng)，同時產(chǎn)時信息的“已復核”標志同步至出生證管理系統(tǒng)，已復核的產(chǎn)時信息可實現(xiàn)《浙江省＜出生醫(yī)學證明＞申領(lǐng)登記表》的批量打印或單份打印，打印完成后系統(tǒng)自動將產(chǎn)時信息上傳至“杭州市產(chǎn)婦產(chǎn)時信息管理系統(tǒng)”，以實現(xiàn)出生證的打印。產(chǎn)時信息系統(tǒng)主要操作流程，見圖2。

2.2 系統(tǒng)功能

產(chǎn)時信息錄入界面分為3部分，見圖3：① 左側(cè)為產(chǎn)婦基本信息，右側(cè)為對產(chǎn)時信息的操作按鈕；② 孕產(chǎn)婦相關(guān)信息；③ 新生兒相關(guān)信息。將產(chǎn)時信息采集系統(tǒng)嵌入到我院電子病歷系統(tǒng)中，與病歷文書進行無縫對接，產(chǎn)時信息填寫完成后可直接生成相關(guān)的病歷文書，并可直接進行打印。

下文將從已有信息的自動獲取、系統(tǒng)相關(guān)控制、快捷生成病歷文書、相關(guān)信息統(tǒng)計及出生醫(yī)學證明管理功能進行詳細介紹。

2.2.1 已有信息的自動獲取

為使使用者操作便捷，產(chǎn)時信息填寫界面將已填寫過的信息，或經(jīng)計算可以得出的信息在產(chǎn)時信息界面打開時自動獲取或計算后進行信息填充。

圖2 產(chǎn)時信息填寫流程

圖3 產(chǎn)時錄入界面

（1）診斷錄入時，首次進入診斷錄入框，會根據(jù)孕次、產(chǎn)次、孕周檢索診斷，省去醫(yī)生自己檢索步驟。

（2）涉及到的時間控件在鼠標單擊時間錄入框時自動獲取當前時間。

（3） 孕周（來源于產(chǎn)科大病歷中的“末次月經(jīng)”）、第_胎、第_產(chǎn)（來源于產(chǎn)科大病歷中的孕次、產(chǎn)次+1）的自動計算。

（4）根據(jù)宮縮開始時間、宮口開全時間、新生兒出生時間、胎盤娩出時間自動計算第一、二、三產(chǎn)程及總產(chǎn)程，并共享至病歷文書系統(tǒng)。

（5）新生兒Apgar評分會根據(jù)各項評分結(jié)果自動相加計算，并共享至病歷文書系統(tǒng)。

（6）系統(tǒng)自動獲取化驗結(jié)果如乙肝、梅毒、血型檢驗結(jié)果，陽性結(jié)果會用紅色字體顯示，以便提醒醫(yī)護人員，最大限度保障醫(yī)療安全。

2.2.2 系統(tǒng)控制

（1）“需填項”的設(shè)定，防止因為信息項過多，醫(yī)生錄入過程中遺漏某些項目的填寫，系統(tǒng)設(shè)定為保存時，對“需填項”進行校驗，提醒醫(yī)生有遺漏項目。

（2） 默認值設(shè)定，針對產(chǎn)時信息中某些變動不多的信息，系統(tǒng)設(shè)定默認值，方便錄入者操作，如Apgar評分、產(chǎn)時新生兒搶救措施、胎膜顏色、平產(chǎn)病人產(chǎn)時用藥等信息。

（3）項目校驗功能，為防止錄入錯誤，將某些數(shù)據(jù)進行規(guī)則控制，孕周為0的不能保存，產(chǎn)程的計算結(jié)果不能為負值，即產(chǎn)程計算相關(guān)的時間順序應(yīng)滿足：宮縮開始時間小于宮口開全時間小于胎兒娩出時間小于胎盤娩出時間。身長、體重明顯錯誤控制，控制身長范圍：10～70 cm，體重范圍 ：50～10000 g。

（4）“復核”后產(chǎn)時信息不能修改，防止信息多次修改造成信息不一致，但某些擁有較高權(quán)限的工號，如護士長可以進行修改，使錯誤信息得到及時糾正，領(lǐng)導層面能對數(shù)據(jù)質(zhì)量有更全面的了解。

（5）出生證相關(guān)的文書可在出生證辦理處進行批量打印，但需保證產(chǎn)時信息已進行了最終“復核”。

（6）由于信息的共享都是在產(chǎn)時信息復核完成后進行的，所以產(chǎn)時信息填寫完成24 h后仍未復核的，系統(tǒng)會在產(chǎn)時界面之前首先彈出待復核列表，可在此界面雙擊進入復核界面完成復核，防止信息復核被遺漏，造成產(chǎn)時信息共享到其他系統(tǒng)失敗。

2.2.3 快捷生成及打印文書

（1）單擊“生成文書”，涉及產(chǎn)時信息的病歷文書會以列表形式顯示出來，選擇計劃生成的文書，系統(tǒng)會將已填寫的產(chǎn)時信息引用到病歷文書中，極大實現(xiàn)了信息的共享，方便了使用者的操作。

（2）為防止文書被多次創(chuàng)建，系統(tǒng)會限制同一份文書只能創(chuàng)建一次，文書創(chuàng)建后若有改動，在“瀏覽文書”中進行文書的“二次引用”，重新獲取最新數(shù)據(jù)。

（3）產(chǎn)時信息相關(guān)病歷文書可在本界面中快速生成，實現(xiàn)母親及新生兒文書內(nèi)容一鍵瀏覽并可編輯，見圖4。

圖4 文書瀏覽界面

2.2.4 信息統(tǒng)計

信息統(tǒng)計模塊可以形成36個產(chǎn)時相關(guān)信息的匯總表，可根據(jù)出生時間段及住院號進行檢索，也可以根據(jù)胎數(shù)及是否活胎進行統(tǒng)計，并可導出為Excel表格方便后續(xù)的數(shù)據(jù)分析及檢索。婦女保健部門也可根據(jù)此信息進行新生兒出生缺陷的管理，提升了我院出生缺陷管理水平。

2.2.5 出生證管理

出生證申領(lǐng)管理模塊可以直接獲取新生兒產(chǎn)時信息，產(chǎn)時信息復核完成后可進行《浙江省＜出生醫(yī)學證明＞申領(lǐng)登記表》的打印，打印完成后產(chǎn)時信息自動上傳至杭州市產(chǎn)婦產(chǎn)時信息管理系統(tǒng)，改變了以往通過人工將產(chǎn)時信息錄入杭州市系統(tǒng)，節(jié)省了人力，保證了數(shù)據(jù)質(zhì)量。

3 總結(jié)與展望

我院產(chǎn)時信息的信息化管理對于全市乃至全省的孕產(chǎn)婦管理有積極的推動作用，后續(xù)社區(qū)的孕產(chǎn)婦信息與我院產(chǎn)時信息的全面整合意味著孕產(chǎn)婦的全流程的信息化管理邁上了新的臺階，在此基礎(chǔ)上對高危孕產(chǎn)婦的跟蹤管理及轉(zhuǎn)診服務(wù)[14]及新生兒出生缺陷管理將會有更加完善的數(shù)據(jù)支撐，有助于提高使用者工作效率，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，最大限度實現(xiàn)信息的高度共享，方便信息的查詢利用。

目前系統(tǒng)仍存在需要完善的內(nèi)容，如系統(tǒng)運行過程中，不同環(huán)節(jié)由不同的信息錄入者產(chǎn)生不同數(shù)據(jù)，若某個環(huán)節(jié)出現(xiàn)數(shù)據(jù)錯誤，需要發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)錯誤的人員通知數(shù)據(jù)錄入人員進行數(shù)據(jù)修改，例如辦理新生兒出生證明環(huán)節(jié)，病人核對后發(fā)現(xiàn)丈夫姓名錯誤，由于此信息是病區(qū)醫(yī)生在填寫孕婦入院病歷時錄入的數(shù)據(jù)，所以出生證辦理人員需要找到錄入醫(yī)生，通知其修改數(shù)據(jù)，系統(tǒng)重新同步、更新數(shù)據(jù)，整個過程周期長、效率低、過程繁瑣，建立健全數(shù)據(jù)錯誤反饋機制能有效地將錯誤信息直接反饋至相關(guān)人員。另外，新生兒腳印的采集可以采用電子化采集的手段，完善信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)。

以健康檔案為核心的區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)對孕產(chǎn)婦保健信息化提出了新的任務(wù)和更高的要求[15]，有助于將孕產(chǎn)婦管理由被動變?yōu)橹鲃樱伸o態(tài)變?yōu)閯討B(tài)，由結(jié)果管理變?yōu)檫^程管理，提高管理質(zhì)量[16]，孕產(chǎn)保健管理中蘊藏著大量的信息，利用信息化的高效手段能更方便的提升孕產(chǎn)保健過程中的各項服務(wù)，推動孕產(chǎn)婦管理向著更高質(zhì)量、更高效率的方向穩(wěn)步發(fā)展。

[1] 陳志,吳海倩,張義濤.信息化管理在實施基本公共衛(wèi)生和重大婦幼衛(wèi)生服務(wù)項目中的作用[J].中國婦幼保健,2011,26(34):5294-5296.

[2] 胡燁,沈玨,詹利永,等.杭州市2009-2013年圍產(chǎn)兒出生缺陷監(jiān)測結(jié)果[J].浙江預防醫(yī)學,2015,27(5):520-521.

[3] 姜李媛,朱旭紅,陶晶,等.杭州市2014～2015年醫(yī)院監(jiān)測多胎出生缺陷情況調(diào)查分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2016,54(29):134-136.

[4] 李笑君.孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理與圍生保健的關(guān)系[J].基層醫(yī)學論壇,2014,18(17):2307-2308.

[5] 馬妹英.3027例孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理結(jié)果分析[J].廣西醫(yī)學,2013,35(11):1532-1533.

[6] 張新隆,方虹,葉嵐,等.孕產(chǎn)婦保健信息管理的應(yīng)用實踐[J].中國保健營養(yǎng)(下旬刊),2013,(9):4912-4913.

[7] 張欣.妊高征孕婦生化檢驗指標的變化特征[J].臨床醫(yī)學研究與實踐,2017,2(3):138-139.

[8] 劉平,樊尚榮.“Apgar評分共識(2015)”解讀[J].中華產(chǎn)科急救電子雜志,2015,4(4):214-218.

[9] 陶晶,何煒,梅瑾,等.孕產(chǎn)婦保健信息系統(tǒng)設(shè)計思路[J].醫(yī)院管理論壇,2015,32(6):86-88.

[10] 浙江省衛(wèi)生和計劃生育委員會.省衛(wèi)生計生委辦公室轉(zhuǎn)發(fā)國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于開展產(chǎn)婦分娩信息登記工作的通知[EB/OL].(2015-05-07)[2016-12-23].http://www.zjwjw.gov.cn/art/2015/5/7/art_1202101_854085.html.

[11] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.國家衛(wèi)生計生統(tǒng)計信息網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)[EB/OL].(2015-04-07)[2016-12-23].http://tjbb.zjwst.gov.cn/irpt/i/oem/wsb/index.jsp.

[12] 林小巧,孫麗.杭州市405名孕婦孕產(chǎn)期保健認知誤區(qū)調(diào)查及相關(guān)因素分析[J].醫(yī)學信息,2016,29(20):91-93.

[13] 朱旭紅,朱月偉,葛承輝.杭州下城區(qū)流動人口孕產(chǎn)婦保健模式效果評價[J].中國公共衛(wèi)生管理,2011,27(6):703-704.

[14] 王國強,王長青.婦幼衛(wèi)生信息化系統(tǒng)在孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理方面的應(yīng)用初探[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2011,8(Z1):85-86.

[15] 勾曉東,繆崇,董偉,等.建設(shè)區(qū)域婦幼保健信息系統(tǒng)的探索[J].醫(yī)療裝備,2014,27(2):10-11.

[16] 陳榮芳,高榮興.婦幼保健綜合管理平臺在圍生期保健工作中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(29):691-693.

Design Scheme of Intrapartum Information System

ZHOU Xiaojia1, YANG Xuan1, ZHOU Qingli2
1.Department of Information, Women’s Hospital School of Medicine Zhejiang University, Hangzhou Zhejiang 310006, China;2.The Fourth Affiliated Hospital Zhejiang University School of Medicine, Yiwu Zhejiang 322000, China

The development of information technology has promoted the informationization of maternal health management effectively. As the key link of maternal information management system, the informationization level of intrapartum information impacts the whole process of maternal information management directly. The system integration degree of intrapartum information and the rest of the hospital’s information systems also marks the level of hospital informatization. In this paper, we designed intrapartum information management system according to Hangzhou maternal management mode and intrapartum information in our hospital. Intrapartum information system realized the high-level data sharing and integration, and implemented the seamless docking with medical documents system. Intrapartum information system walked out of the key step for more comprehensive maternal management.

maternal management; intrapartum information; whole-process management

R172；TP399

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.12.031

1674-1633(2017)012-0124-03

2016-12-23

2016-12-31

浙江省科技計劃項目（2014C33082）。

作者郵箱：zhouxiaojia2013@126.com

本文編輯 李美松