超聲引導下肉毒毒素注射對腦卒中后肩痛的療效研究

馬賢聰，陳敬君，楊 泉，饒金柱，鮑 曉

·臨床醫學·

·論著·

超聲引導下肉毒毒素注射對腦卒中后肩痛的療效研究

馬賢聰，陳敬君，楊 泉，饒金柱，鮑 曉

目的觀察超聲引導下肉毒毒素注射治療腦卒中后肩關節疼痛的療效以及患肢康復效果。方法75例腦卒中肩痛患者，隨機配對分為肉毒毒素注射+常規康復組(A組)、曲安奈德+常規康復組(B組)、常規康復組(C組)，比較3組患者治療前后Fugl-Meyer上肢功能評定、VAS評分和肩關節活動度。結果3組患者在治療前患肢Fugl-Meyer上肢功能評分、VAS評分和肩關節活動度無明顯差異(P>0.05)。3組治療4周后和治療前對比，患肢Fugl-Meyer上肢功能評分、VAS評分和肩關節活動度均改善，差異有統計學意義(P<0.05)。其中A組和B組患者在治療4周后Fugl-Meyer上肢功能評分、VAS評分和肩關節活動度改善均比C組明顯(P<0.05)。A組Fugl-Meyer上肢功能評分、VAS評分和肩關節活動度(49.3±7.4,2.34±1.10,103.7±11.2,91.5±7.4)和B組(40.0±5.1,3.7±1.2,79.4±9.3,74.3±9.2)相比改善明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。結論肉毒毒素治療腦卒中后肩痛結合常規康復訓練，對腦卒中偏癱患者上肢功能康復具有特殊的意義，且未發現有不良反應。

A型肉毒毒素； Fugl-Meyer上肢功能評分；腦卒中 ；肩痛

腦梗死后常引起一側肢體癱瘓，偏癱側肩關節疼痛和隨后造成的功能障礙是常見并發癥之一，其發病率為5%～84%[1-3]。引起腦卒中后肩關節疼痛的原因很多，包括肩關節半脫位、肌肉痙攣、肩手綜合征以及肩關節軟組織損傷等[4]，其中肩關節軟組織損傷是導致肩痛的重要原因，常常由運動康復和日常生活時的損傷造成。肩關節軟組織損傷最常見包括肩峰下滑囊炎、肱二頭肌腱長頭肌腱炎、岡上肌腱炎等。偏癱側肩關節疼痛常常影響患者的上肢功能康復訓練以及日常生活，導致偏癱側肢體功能訓練無法正常開展，嚴重影響患肢康復治療效果和功能恢復[5]。對于此，臨床常常采用物理因子治療、針灸以及服用止痛藥物等方式進行干預，但效果不佳或有并發癥出現。針對上述情況，本研究旨在觀察超聲引導下肉毒毒素注射治療腦卒中后肩關節疼痛的效果以及隨后的患肢康復效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的診斷要點為診斷標準，并經CT或MRI檢查，臨床做出腦梗死診斷。根據入選標準，選取2015年6月至2016年12月期間因腦梗死后患者肩關節疼痛需治療患者75人，按照隨機配對的原則，分為肉毒毒素注射+常規康復組(A組)、曲安奈德+常規康復組(B組)、常規康復組(C組)，每組25例。A組男14例，女11例，年齡47～75歲，平均年齡(67.0±8.3)歲，左側偏癱20例，右側偏癱5例；B組男9例，女16例，年齡53～71歲，平均年齡(65.0±7.8)歲，左側偏癱17例，右側偏癱8例；C組男8例，女17例，年齡50～70歲，平均年齡(63.0±8.9)歲，左側偏癱12例，右側偏癱13例。入選標準：(1)患肢肩關節疼痛；(2)觀察組知情同意使用肉毒毒素。排除標準：(1)肩關節X片顯示肩關節脫位或半脫位者；(2)發病前有肩關節周圍軟組織損傷或肩關節骨折、手術史者；(3)注射部位發生感染者；(4)神經肌肉傳導障礙者；(5)處于發熱期或近7 d內服用加重神經肌肉傳導抑制藥物；(6)認知障礙者；(7)不愿意簽署知情同意書者。所有患者均經超聲檢測為肩關節周圍軟組織損傷，其中肩峰下滑囊炎27例、肱二頭肌長頭肌病變(肌腱炎、腱鞘炎、積液)31例、岡上肌肌腱炎17例。

1.2 治療方法 所有患者及家屬均同意自愿參與實驗調查。A組選用A型肉毒毒素注射配合常規康復治療，A型肉毒毒素(衛生部蘭州生物制品研究所)凍干結晶粉劑，規格100 U/支，每次注射劑量為100 U，用1 ml注射用水進行配置。B組患者使用曲安奈德和利多卡因的混合物進行注射，按1∶2進行配置，每次注射2 ml。所有患者均在超聲引導下進行注射治療。采用GE Logic E9、Philips iU Elite超聲多普勒診斷儀，探頭頻率6～15 MHz，探頭為線陣探頭?；颊呷∨P位，常規消毒，使用二維、彩色超聲對患側肩關節進行實時診斷引導，采用牙科穿刺針進行超聲引導注射，注射部位均為病變損傷部位(肩峰下滑囊炎患者注射進入滑囊、肱二頭肌長頭腱和岡上肌腱病變者均注射入腱鞘，注意避免注射進入肌腱內)，術后避免沐浴。常規康復訓練，包括：(1)按良姿位擺放，確?；技绮皇軌?；(2)矯正肩胛骨的姿勢，用物理因子對肩關節進行治療并對肩關節周圍肌肉進行刺激；(3)肩關節主動和被動活動的誘發和引導，以及抗阻訓練等；(4)采用運動想象療法對患側肢體進行干預。每組患者治療以及康復干預后均密切注意觀察生命體征，注意注射部位有無感染、疼痛、有無肌肉乏力等情況出現。

1.3 觀察指標 (1) 采用簡化Fugl-Meyer上肢功能評定量表(FMA)對治療前后上肢運動功能進行評定。上肢運動功能總積分66分。評定分數越大，證明患者患肢功能越好。(2) 對患者肩關節疼痛的評分可通過VAS刻度尺從0(無痛)～100 mm(非常嚴重的疼痛)評估，分值越大，疼痛越強。(3) 對患者肩關節活動度評分，在肩關節無痛范圍內采用量角器測量肩關節治療前后被動前屈、 外展角度。對所有患者各項目在治療前、治療后4周時進行評分，共2次。

1.4 統計學處理 采用SPSS 11.7統計軟件對數據進行分析。計量資料數據用均數±標準差(x±s)表示，2組患者治療前后Fugl-Meyer上肢功能評定各項得分和關節活動度比較采用方差分析，治療前后的VAS評分比較均采用配對樣本t檢驗。以P<0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者治療前后患肢Fugl-Meyer上肢功能評分 3組治療4周后和治療前進行對比，患肢Fugl-Meyer上肢功能評分均有改善，差異有統計學意義(P<0.05)。A組和B組患者在治療后4周Fugl-Meyer上肢功能評分和C組比較，均明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。A組Fugl-Meyer上肢功能評分和B組相比改善明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 3組患者治療前后患肢肩關節疼痛評分比較 3組在治療4周后和治療前比較患肢肩關節疼痛評分均改善，差異有統計學意義(P<0.05)。A組和B組治療后4周肩關節疼痛評分和C組比較，均明顯改善(P<0.05)。A組肩關節疼痛評分和B組比較改善明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 3組患者治療前后Fugl-Meyer上肢功能評分比較(分，x±s)

注：與治療前比較aP<0.05，與治療后C組比較bP<0.05，與治療后B組比較cP<0.05。A組為肉毒毒素治療+常規康復組，B組為曲安奈德+常規康復組，C組為常規康復組

表2 3組患者治療前后肩關節疼痛評分比較(分，x±s)

注：與治療前比較aP<0.05，與治療后C組比較bP<0.05,與治療后B組比較cP<0.05。A組為肉毒毒素治療+常規康復組，B組為曲安奈德+常規康復組，C組為常規康復組

2.3 3組患者治療前后患肢肩關節活動度比較 3組治療前肩關節活動度差異無統計學意義(P>0.05)。3組治療4周后和治療前比較，患肢肩關節活動度均改善，差異有統計學意義(P<0.05)。A組和B組患者在治療4周后肩關節活動度和C組比較均明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。A組肩關節活動度和B組相比改善明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者治療前后肩關節前屈和外展關節活動度比較(°，x±s)

注：與治療前比較aP<0.05，與治療后C組比較bP<0.05,與治療后B組比較cP<0.05。A組為肉毒毒素治療+常規康復組，B組為曲安奈德+常規康復組，C組為常規康復組

3 討論

腦卒中后常引起一系列的并發癥，這些并發癥可致殘或者是導致肢體功能恢復不佳，其中較常見的是患側肩痛，國內發病率高達84%[6]，它是影響腦卒中偏癱患肢功能恢復的重要因素。腦卒中后肩痛的發病機制非常復雜，目前還沒有一個確切的病因，但主要有以下幾點：(1)肩關節正常功能被異常的肌張力破壞(如痙攣或者肌肉乏力)，導致肩胛骨后縮，肱骨內收、內旋；(2)患側肩關節在治療中被采取了不正確的輔助運動，造成上肢屈曲而無肩胛骨充分前伸和旋轉；(3)肩關節和肩胛骨周圍肌力的不平衡；(4)康復訓練時被動牽拉過度；(5)患側肩關節由于活動性差導致一些黏性改變。以上因素可相互疊加引起肩關節囊和關節周圍軟組織的慢性無菌性炎癥, 進而出現組織水腫, 產生關節囊和肌間粘連。不僅影響了關節活動度, 也使肩關節因炎癥而產生疼痛，致肩關節功能障礙。

在臨床中，針對腦卒中后患側肩痛一般采取的都是口服止痛藥物或者是通過物理因子以及針灸、制動等方式來進行治療，但是臨床效果不佳。肩痛導致后續的康復治療不能進行，患者的康復治療依從性變差，對患者整體的康復及時性和有效性產生巨大的阻礙。因此，尋找有效的干預方式是臨床迫切需要解決的問題。A型肉毒毒素是一種神經遞質傳導阻滯藥物，在臨床上已被廣泛應用于治療局部肌肉痙攣、眼瞼痙攣、面肌痙攣、痙攣性斜頸等疾病[7-8]。然而，筆者發現在疼痛的治療中也具有良好的作用[9-10]。本研究中，筆者應用超聲引導的方式將A型肉毒毒素精準地注射到患肩的病變部位。發現患者肩痛明顯緩解，在后續康復訓練中患者的依從性明顯加強，且患者Fugl-Meyer上肢功能評分和肩關節主動活動度較其他組得到明顯改善，分析原因如下：(1)A型肉毒毒素可能通過減少引起疼痛的神經遞質的釋放如P物質和降鈣素基因相關肽等來緩解疼痛[11]；(2)A型肉毒毒素的彌散作用可能使得上肢部分痙攣肌肉得到緩解，利于主動活動的誘發；(3)A型肉毒毒素緩解疼痛作用維持時間長，且可以避免不良作用的產生。在實際應用過程中根據患者實際情況采取多點或者單一點進行注射，每次用量為100 U，根據文獻報道，A型肉毒毒素中毒劑量是其臨床應用劑量的30～120倍[12]，目前大量臨床研究均未發現A型肉毒毒素治療引起全身性或嚴重的不良反應的案例。在本研究中，也未觀察到A型肉毒毒素治療組出現肌力減弱、感染、過敏等并發癥。

本研究僅僅觀察了治療4周之后的患者狀況，并沒有繼續跟蹤更長時間患者肩關節疼痛、活動度以及患肢功能情況，主要是由于隨訪的困難以及住院時間的限制。希望在今后的研究中可以延長對此類患者的觀察時間，從而得出更精準的結論。

綜上所述， A型肉毒毒素治療腦卒中后肩痛結合常規康復訓練，對腦卒中偏癱患者上肢功能康復具有特殊的意義，值得在臨床治療上推廣。

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Clinical study of the effects of botulinum toxin injection on shoulder pain following stroke under ultrasonography

MaXiancong,ChenJingjun,YangQuan,RaoJinzhu,BaoXiao

(DepartmentofRehabilitation,YuebeiPeople′Hospital,Shaoguan510020,China)

ObjectiveTo observe the effects of botulinum toxin injection on shoulder pain following stroke under ultrasonography and the recovery of the affected limb.MethodsSeventy-five patients with shoulder pain following stroke were randomly divided into 3 groups: the botulinum toxin injection + conventional rehabilitation group (group A), the triamcinolone acetonide therapy + conventional rehabilitation group (group B), and the conventional therapy group (group C). Fugl-Meyer upper-limb function scores, VAS scores and range of shoulder motion before and after treatment were evaluated and compared between the groups.ResultsBefore treatment, there were no significant differences in Fugl-Meyer scores, VAS scores and range of motion (ROM) of shoulder for the patients of the 3 groups(P>0.05). Four weeks after treatment, Fugl-Meyer scores, VAS scores and shoulder ROM all improved, as compared with those before treatment, and statistical significance could be seen, when comparisons were made between them(P<0.05). Fugl-Meyer scores, VAS scores and shoulder ROM for the patients of group A and B improved more significantly after 4 weeks of treatment, as compared with those of group C, with statistical significance (P<0.05). More significant improvement of Fugl-Meyer scores, VAS scores and shoulder ROM could be noted in the patients of group A (49.3±7.4,2.3±1.1,103.7±11.2,91.5±7.4), when compared with those of group B (40.0±5.1,3.7±1.2,79.4±9.3,74.3±9.2)(P<0.05).ConclusionBotulinum toxin injection combined with conventional rehabilitation training in the treatment of should pain following stroke was of great significance to the recovery of upper limb function following stroke, and without any adverse reactions. For this reason, it was worth further clinical popularization.

Botulinum toxin A; Fugl-Meyer upper limb function evaluation; Stroke; Shoulder pain

R684

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.06.019

2017年度韶關市衛生計生科研項目(Y17035))

510020 廣東 韶關，粵北人民醫院康復醫學科

2017-03-23)

(本文編輯：彭潤松)