專題質量控制對提高輸血病案質量的作用

鄒 文

·臨床醫學·

·短篇論著·

專題質量控制對提高輸血病案質量的作用

鄒 文

輸血病案；質量控制；病案管理

1 資料與方法

1.1 資料來源 從2015年1-6月已歸檔的1 621份輸血相關病案中隨機選出120份，組織專家對病案中輸血相關內容進行專題分析，對存在的問題進行匯總，提出改進措施，并在全院進行宣講，嚴格質量控制。并對2016年1-6月歸檔的住院患者的輸血病案1 566份，隨機選出120份，對比兩者的輸血病案缺陷情況。

1.2 檢查內容 依據衛生部公布的《醫療機構臨床用血管理辦法》[2]、《臨床輸血技術規范》[3]和《病歷書寫基本規范》[4]中相關規定，對輸血病案進行質量評價，主要檢查內容包括輸血病案首頁、輸血病程記錄、知情同意書、輸血前檢查情況、配血記錄單、護理記錄等。

1.3 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件對數據進行分析，對計數資料進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 缺陷病案的情況分析 對病案進行分析后，主要問題包括：首先病案首頁針對輸血的血型、用血量及不良反應的錯填、漏填，以及輸血量的錯填；其次輸血病程記錄缺失以及缺項，輸血前總結不足，輸血后效果的描述缺失；最后一些知情同意書的簽署、輸血前檢查的完善、配血單的數量和病程的吻合情況以及相應的護理記錄也存在個別的差錯，醫護人員較為重視，多為筆誤，發生率相對較低。通過對質控前后的輸血病案缺陷情況的分析，發現病案首頁、輸血病程記錄、配血單3個部分的缺陷發生例數干預后較干預前明顯減少，差異有統計學意義(P<0.05)，而知情同意書、輸血前檢查以及護理記錄缺陷的發生率干預前后差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 質控前后120例輸血病案缺陷情況(例)

注：與干預前比較aP<0.05

2.2 輸血病程記錄的缺陷分析 對發生錯誤最多的輸血病程記錄進一步進行原因分析，將其分為輸血原因分析不足、輸血過程描述缺陷以及輸血后療效分析缺陷3個部分，其中質控前有5份病案同時存在2項缺陷，通過對比發現在輸血病程記錄的缺陷中，輸血原因分析不足、輸血后療效分析缺陷在質控后和質控前對比明顯減少，差異有統計學意義(P<0.05)，而輸血過程缺陷兩者無明顯變化，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

3 討論

輸血是臨床上重要的治療方法，其具有不可替代的特征，同時如果出現輸血過程中的缺陷和差錯，可能導致無法挽回的嚴重損失[5]。因此，輸血過程中不管是輸血前的準備及適應證的把握、取血輸注等輸血過程還是輸血后的總結以及不良反應的上報，對于筆者總結輸血經驗、減少輸血錯誤、進一步提高輸血質量、減少相關不良反應的發生具有重要的意義。我國頒布的《臨床輸血技術規范》、《醫療機構臨床用血管理辦法》等規范和法規對輸血的各個步驟有了細致的規定，同時衛生部《病歷書寫基本規范》以及各個省市頒布的地方性規范均對輸血文書的書寫有了比較詳細的規范。

表2 質控前后120例輸血記錄缺陷情況(例)

注：與質控前比較aP<0.05

通過對抽取輸血病案的分析，發現仍然存在一定的缺陷。具體表現在以下幾個方面：(1)病案首頁：一方面存在針對輸血的血型、用血量及不良反應的錯填、漏填，尤其以Rh血型個別陰性結果錯填為陽性等，另一方面存在輸血量的錯誤，而后者的錯誤更為多見，尤其近些年來，醫院基本上都是采用成分輸血，而不同的血液種類更多的是用單位作為劑量單位，但不同的輸血種類一個單位對應的輸血量各不相同，例如紅細胞懸液1個單位為150 ml，而機采血小板1個單位是260 ml，導致輸血量的錯填情況十分普遍，尤其是對于一些年資比較低的住院醫生中，情況更嚴重；(2)輸血病程記錄：針對每一次輸血，均要求有專門的輸血記錄，在抽查的輸血病案中，缺少輸血記錄的情況時有發生，同時，在病理書寫基本規范等規定中明確要求在輸血前要有相應的癥狀、實驗室檢查等結果，有相應的輸血適應癥，輸血過程中要記錄輸血的血型、品種、輸血量、起止時間以及輸血過程是否順利和不良反應的發生情況，而很多輸血記錄出現適應證把握等情況的缺項，或者起止時間和輸血的護理記錄單不相符；輸血效果分析：輸血后要求需要描述輸血前后的癥狀變化情況以及相應的指標變化情況，而很多時候輸血記錄中缺少相關的輸血效果的描述。(3)其他包括知情同意書的簽署、輸血前檢查的完善、配血單的數量和病程的吻合情況以及相應的護理記錄也存在個別的差錯，以筆誤為主，發生率相對較低，前后比較無意義。

針對以上的問題，筆者所在醫院專門成立了標準化辦公室，其任務之一就是聯合輸血科、病案管理科等多個科室，落實核心醫療制度的落實，針對輸血的各個流程以及病案的書寫進行相應的質量控制，對存在問題在全院進行各種方式的宣講，包括針對住院總醫生例會中對科室質控醫生進行宣講，行政院周會中對各科主任組織專題講座培訓等，同時加強運行病歷和終末病歷中輸血病案的質控力度，進而達到降低輸血各個過程中的紕漏與錯誤，提高輸血質量及病案的質量。通過各個科室的協同合作，切實做好核心醫療制度的落實，前后的輸血病案的對比，可以發現，在病案首頁、病程記錄、相關知情同意書的簽署、配血單等各個環節，干預后和干預前相比，差錯的發生率均呈現明顯的下降，差異有統計學意義。

輸血病案是對輸血過程中各項信息的總結，是病案的十分重要的組成部分[6]。臨床上輸血制度的落實，需要臨床科室以及相關輔助科室一起協同努力，需要各個科室協同參與，醫院應該堅持完善動態的病案檢查和質量控制機制，進一步提高醫療質量，保證輸血的有效性、安全性，保證輸血這一醫療行為規范化、制度化。

[1] 王穎，白雪娟. 2013年-2015年某區級醫院輸血病案質量分析[J]. 中國病案, 2016, 17(5): 17-19.

[2] 衛生部.醫療機構臨床用血管理辦法[S].衛生部令[2012]85號.

[3] 衛生部.臨床輸血技術規范[S].衛醫發[2000]184號.

[4] 衛生部.病歷書寫基本規范[S].衛醫政發[2010]11號.

[5] 吳良湘. 臨床輸血病案質量調查分析及對策[J]. 中國病案, 2014, 15(7): 25-27. DOI:10.3969/j.issn.1672-2566.2014.07.011.

[6] 周軍，姚文娟，陳琪，等. 輸血病案質量標準化評價分析[J]. 中國病案, 2015, 16(7): 27-30. DOI:10.3969/j.issn.1672-2566.2015.07.011.

R197.3

B

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.06.034

100048 北京，海軍總醫院病案統計科

輸血是一項重要的治療手段，隨著臨床醫學技術的進步，輸血逐漸發展成為一項專門的醫學專科，即輸血醫學[1]。輸血質量監控是醫療質量管理的重點領域，具有數據較多、過程瑣碎的特點，很多醫護人員不夠重視，導致輸血病案存在各種缺陷。筆者所在醫院在2015年組織對輸血病例進行了專題監控，從運行病歷、終末病歷等多個方面狠抓各項輸血核心醫療制度的落實，嚴格落實質量控制標準，提高了輸血病案的質量。現報道如下。

2017-08-10)

(本文編輯：甘輝亮)