抗凝導致左房附壁血栓脫落1例報告

抗凝導致左房附壁血栓脫落1例報告

張雪喬松

1 病例

病人女,78歲,主因“左側肢體活動不利加重伴乏力1月”,由門診以“腦梗死恢復期”于2014年3月28日10時收住院。病人既往患有風濕性心臟病30余年,持續性心房顫動病史2年,入院時維持院前長期服用的硫酸氫氯吡格雷片每天75 mg。入院后心臟彩超示左心房可見5.1 cm×2.8 cm血栓形成。對照2月前心臟彩超未見血栓,考慮為新發。在除外出血性禁忌證后,予加用皮下注射低分子肝素鈣4100 IU,2次/d,抗凝治療14 d。4月22日復查心臟彩超,提示體積較前略縮小,大小為5.3 cm×1.8 cm,活動度增大。4月23日應用低分子肝素鈣滿14 d療程,考慮停用該藥加用華法林鈉片抗凝治療,但因病人既往服用華法林鈉片后出現皮下出血及嘔吐等消化道不適癥狀,不同意使用該藥。4月23日當晚20:20病人突發雙下肢劇烈疼痛,右側為重,伴周身大汗,煩躁不安,無胸悶、憋氣及胸痛,無腹脹、腹痛。查體:雙側股動脈搏動對稱,雙足背動脈搏動稍弱,皮色不變,皮溫稍低；心電圖:房顫,較前無明顯改變。急查D-二聚體、生化七項、急診心肌酶、凝血指標。化驗:肌酐(Cr)137 μmol/L,尿素氮(BUN)12.4 mmol/L, D-二聚體 0.5 mg/L,余正常。病人左心房附壁血栓,突發不明原因的下肢劇烈疼痛,考慮不除外下肢血栓栓塞性疾病,繼續給予低分子肝素和波立維、阿托伐他汀、前列地爾。次日急查心臟彩超及雙側下肢血管彩超。心臟彩超:附壁血栓大小2.6 cm×1.6 cm,較前次顯著減小;肺動脈高壓(輕度),瓣膜反流同前。血栓動態改變見圖1。雙下肢動脈彩超:左側腘動脈、右側股動脈閉塞(考慮血栓形成);右側腘動脈局部>70%的狹窄;雙下肢動脈多發斑塊形成;雙側脛前、脛后動脈廣泛狹窄,呈狹窄后頻譜改變。病人病情危重,在發病24 h之內,將病人轉至血管外科行取栓治療。經過術前準備于4月29日、5月21日于北京世紀壇醫院在局麻強化下分兩次行右、左股動脈切開取栓及支架植入術。術后1月病人回到我科繼續中醫住院治療,雙下肢恢復良好,無明顯并發癥。2年后隨訪,病人未再復發下肢栓塞等栓塞事件。

注：a為入院時,b為脫落前1 d，c為脫落后1 d圖1 心臟彩超左房附壁血栓的動態改變

2 討論

房顫、心臟擴大的病人易形成附壁血栓。2015年《心房顫動: 目前的認識和治療建議-2015》中指出,“左心房附壁血栓脫落可導致動脈栓塞,其中90%是腦動脈栓塞(缺血性腦卒中),10%是外周動脈栓塞或者腸系膜動脈栓塞等”[1]。 血栓脫落進入股動脈的非常少見,同時栓塞雙側股動脈的更少見。栓子栓塞下肢動脈可引起急性肢體缺血性疾病,可導致肢體組織壞死、截肢等,甚至危及生命。文獻報道急性肢體缺血性疾病所致截肢率和死亡率分別為12.7%和9.0%[2]。因此,預防治療血栓對于預后具有重要的意義。

針對心臟附壁血栓合并風心病房顫的病人,給予抗凝治療,是目前臨床中常規采用的方法。指南中對于風濕性二尖瓣病同時有左心房血栓的病人,推薦華法林治療(1A級),其目的是消除血栓[3]。但本例病人無法耐受華法林,采用低分子肝素抗凝。抗凝并未按照預期使血栓縮小進而消除,而是血栓體積縮小、活動度增大,加速了血栓的脫落。此前未見類似臨床病例報道。此例病人在發生新發的附壁血栓后,就嚴密地定期復查心臟彩超,觀察血栓的動態變化。但在發s現血栓體積縮小,活動度增大的B超提示下,是否應該果斷停止保守治療、采用手術取栓治療,進而避免血栓脫落帶來的急性栓塞性疾病,是臨床值得借鑒與思考的問題。目前有關評估附壁血栓病人手術的獲益/風險比的研究資料還較少,但對于其中可移動的、具有蒂的血栓,有人主張進行手術切除[4]。本病例提示臨床醫生在抗凝過程中應加強附壁血栓的動態監測與治療評估,特別注意類似的病例。

[1] 黃從新,張澍,黃德嘉,等. 心房顫動:目前的認識和治療建議-201[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志,2015,19(1):375.

[2] Eliason JL, Wainess RM, Proctor MC, et al. A national and single institutional experince in the contemporary treatment of acute lower extremity ischemia[J].Ann Surg, 2003, 238(3): 382-390.

[3] 潘元美,曹雯煒,秦潔行,等. 血栓形成的抗栓治療和預防,第9版:美國胸科醫師學院循證的臨床實踐指南[J]. 神經病學與神經康復學雜志,2012,9(1):43-64.

[4] Kuh JH, Seo YH. Transatrial resection of a left ventricular thrombus after acute myoearditis[J].Heart Vessels,2005,20(5):230-232.

北京中醫藥薪火傳承“3+3”工程項目(2009-JC-01)

100031 北京市，北京市第二醫院中醫科(張雪)；內科(喬松)

R 743.3

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.12.032

2016-11-27)