加速康復理念在肝膽外科的臨床應用進展

加速康復理念在肝膽外科的臨床應用進展

陸謙陳鐘

現代外科學正在蓬勃發展,無疼痛、低風險的手術仍是外科醫生共同追求的目標[1]。因此,外科醫生在采用手術治療疾病的同時,也應關注手術創傷導致機體應激可能帶來的病人康復等問題。微創技術、精準切除、損傷控制等理念已被外科醫生廣泛關注并且應用于臨床,因此,外科醫生探索總結出一套全面的圍手術期管理策略——加速康復外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)。ERAS是醫學倫理和技術發展的必然結果,目標是減少手術病人的生理及心理的創傷應激,減輕機能損傷,減少住院花費,縮短住院時間,加速病人康復[2]。本文總結國內外文獻報道,對ERAS理念在肝膽外科的臨床應用進展做一綜述。

1 ERAS的應用與實踐

ERAS理念最早由丹麥哥本哈根大學Kehlet[3]在1997年提出,國內由南京軍區總院黎介壽院士率先引入并加以應用[4]。目前,ERAS理念和具體方案已在結直腸外科、乳腺外科、心胸外科、泌尿外科、骨科、婦產科等多個學科應用。實踐證明,ERAS可以通過一系列圍手術期干預措施減少手術應激反應,縮短術后住院時間,減少術后并發癥,加速病人術后康復,且不增加圍手術期死亡率。結直腸外科是ERAS應用較早的學科,最近的隨機對照試驗研究表明,在結直腸癌手術中實施ERAS,病人的平均住院時間縮短了2.3 d,且沒有增加病人術后死亡率、再住院率以及并發癥發生率[5]。美國學者Batdorf等[6]報道100例乳房重建的病人,與傳統治療組相比,ERAS組病人的平均住院時間縮短了1.6 d,口服鎮痛藥物的使用減少了71%,并且術后30 d內的總并發癥無顯著差異。胃癌術后應用ERAS的研究顯示,與傳統圍手術期處理相比,病人平均住院時間縮短了1 d,并發癥減少了11.3%,平均住院費用也有所下降[7]。同樣,在骨科[8]、婦產科[9]等手術后應用ERAS均可加速病人康復,且安全有效。

與上述手術相比,肝膽外科手術更復雜。國內專家總結肝膽胰外科ERAS應用的研究進展及經驗,按照循證醫學原則深入探討,制訂了《肝膽胰外科術后加速康復專家共識(2015版)》[10]。其主要包括了術前、術中、術后的干預措施,術前包括術前宣傳教育、不常規行腸道準備、縮短禁食禁飲時間、術前營養支持治療、不常規使用抗焦慮藥、預防性使用抗菌藥物;術中包括預防低體溫、合理選擇手術徑路和切口、酌情放置手術區引流管;術后包括合理充分鎮痛、藥物調控炎癥反應、預防性抗血栓栓塞、預防惡心嘔吐、目標導向靜脈補液、早期拔除各項引流管、早期進食及活動、早期促進胃腸功能恢復等。該共識總結了肝膽胰外科一般手術情況下圍手術期處理,但是肝膽外科手術復雜,臨床實施ERAS的過程仍需按具體手術情況施行。其可行性與安全性也需要肝膽外科醫生進一步探索和總結。

2 ERAS在肝臟手術的應用

在傳統的圍手術期管理方案下,肝臟手術病人住院時間長，術后恢復慢。為了尋找更好的圍術期管理方案,使得肝切除病人術后能盡快恢復臟器功能,加速機體康復,肝臟外科醫生在肝切除術ERAS臨床實踐中積累了較多循證醫學證據。肝切除ERAS應用初期,van Dam等[11]對于ERAS組病人采取術前4 h禁飲、術后1 d正常飲食等措施,結果表明平均住院時間縮短2 d,且沒有增加術后并發癥發生率、病死率和再入院率。最近一項納入了187例腹腔鏡肝切除病人的隨機對照試驗研究表明,與傳統治療組相比,ERAS組病人的平均住院時間縮短了3.7 d,術后并發癥減少了21.4%,并且降低了住院費用[12]。國內外多個Mata分析研究表明,ERAS應用于開腹或者腹腔鏡肝切除術可以縮短病人術后排氣時間,減輕術后炎癥反應,減少術后并發癥,縮短術后住院時間,減少住院花費,加快病人康復[13-15]。以上研究均表明,在肝臟手術中實施ERAS安全可行。

在肝切除術后應用ERAS帶來較滿意的效果時,國內專家針對肝切除術本身的復雜性以及肝硬化等基礎疾病的特點,專門制定了《肝切除術后加速康復中國專家共識(2017版)》[17],對肝切除術術前、術中、術后的一系列措施進行了評價與推薦。根據該專家共識,除了針對圍手術期一般情況處理外,另外有一些肝切除術特殊的處理措施,如術前肝臟儲備功能精確評估、腹腔鏡肝切除技術、個體化肝臟血流控制、防治腹腔積液等被強烈推薦;手術規劃和精細肝實質離斷技術被一般推薦。該共識的臨床應用仍需與個體化圍手術期處理相結合,需遵循“安全第一,兼顧效率”的原則。

3 ERAS在膽道手術的應用

國內專家針對膽道系統特殊的解剖、膽道疾病復雜的病理生理學、膽道手術較高的復雜性和不確定性而制定了《膽道手術加速康復外科專家共識(2016版)》[18],旨在通過ERAS理念加快膽道手術病人康復,達到減輕應激、減少并發癥、縮短住院時間、降低再入院風險及降低醫療費用的目的。該共識內容包括總則和細則,總則為一般情況圍手術期治療措施,而細則闡述了一些特殊的膽道手術的處理方式。(1)合并膽道感染時,需加強耐藥監測及藥敏試驗,指導臨床合理用藥的同時加強預防性用藥。(2)具備手術指征的急性結石性膽囊炎,應由經驗豐富的臨床醫生積極早期手術治療。(3)對適宜膽總管結石的病人,首選微創治療方法。(4)專門手術護理團隊參與施行日間腹腔鏡膽囊切除術,加強術前宣傳教育、術后鎮痛、止吐治療及出院隨訪觀察。(5)膽道惡性腫瘤術前利用合理的方法減輕黃疸。(6)肝門部膽管癌病人在預留功能性肝體積<40%標準肝體積時,術前行擬切除側肝葉選擇性門靜脈栓塞術等措施。

目前,在所有的膽道手術中,腹腔鏡膽囊切除術ERAS的臨床應用效果最為明顯,能達到比較滿意的效果。國內研究報道,對于膽道手術(包括腹腔鏡膽囊切除術、膽總管切開探查引流術和膽腸吻合術)的616例病人行ERAS和傳統圍手術期處理比較表明,ERAS組病人減少了術后并發癥發生率，縮短了住院時間,減少了住院費用,促進了病人康復[19]。而對于膽道惡性腫瘤病人的ERAS處理效果,需要國內外醫療中心提供更多的循證醫學證據。

4 ERAS在肝膽外科中的挑戰

ERAS在肝膽外科的重要價值已逐漸被國內外醫療中心所重視,但在具體實施過程中仍有一些值得關注的問題。

ERAS的實質是減少手術應激反應,達到機體生理功能的快速康復。當前用于評判ERAS效果的標準是術后住院時間和術后并發癥,但這兩項指標很難達到統一的評判標準。術后住院時間的評定,各家醫院和醫生掌握的出院標準不同,病人的依從性也較差,如從“安全性”考慮要求多住1～2 d。而對于術后并發癥評定需要判斷到底是內科原因還是外科原因,評估并發癥發生的因果關系也很重要。另外,有研究者提出以病人癥狀恢復作為評定是否快速康復的指標,而目前ERAS 的效果評定多是從醫生角度進行評價,不能準確反映病人機體狀況和感受[20]。因此,統一的康復評價標準需要進一步探索。

多學科協作對推動ERAS方案的實施有重要作用,將不同學科的專業人士進行整合,可以保證ERAS方案的最佳實施。肝膽手術ERAS的實施需要外科醫生、影像科醫生、麻醉科醫生、營養科醫生以及外科護士等合作。多學科協作模式有助于ERAS實施過程中專業性和安全性的保證,但是多學科協作的不足是每個?？茣^多的將過于專業的方案納入ERAS 總體方案,使方案繁鎖而難以實施[21]。總之,如何使學科之間圍繞 ERAS進行深度融合也是研究方向。

另外,ERAS理念中尚有很多措施存在較多爭議,如微創技術對肝膽手術惡性腫瘤病人復發的影響,術后早期拔除引流管安全性的保證,早期進食對吻合口漏發生率的影響等,這些都需要嚴格循證醫學證據的臨床研究。

5 結語

肝膽外科手術難度大、復雜性高,國內外報道的初步經驗表明,ERAS理念應用于肝膽外科手術是安全而有效的,但仍有較大的進步空間。隨著肝膽手術ERAS專家共識的提出,會有更多醫療中心參與其中,并提供更多更可靠的循證醫學證據,來完善ERAS實施方案。與此同時,ERAS的應用將使得越來越多的病人從中受益,達到真正加速康復的目的。

[1] Steenhagen E. Enhanced recovery after surgery: It’s time to change practice! [J]. Nutr Clin Pract, 2016, 31(1): 18-29.

[2] Stoot JH, Van Dam RM, Busch OR, et al. The effect of a multimodal fast-track programme on outcomes in laparoscopic liver surgery: a multicentre pilot study [J]. HPB (Oxford), 2009, 11(2): 140-144.

[3] Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation [J]. Br J Anaesth, 1997, 78(5): 606-617.

[4] 江志偉,李寧,黎介壽.快速康復外科的概念及臨床意義[J].中國實用外科雜志,2007,27(2):131.

[5] Wahl TS, Goss LE, Morris MS, et al. Enhanced recovery after surgery (ERAS) eliminates racial disparities in postoperative length of stay after colorectal surgery [J]. Annals of surgery, 2017.

[6] Batdorf NJ, Lemaine V, Lovely JK, et al. Enhanced recovery after surgery in microvascular breast reconstruction [J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2015, 68(3): 395-402.

[7] Tanaka R, Lee SW, Kawai M, et al. Protocol for enhanced recovery after surgery improves short-term outcomes for patients with gastric cancer: a randomized clinical trial [J]. Gastric Cancer, 2017.

[8] Auyong DB, Allen CJ, Pahang JA, et al. Reduced length of hospitalization in primary total knee arthroplasty patients using an updated enhanced recovery after orthopedic surgery (ERAS) pathway [J]. J Arthroplasty, 2015, 30(10): 1705-1709.

[9] Nelson G, Ramirez PT, Ljungqvist O, et al. Enhanced recovery program and length of stay after laparotomy on a gynecologic oncology service: A Randomized Controlled Trial [J]. Obstet Gynecol, 2017, 129(6): 1139.

[10] 中國研究型醫院學會肝膽胰外科專業委員會.肝膽胰外科術后加速康復專家共識(2015版)[J].中華消化外科雜志,2016,15(1):1-5.

[11] Van Dam RM, Hendry PO, Coolsen MM, et al. Initial experience with a multimodal enhanced recovery programme in patients undergoing liver resection [J]. Br J Surg, 2008, 95(8): 969-975.

[12] Liang X, Ying H, Wang H, et al. Enhanced recovery program versus traditional care in laparoscopic hepatectomy [J]. Medicine (Baltimore), 2016, 95(8): e2835.

[13] Li L, Chen J, Liu Z, et al. Enhanced recovery program versus traditional care after hepatectomy: A meta-analysis [J]. Medicine (Baltimore), 2017, 96(38): e8052.

[14] Ni TG, Yang HT, Zhang H, et al. Enhanced recovery after surgery programs in patients undergoing hepatectomy: A meta-analysis [J]. World J Gastroenterol, 2015, 21(30): 9209-9216.

[15] Damania R, Cocieru A. Impact of enhanced recovery after surgery protocols on postoperative morbidity and mortality in patients undergoing routine hepatectomy: review of the current evidence [J]. Ann Transl Med, 2017, 5(17): 341.

[16] Wong-lun-hing EM, Van Dam RM, Heijnen LA, et al. Is current perioperative practice in hepatic surgery based on enhanced recovery after surgery (ERAS) principles? [J]. World J Surg, 2014, 38(5): 1127-1140.

[17] 中華醫學會外科學分會外科手術學學組,中國醫療保健國際交流促進會,加速康復外科學分會肝臟外科學組.肝切除術后加速康復中國專家共識(2017版)[J].臨床肝膽病雜志,2017,33(10):1876-1882.

[18] 中國醫師協會外科醫師分會膽道外科醫師委員會.膽道手術加速康復外科專家共識(2016版)[J].中華消化外科雜志,2017,16(1):6-13.

[19] 魏強, 陳強譜, 歐琨，等.加速康復外科在膽道外科圍手術期應用的臨床研究及體會[J].世界華人消化雜志,2016，24(25):3696-3704.

[20] Fagundes CP, Shi Q, Vaporciyan AA, et al. Symptom recovery after thoracic surgery: Measuring patient-reported outcomes with the MD Anderson Symptom Inventory [J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2015, 150(3): 613-9 e2.

[21] Gillissen F, Ament SM, Maessen JM, et al. Sustainability of an enhanced recovery after surgery program (ERAS) in colonic surgery [J]. World J Surg, 2015, 39(2): 526-533.

江蘇省臨床醫學科技專項(BL2014060)；南通市肝膽胰外科臨床醫學中心建設項目

226001 江蘇省南通市，南通大學附屬醫院肝膽外科

陳鐘，Email：chenz9806@163.com

陳鐘 教授

R 657.3

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.12.003

2017-10-20)