前言
——加速康復外科在老年病人中的應用

前言
——加速康復外科在老年病人中的應用

施曉雷

加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)最早由丹麥外科醫(yī)生Kehlet等提出,通過對病人術(shù)前教育,控制疼痛,采用微創(chuàng)手術(shù),術(shù)后早期活動以及早期進食等一系列經(jīng)循證醫(yī)學證據(jù)證實有效的優(yōu)化圍手術(shù)期處理措施,以減輕病人手術(shù)創(chuàng)傷應激反應,從而減少術(shù)后并發(fā)癥,縮短住院時間,降低病人再住院及死亡風險,達到病人的快速康復的目的[1]。目前,ERAS理念在國外及國內(nèi)廣泛推廣,逐步拓展至骨科、普通外科、泌尿外科、心胸外科、婦產(chǎn)科等領(lǐng)域,均取得了良好效果,其臨床重要性日漸得到凸顯。

近年來,我國人口結(jié)構(gòu)快速向老年化發(fā)展,老年病人呈逐年上升趨勢,高齡手術(shù)病人比重逐年升高。老年病人具有其特殊的生理和臨床特點:(1)器官的儲備能力下降;(2)對外環(huán)境的適應和反應能力下降;(3)對內(nèi)環(huán)境中刺激的調(diào)節(jié)能力下降;(4)感染的防御能力差[2]。老年病人往往還合并高血壓、糖尿病、冠心病等內(nèi)科慢性疾病,對手術(shù)的麻醉、失血、失液等應激反應大,創(chuàng)傷后恢復慢,極易并發(fā)心、肺、腎等器官功能不全及各種并發(fā)癥,延長住院時間,增加病死率[3]。針對老年病人特點,如何在圍手術(shù)期開展ERAS以促進其術(shù)后康復,是目前臨床研究的熱點及難點。

結(jié)合老年病人的特點,將ERAS理念應用于老年病人圍手術(shù)期的治療,可以減少病人應激反應與并發(fā)癥,縮短住院時間。其一般包括以下幾個重要措施:(1)完善的術(shù)前準備,包括術(shù)前宣教、營養(yǎng)篩查、預防性應用抗菌藥物及抗血栓治療、個體化的血壓和血糖控制及相應的管理方案等;(2)精確的術(shù)中管理,包括呼吸系統(tǒng)管理,更好的麻醉、止痛、限制性補液等麻醉管理,微創(chuàng)手術(shù)等更先進的外科技術(shù)以減少手術(shù)應激反應、疼痛及不適反應;(3)持續(xù)的術(shù)后管理,包括術(shù)后監(jiān)測、導管管理、切口管理、營養(yǎng)支持、促進腸功能恢復及早期活動等[4-7]。以上ERAS的措施可以幫助老年病人早期活動和恢復飲食,加速恢復機體機能,減少許多術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,促進病人的早日康復。實驗研究及臨床實踐顯示,無論在骨科還是普外科,ERAS均能改善老年病人生活質(zhì)量,改善臨床預后,縮短住院時間。

但是ERAS理念的實施是一項系統(tǒng)的工程,涵蓋了診療活動的各個環(huán)節(jié),應建立由外科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、影像科醫(yī)生,麻醉師、護士、理療師、康復師以及心理醫(yī)生共同參與的規(guī)范化管理團隊,針對老年病人的特點,制定合理化、標準化的目標。嚴格遵循循證醫(yī)學證據(jù),結(jié)合病人及醫(yī)院的客觀實際條件,制定規(guī)范的、個體化的ERAS臨床路徑。此外,ERAS的成功開展,不但需要醫(yī)護人員的協(xié)作,更需要病人、甚至家屬的積極主動的配合。與傳統(tǒng)的圍手術(shù)期相比,ERAS的某些措施甚至是比較“激進”的,這就更需要病人及家屬知曉ERAS的各項具體措施和意義,才能理解及合作,使ERAS各個措施得到切實的落實。

本期老年加速康復外科專題涵蓋了骨科、胰腺外科及肝膽外科,其作者均是長期工作在臨床一線的資深教授,他們從自身專家的角度,結(jié)合臨床開展ERAS治療的實踐,總結(jié)臨床實踐中開展ERAS的體會及經(jīng)驗,評述ERAS在老年病人中的應用現(xiàn)狀,并展望未來的臨床發(fā)展方向。

隨著我國老年化的加劇,老年醫(yī)學面臨巨大挑戰(zhàn),ERAS可以提高醫(yī)、護、陪、養(yǎng)、管等各個方面的業(yè)務水平,提高病人及家屬的滿意度,充分體現(xiàn)了人文情懷,是老年醫(yī)學結(jié)合其他學科發(fā)展新的方向。

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210008 江蘇省南京市，南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院普外科

施曉雷 教授

R 605

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.12.001

2017-10-20)