經(jīng)腓骨后外側(cè)入路在三踝骨折治療中的應(yīng)用體會(huì)

張 博，趙 剛

·經(jīng)驗(yàn)交流·

經(jīng)腓骨后外側(cè)入路在三踝骨折治療中的應(yīng)用體會(huì)

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張 博，趙 剛

三踝骨折； 內(nèi)固定； 入路

三踝骨折又稱(chēng)Cotton骨折，通常指內(nèi)踝、外踝、后踝骨折，是踝關(guān)節(jié)骨折中較為嚴(yán)重的類(lèi)型，往往發(fā)生踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，因此恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是重中之重[1]。由于三踝骨折中后踝位置較深，顯露和固定難度較大，目前對(duì)于后踝骨折的治療仍然存在爭(zhēng)議。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為如果后踝骨折若累及關(guān)節(jié)面達(dá)到25%，即需要行手術(shù)治療[2]。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折若治療不當(dāng)，可能會(huì)造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，受傷的踝關(guān)節(jié)僵硬疼痛導(dǎo)致人體行走困難[3]。回顧性分析2012年3月—2014年4月，重慶市涪陵中心醫(yī)院骨科收治三踝骨折17例，均采用后外側(cè)、內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路按外踝-后踝-內(nèi)踝順序進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后采取相關(guān)理療及早期功能康復(fù)鍛煉，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1一般資料本組17例三踝骨折患者，其中男性11例，女性6例；年齡21～45歲,平均34歲。致傷原因：扭傷4例，道路交通傷5例，高處墜落傷8例。術(shù)前均行X線(xiàn)片及CT檢查。按照Lauge-Hansen分型：旋后外旋型5例，旋前外展型3例，旋前外旋型9例。均行患肢跟骨牽引后待腫脹好轉(zhuǎn)后行手術(shù)治療。受傷至手術(shù)時(shí)間10～15d。

2治療方法采用硬膜外麻醉或者腰麻。患者采取45°斜側(cè)臥位，沙袋墊于患者背部固定，患肢大腿根部氣壓止血帶。常規(guī)消毒鋪巾，按照外踝-后踝-內(nèi)踝的順序進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定。先取腓骨偏后側(cè)“L”型切口，長(zhǎng)約10cm，在外踝與跟腱之間，充分顯露外踝骨折端。使用點(diǎn)式復(fù)位鉗將腓骨骨折臨時(shí)解剖復(fù)位，使用1枚皮質(zhì)骨螺釘垂直于骨折線(xiàn)加壓固定骨折斷端。再根據(jù)外踝骨折部位的高低選擇解剖型鋼板、重建鋼板及1/3管型鋼板固定。固定好外踝后，再進(jìn)一步沿踇長(zhǎng)屈肌外緣分離至脛骨后表面，并將其拉向內(nèi)側(cè)，顯露踝關(guān)節(jié)后踝。清理骨折塊間的碎骨塊后，直視下復(fù)位后踝，以2枚克氏針臨時(shí)固定。經(jīng)C型臂X線(xiàn)機(jī)透視關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位后，用2枚以上空心螺釘自后向前固定。處理完畢后，去掉患者背部的沙袋，將患者置于平臥位。取內(nèi)踝后緣弧形切口，復(fù)位內(nèi)踝并用2枚空心加壓螺釘垂直于骨折線(xiàn)固定。

3術(shù)后處理術(shù)后采用石膏托外固定于功能位保護(hù)，同時(shí)患肢抬高消腫，足趾主動(dòng)活動(dòng)，3周后開(kāi)始行非負(fù)重下主動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，6～8周后開(kāi)始扶拐行走。術(shù)后2年取出內(nèi)固定物。

4結(jié)果本組病例手術(shù)時(shí)間100～150min，平均130min；出血量50～100mL，平均70mL。術(shù)后囑患者每月門(mén)診隨訪(fǎng)1次并拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，經(jīng)8～24個(gè)月的隨訪(fǎng)，本組17例術(shù)后切口均I期愈合，術(shù)后18個(gè)月內(nèi)均達(dá)到骨性愈合，所有患者均無(wú)骨折畸形愈合、螺釘斷裂等情況(圖1)。骨折愈合開(kāi)始負(fù)重行走后繼續(xù)隨訪(fǎng)，經(jīng)過(guò)3次隨訪(fǎng)病情穩(wěn)定后，根據(jù)美國(guó)足踝外科學(xué)會(huì)(AOFAS)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，優(yōu)11例，良6例。均無(wú)螺釘斷裂的情況發(fā)生。

a.術(shù)前X線(xiàn)片

b.術(shù)后X線(xiàn)片

討論

三踝骨折是踝關(guān)節(jié)骨折中比較嚴(yán)重的類(lèi)型，多由強(qiáng)大的外旋暴力引起，在Lange-Hansen分型中是最嚴(yán)重的IV度損傷。由于骨折嚴(yán)重破壞踝關(guān)節(jié)的骨、韌帶等維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)，即使可手法復(fù)位，但由于關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定往往難以維持復(fù)位后的位置，故非手術(shù)治療的失敗率較高，且會(huì)遺留下較嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[3]。對(duì)于后踝骨折，有學(xué)者認(rèn)為，如果后踝骨折塊累及踝關(guān)節(jié)面積達(dá)到20%，其治療的后遺癥就會(huì)比<20%的踝關(guān)節(jié)骨折多，如后踝骨折塊累及達(dá)到關(guān)節(jié)面>25%，后踝骨折即需要行復(fù)位及內(nèi)固定[4]。因此目前對(duì)于三踝骨折較多傾向于手術(shù)治療。

1手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇由于三踝骨折暴力較大，受傷后踝部皮膚可伴有局部挫傷，腫脹明顯，甚至表皮水皰形成，故本組患者在完成踝關(guān)節(jié)三維CT檢查后均行跟骨牽引復(fù)位，臨時(shí)穩(wěn)定骨折斷端，并完善常規(guī)檢查。10～15d后，待患肢腫脹消退，挫傷區(qū)域皮膚結(jié)痂后再行手術(shù)治療。同時(shí)對(duì)于空腹血糖>8mmol/L的患者，給予皮下注射胰島素控制血糖，有條件者可以使用胰島素泵進(jìn)行控制血糖，盡量將空腹血糖控制于<8mmol/L，餐后血糖<10mmol/L。對(duì)于合并有呼吸、循環(huán)系統(tǒng)等內(nèi)科疾病的患者，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，協(xié)助做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。

2三踝骨折固定順序在三踝骨折中，外踝骨折主要由距骨的直接撞擊而引起，距腓之間的韌帶連接常是完整的，而內(nèi)踝多為三角韌帶的牽拉及扭轉(zhuǎn)所造成的撕脫骨折。在發(fā)生骨折之前，多存在三角韌帶的拉傷松弛。足的外旋暴力及距腓韌帶的完整性決定了距骨向外后方脫位，并與外踝保持正常的解剖關(guān)系，形成三踝骨折后常見(jiàn)的“距骨跟著外踝走”的臨床結(jié)果。而內(nèi)踝骨折多由三角韌帶的牽拉及扭轉(zhuǎn)力所致，表現(xiàn)為“內(nèi)踝跟著距骨走”。從踝關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)也可以看出，距骨與外踝形成的關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)大于內(nèi)踝，而且外踝明顯低于內(nèi)踝，因而外踝對(duì)距骨的約束力較大，外踝得到完全的解剖復(fù)位及固定。因內(nèi)踝對(duì)距骨的約束力較小，即使獲得解剖復(fù)位，也難以恢復(fù)正常的踝穴結(jié)構(gòu)。因此，在三踝骨折的治療過(guò)程中，外踝處于最重要的位置。三踝骨折伴踝關(guān)節(jié)半脫位時(shí)，治療的首要目標(biāo)是恢復(fù)距骨的正常位置。基于以上研究結(jié)果，應(yīng)首先使外踝獲得解剖復(fù)位及可靠固定。通過(guò)后踝的固定，可以部分重建下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，使整個(gè)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性得到進(jìn)一步加強(qiáng)。當(dāng)外踝及后踝復(fù)位固定后，使距骨恢復(fù)并保持正常位置，導(dǎo)致距骨對(duì)內(nèi)踝的牽拉張力消失，內(nèi)踝復(fù)位固定也易于進(jìn)行。因此在本組17例患者中筆者均采用外踝-后踝-內(nèi)踝的固定順序[5]。

3三踝骨折的術(shù)式切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療三踝骨折已成為國(guó)內(nèi)外絕大多數(shù)學(xué)者的共識(shí)，且對(duì)有內(nèi)、外踝骨折的手術(shù)入路意見(jiàn)已基本達(dá)成一致，內(nèi)踝骨折采用內(nèi)踝前或后弧形切口，而外踝則大部分采用外側(cè)直切口。但由于后踝骨折位置相對(duì)較深，周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，對(duì)于后踝的顯露和固定具有較大的難度。目前對(duì)于后踝骨折，則有不同的入路。如前側(cè)入路，使用長(zhǎng)螺釘由前向后固定后踝骨折塊，但由于無(wú)法直視下復(fù)位骨折塊，因此難以確定后踝是否已達(dá)到解剖復(fù)位，且骨折塊穩(wěn)定性較差。故術(shù)后恢復(fù)效果有限。傳統(tǒng)的經(jīng)內(nèi)踝顯露方法，雖可直視下復(fù)位固定內(nèi)踝，但該方法對(duì)內(nèi)側(cè)踝管內(nèi)血管神經(jīng)的干擾較大，且不能同時(shí)兼顧內(nèi)外踝的復(fù)位固定[6]。本組患者采用經(jīng)后外側(cè)“L”切口，此入路操作簡(jiǎn)單，基本不涉及重要的血管神經(jīng)，而且通過(guò)1個(gè)切口可以同時(shí)治療外踝和后踝骨折[7]。并且該入路可以直視下顯露后踝的移位情況，并可以通過(guò)骨膜剝離器撬撥、踝關(guān)節(jié)跖屈背伸等活動(dòng)使附著于后踝骨塊的關(guān)節(jié)囊、韌帶組織緊張從而達(dá)到直視下復(fù)位，盡可能地恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，從后往前植入2枚空心螺釘，從而達(dá)到穩(wěn)定骨折塊的目的[8]。該操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，故大大減少了對(duì)踝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的損傷，從而減少了手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)骨折斷端血供的破壞，有利于骨折愈合。由于切口處軟組織覆蓋良好，本組患者未發(fā)生嚴(yán)重的切口并發(fā)癥，且術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好[9]。

綜上所述，采用經(jīng)腓骨后外側(cè)入路治療三踝骨折，其結(jié)果滿(mǎn)意，值得臨床推廣應(yīng)用。

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1009-4237(2017)12-0949-02

408099 重慶，重慶市涪陵中心醫(yī)院骨科

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10.3969/j.issn.1009-4237.2017.12.020

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