應(yīng)用垂直鋼板治療肱骨遠(yuǎn)端骨折31例

鄭繼會(huì)，胡思斌，苑 娜，林 亮，鄧海峰，劉德峰

·經(jīng)驗(yàn)交流·

應(yīng)用垂直鋼板治療肱骨遠(yuǎn)端骨折31例

Treatmentofdistalhumerusfractureswithverticalplatein31cases

鄭繼會(huì)，胡思斌，苑 娜，林 亮，鄧海峰，劉德峰

肱骨遠(yuǎn)端骨折； 鋼板； 內(nèi)固定

肱骨遠(yuǎn)端骨折相對(duì)較少，占全身骨折的2%，占所有肱骨骨折的33%[1]。骨折常為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，累及雙柱，非手術(shù)治療常常導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬，嚴(yán)重影響日常生活。手術(shù)治療可以恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整及肱骨遠(yuǎn)端解剖關(guān)系，早期功能鍛煉，最大程度恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。2012年8月—2015年6月河北醫(yī)科大學(xué)附屬河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院采用雙鋼板垂直固定治療36例A型、C型肱骨遠(yuǎn)端骨折,取得滿意療效。

臨床資料

1一般資料本組患者36例，其中男性19例，女性17例；年齡15～62歲，平均41.3歲。致傷原因：道路交通傷14例，高處墜落傷12例，摔傷10例。右側(cè)15例，左側(cè)21例，均為單側(cè)。所有病例均為新鮮骨折，不合并神經(jīng)血管損傷。術(shù)前檢查肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片及CT三維重建。骨折AO分型為A2型7例，A3型13例，C1型10例，C2型6例，均采用雙鎖定鋼板垂直固定。

2手術(shù)方法采用臂叢麻醉或全麻，患者取仰臥位胸前操作或側(cè)臥位患側(cè)在上，取肘關(guān)節(jié)后正中切口，在尺骨鷹嘴尖部彎向外側(cè)，避免瘢痕位于肘關(guān)節(jié)負(fù)重部位。顯露游離并保護(hù)尺神經(jīng)后分離肱三頭肌兩側(cè)間隙，分別暴露尺側(cè)窗和橈側(cè)窗。對(duì)于A2型和A3型骨折可以直接復(fù)位后骨圓針臨時(shí)固定，分別于尺側(cè)和橈背側(cè)放置解剖型鎖定接骨板(福建大博醫(yī)療器械有限公司)固定。對(duì)于C1、C2型骨折可以分別在內(nèi)外髁骨塊上打1枚骨圓針，透視下把持2枚骨圓針復(fù)位髁間骨折后點(diǎn)狀復(fù)位鉗夾持復(fù)位或骨圓針臨時(shí)固定，再分別于尺側(cè)和橈背側(cè)放置解剖型鎖定接骨板固定。將尺神經(jīng)前置，逐層閉合切口。

3術(shù)后處理預(yù)防性靜脈輸注抗生素2～3d，消腫藥物1周，術(shù)后2周拆線。術(shù)后早期開始肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)[2]，每日2～3次，每次不超過15min，且要求屈曲超過90°，伸直達(dá)0°，每次鍛煉結(jié)束后進(jìn)行冰敷。部分軟組織損傷嚴(yán)重患者可常規(guī)口服吲哚美辛(西安利君精華藥業(yè))預(yù)防骨化性肌炎。

4結(jié)果本組31例獲得隨訪，失訪5例，病例隨訪時(shí)間6～22個(gè)月，平均14個(gè)月。無(wú)神經(jīng)、血管并發(fā)癥發(fā)生；無(wú)骨折不愈合、鋼板斷裂和螺釘松動(dòng)。按Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(MEPS)評(píng)價(jià)：疼痛45分；運(yùn)動(dòng)功能20分；穩(wěn)定10分；日?；顒?dòng)25分。90分及以上為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為可，<60分為差。本組優(yōu)13例，良14例，可4例；優(yōu)良率87.1%。典型病例見圖1。

圖1 患者女性，28歲，A2型肱骨遠(yuǎn)端骨折。a.術(shù)前CT重建片;b術(shù)后正側(cè)位X線片;c.骨折愈合;d.術(shù)后屈伸功能像;e.術(shù)后旋轉(zhuǎn)功能像

討 論

肱骨遠(yuǎn)端骨折多見于青壯年的高能量損傷以及老年骨質(zhì)疏松患者的低能量損傷，多累及關(guān)節(jié)面。非手術(shù)治療往往造成肘關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。手術(shù)治療已為大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同。在肱骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療過程中，必須重建三柱的三角穩(wěn)定性，否則將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。但由于肱骨遠(yuǎn)端的解剖特點(diǎn)以及尺骨鷹嘴的阻擋，手術(shù)暴露及骨折復(fù)位困難，因此，肱骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療難度較大。

1手術(shù)入路肱骨遠(yuǎn)端骨折有肱骨遠(yuǎn)端前外側(cè)入路、外側(cè)入路、后側(cè)入路可以選擇，后側(cè)入路簡(jiǎn)單，不涉及前方的血管，可以有效固定內(nèi)外側(cè)柱，成為絕大多數(shù)人的選擇。后側(cè)入路深層顯露可以通過肱三頭肌兩側(cè)入路、肱三頭肌舌形瓣入路和經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路。肱三頭肌舌形瓣入路是后方入路的傳統(tǒng)方式，但該入路易致肱骨遠(yuǎn)端與周圍組織發(fā)生粘連，限制肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，且術(shù)后早期鍛煉受限，存在肱三頭肌斷裂、無(wú)力風(fēng)險(xiǎn)。所以目前多數(shù)學(xué)者采用肱三頭肌兩側(cè)和經(jīng)尺骨鷹嘴截骨兩種入路。對(duì)于C3型骨折及部分復(fù)位困難的C1、C2型骨折，經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路可以清楚地顯露關(guān)節(jié)面[3]，直視下恢復(fù)關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系，是3種入路中關(guān)節(jié)顯露最多，復(fù)位最理想的。但人為地制造了尺骨鷹嘴骨折，增加了創(chuàng)傷。本組患者均采用肱三頭肌兩側(cè)入路，是因?yàn)楸窘M入選病例均為A2、A3、C1或C2型，其中C型病例均可以通過在內(nèi)外髁骨塊上打1枚骨圓針，透視下把持2枚骨圓針復(fù)位髁間骨折，類似于劃船的2條槳，也有人稱之為搖桿技術(shù)。筆者認(rèn)為此入路操作簡(jiǎn)單，不損傷肱三頭肌[4]，但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及良好的復(fù)位技巧，可能會(huì)增加放射線暴露，對(duì)于復(fù)位困難的或粉碎的C型骨折應(yīng)首選經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路。

2鋼板的固定方式肱骨遠(yuǎn)端骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，傳統(tǒng)的固定方式有螺釘、張力帶、Y型鋼板等，由于固定不牢固，不能早期功能鍛煉等問題，已很少應(yīng)用。目前雙鋼板固定是肱骨遠(yuǎn)端骨折固定的主流，有兩類放置鋼板螺釘?shù)姆绞剑捍怪卑卜配摪搴推叫邪卜配摪?，此兩種放置鋼板的理論均以肱骨遠(yuǎn)端的三柱理論[5]為基礎(chǔ)。三柱理論即把肱骨遠(yuǎn)端分為三部分：外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱及連接拱(肱骨滑車)，在肱骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療過程中，必須重建三柱的三角穩(wěn)定性，否則將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。同時(shí)注意一定要恢復(fù)肱骨滑車的寬度，否則影響內(nèi)外側(cè)柱復(fù)位，同時(shí)影響肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)軌跡。雙鋼板能提供持續(xù)、穩(wěn)固的固定，增加了固定強(qiáng)度，有效防止骨折再移位，允許早期功能鍛煉。雙鋼板垂直放置能耐受更大的旋轉(zhuǎn)扭矩，平行鋼板在內(nèi)翻、軸向壓縮及屈曲情況下優(yōu)于垂直固定。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為雙鋼板無(wú)論是平行放置還是垂直放置在大多數(shù)情況下沒有明顯差異[6]。本組患者采用垂直鋼板固定，可以減少外側(cè)軟組織剝離，但應(yīng)注意C1型或C2型骨折內(nèi)側(cè)接骨板的髁部螺釘及外后側(cè)接骨板的髁螺釘要足夠長(zhǎng)，盡量通過髁間骨折線。而A2、A3型骨折對(duì)于髁螺釘長(zhǎng)度的要求并不嚴(yán)格。外側(cè)接骨板放置注意鋼板遠(yuǎn)端距離肱骨遠(yuǎn)端3mm以上，避免伸肘時(shí)軟骨頭撞擊鋼板。同時(shí)注意雙鋼板的近端螺釘避免位于同一水平。

3尺神經(jīng)的處理切開皮膚后，首先于內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)溝尋找尺神經(jīng)并加以保護(hù)，術(shù)中減少尺神經(jīng)的牽拉。術(shù)后是否常規(guī)前置尺神經(jīng)，目前尚存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前有尺神經(jīng)癥狀者前置比原位松解功能恢復(fù)的概率更大，也有學(xué)者認(rèn)為尺神經(jīng)前移與否和術(shù)后尺神經(jīng)炎發(fā)生沒有必然聯(lián)系，沒有必要前置尺神經(jīng)。筆者把內(nèi)側(cè)鎖定板安放好后，檢查尺神經(jīng)與鋼板的關(guān)系[7]，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)情況下神經(jīng)與鋼板會(huì)摩擦，所以常規(guī)將尺神經(jīng)前置。

4術(shù)后康復(fù)鍛煉牢固的內(nèi)固定是早期功能鍛煉的保證，雙鋼板固定可以提供足夠的穩(wěn)定性。早期功能鍛煉可以有效防止肘關(guān)節(jié)粘連，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。本組術(shù)后即開始早期肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，每日2～3次，每次不超過15min，且要求屈曲超過90°，伸直達(dá)0°，每次鍛煉結(jié)束后進(jìn)行冰敷。部分軟組織損傷嚴(yán)重者可常規(guī)口服吲哚美辛預(yù)防骨化性肌炎。術(shù)后1周行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉，術(shù)后4周開始適量進(jìn)行負(fù)重練習(xí)。

本組病例有4例評(píng)分在60～74分，主要原因?yàn)閯?chuàng)傷后軟組織損傷較重，加之手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后肘關(guān)節(jié)周圍軟組織瘢痕化，甚至出現(xiàn)骨化性肌炎，伴有肘關(guān)節(jié)不同程度疼痛，活動(dòng)度均在90°以下。對(duì)于此類病例，應(yīng)降低手術(shù)創(chuàng)傷，無(wú)痛狀態(tài)下功能鍛煉，同時(shí)給予預(yù)防骨化性肌炎藥物。

綜上，對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端A2、A3、C1或C2型骨折，采用肱三頭肌兩側(cè)入路雙鎖定鋼板垂直固定可以牢固固定骨折，早期功能鍛煉，并且軟組織損傷小，是治療上述類型肱骨遠(yuǎn)端骨折的不錯(cuò)選擇。

[1] 唐佩福,王巖,張伯勛,等.創(chuàng)傷骨科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社, 2015:113.

[2] 蔣協(xié)遠(yuǎn),査曄軍.肘關(guān)節(jié)損傷治療之我見[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志, 2016,5(4):241-244.

[3] 呂平成.鷹嘴截骨鋼板固定治療肱骨髁間骨折[J].創(chuàng)傷外科雜志, 2016,18(9):566-567.

[4] 王光超,紀(jì)芳,章浩,等.肱三頭肌兩側(cè)入路與尺骨鷹嘴截骨入路治療肱骨髁間骨折療效對(duì)比研究[J].中華肩肘外科電子雜志, 2016,4(3):133-138.

[5] Jupiter JB,Mehne DK.Fractures of the distal humerus[J].Orthopedics,1992,15(7):825-833.

[6] 周炎,劉世清,余玲,等.雙鋼板垂直固定與平行固定治療肱骨髁間骨折療效的Meta分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2015,17(4):287-293.

[7] 沈彥,王朝陽(yáng),吳興旺,等.不同手術(shù)方式治療肱骨遠(yuǎn)端骨折的療效觀察[J].創(chuàng)傷外科雜志, 2015,17(3):217-221.

1009-4237(2017)12-0943-02

R 683.42

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.12.016

061001河北 滄州，河北醫(yī)科大學(xué)附屬河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院創(chuàng)傷一科

2017-01-15；

2017-03-13)

郭 衛(wèi))