術前體位干預聯合高黏度骨水泥注入治療骨質疏松椎體壓縮性骨折的臨床療效

江 亞,劉 群,劉 鍇

與術前比較：△P<0.05

與術前比較：△P<0.05

·短篇論著·

術前體位干預聯合高黏度骨水泥注入治療骨質疏松椎體壓縮性骨折的臨床療效

江 亞,劉 群,劉 鍇

目的探討術前體位干預聯合高黏度骨水泥注入治療骨質疏松椎體壓縮性骨折的臨床療效及安全性。方法分析2012年1月—2016年1月合肥市第三人民醫院骨科收治的50例骨質疏松椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)患者的臨床資料，按處理方式分為對照組(25例)和觀察組(25例)。對照組采用常規經皮椎體成形術(pepcutaneous vertebroplasty，PVP)術治療，觀察組在對照組基礎上加用術前體位干預聯合高黏度骨水泥注入治療；比較兩組患者手術用時、術中出血量、骨水泥用量、手術前后視覺模擬評分(VAS)、Oswestry功能障礙指數問卷表評分(ODI)、傷椎高度壓縮率、Cobb角及術后并發癥發生率等。結果兩組手術用時、術中出血量、骨水泥用量比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后兩組患者VAS評分和ODI評分均較術前顯著降低(P<0.05)；觀察組VAS評分和ODI評分均顯著低于對照組(P<0.05)。術前兩組患者傷椎前緣、后緣、中線高度壓縮率及Cobb角比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后12個月兩組傷椎前緣高度壓縮率、中線高度壓縮率及Cobb角均較術前顯著降低，觀察組傷椎前緣高度壓縮率、中線高度壓縮率及Cobb角顯著低于對照組(P<0.05)；兩組治療前后傷椎后緣高度壓縮率比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后背部不適發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論術前體位干預聯合高黏度骨水泥注入用于行PVP術治療的OVCF患者可有效減輕疼痛程度，促進肢體功能恢復，改善傷椎前緣高度壓縮率、中線高度壓縮率及Cobb角，并有助于降低骨水泥滲漏率。

椎體骨折； 骨質疏松； 體位干預； 骨水泥

近年來隨著老齡化程度加重，骨質疏松椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)的發病率和發病患數均呈逐年增高趨勢[1]；流行病學報道顯示，超過25%骨質疏松患者可繼發椎體壓縮性骨折，而60歲以上人群這一比例更接近40%。OVCF患者常出現劇烈的背部疼痛，并引起睡眠失調、脊柱功能受限及呼吸功能降低等問題，嚴重影響日常生活質量，給家庭和社會帶來極大負擔[2]。經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)和經皮球囊擴張椎體后凸成形術(percutaneous balloon kyphoplasty,PKP)是目前治療OVCF的主要術式，兩種術式均需要向骨質疏松的椎體內注入適量的骨水泥以增加椎體的穩定性，恢復椎體高度。但常規PVP和PKP手術主要使用磷酸鈣和聚甲基丙烯酸甲酯水泥，該水泥黏度較低，植入后可能引起應力分布不均影響治療效果、并發癥較多[3]；近年來高黏度骨水泥開始在臨床OVCF治療中得到應用，克服了低黏度水泥的缺點，臨床效果較好。同時近年來研究發現術前體位干預可以減少骨水泥滲漏的發生；但兩者結合應用對于OVCF 的治療效果研究較少[4]。本次研究旨在探討術前體位干預聯合高黏度骨水泥注入在PVP患者中臨床應用價值。

臨床資料

1一般資料

選取合肥市第三人民醫院骨科2012年1月—2016年1月收治OVCF患者共50例，按處理方式分為對照組和觀察組，每組各25例。對照組男性9例，女性16例；年齡60～83歲，平均74.14歲；致傷原因：跌倒傷16例，高處墜落傷9例；傷椎部位：T102例，T116例，T127例，L15例，L24例，L21例。觀察組男性8例，女性17例；年齡61～84歲，平均73.40歲；致傷原因：跌倒傷15例，高處墜落傷10例；傷椎部位：T101例，T115例，T128例，L15例，L25例，L21例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

納入標準:(1)經影像學檢查確診胸腰椎壓縮性骨折；(2)符合骨質疏松癥和Genantm分型Ⅲ型診斷標準[5]，經X線檢查顯示骨密度降低>2個標準差；(3)患者均為單椎體骨折；(4)受傷至手術時間<7d；(5)視覺模擬評分(VAS)>7分；(6)研究方案經醫院倫理委員會批準；(7)患者及家屬簽署知情同意書。

排除標準:(1)既往脊柱手術史；(2)脊柱結核及腫瘤；(3)合并神經、韌帶及附件損傷；(4)重要臟器功能不全；(5)凝血功能障礙；(6)精神系統疾病；(7)臨床資料不全。

2治療方法

對照組患者采用PVP術治療，即仰臥位下行全身麻醉，X線透視下標記椎弓根體表投影處；于正位椎弓根外上與矢狀面約15°夾角行經皮穿刺，達椎體前1/3后拔除針芯；再行X線透視注入聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥達傷椎骨皮質，最后拔出穿刺針完成手術；術后第1天佩戴硬質腰圍或支具下床站立行走。觀察組患者則在對照組基礎上加用術前體位干預聯合高黏度骨水泥(中山市世醫堂醫療器械有限公司，產品標準號：YZB/粵0575-2011)注入治療，即患者入院后行3d腰部墊枕復位，并由5cm逐步增加至15～20cm，保證處于腰椎過伸和腹部懸空位，期間給予口服塞來昔布鎮痛，于7～10d復查X線，待傷椎前緣和中線高度恢復至原有水平60%以上后行PVP手術治療，具體操作措施同對照組，其中PMMA骨水泥改為Confidence高黏度骨水泥。所有患者均由同一組脊柱外科醫師完成手術。

3觀察指標

隨訪時間12～23個月，平均16.82個月。觀察指標包括：(1)手術用時、術中出血量及骨水泥用量；(2)肢體疼痛程度評價采用VAS評分[5]，分值0～10分，分值越高提示疼痛越明顯；(3)肢體活動功能改善情況評價采用Oswestry功能障礙指數問卷表(ODI)評分[5]，包括疼痛強度、生活自理、提物、步行、坐、站、睡影響眠、性生活、社會生活及旅行10個方面；(4)解剖學指標包括傷椎前緣、中線及后緣高度壓縮率、Cobb角，均在X線側位片透視進行測量；(5)記錄患者術后骨水泥滲漏、背部不適、低血壓、肺栓塞、感染及神經損傷發生例數，計算百分比。

4統計學分析

結 果

1兩組圍手術期臨床指標水平比較

兩組手術用時、術中出血量、骨水泥用量比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術期臨床指標水平比較

2兩組手術前后VAS評分和ODI評分比較

術前兩組患者VAS評分和ODI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后兩組患者VAS評分和ODI評分均較術前顯著降低(P<0.05)；觀察組VAS評分和ODI評分均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

3兩組手術前后傷椎高度壓縮率和Cobb角比較

術前兩組患者傷椎前緣、后緣、中線高度壓縮率及Cobb角比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后12個月兩組傷椎前緣高度壓縮率、中線高度壓縮率及Cobb角均較術前顯著降低，觀察組傷椎前緣高度壓縮率、中線高度壓縮率及Cobb角顯著低于對照組(P<0.05)；兩組治療前后傷椎后緣高度壓縮率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

4兩組術后并發癥發生率比較

對照組患者中出現骨水泥滲漏3例，發生率為12.00%，而觀察組患者中出現1例，發生率為4.00%，觀察組術后骨水泥滲漏發生率顯著低于對照組(χ2=17.39，P<0.05)；兩組術后背部不適發生各1例；患者均未出現低血壓、肺栓塞、感染及神經損傷等其他并發癥。

表2 兩組手術前后VAS評分和ODI評分比較(分)

與術前比較：△P<0.05

表3 兩組手術前后傷椎高度壓縮率和Cobb角比較

與術前比較：△P<0.05

討 論

老年骨質疏松癥患者在輕微外力作用下即可出現椎體壓縮性骨折，主要表現為腰背疼痛，多無神經損傷；以往OVCF患者臨床非手術治療方案多采用絕對靜臥休息、制動及鎮痛等對癥干預，但長時間臥床易導致多種并發癥，且相當一部分患者愈合遷延甚至不愈合[6]；而開放后路椎弓根螺釘內固定方案則存在手術創傷大、恢復時間長、術后固定物松動及斷裂風險高等問題，臨床應用均明顯受限[7]。近年來PVP和PKP為代表微創術式以其術中創傷輕、術后恢復快及早期緩解疼痛等優勢，逐漸成為臨床醫師推薦治療方案[8]。其中PVP手術主要是通過椎弓根或椎弓根外向椎體內注入適量的骨水泥，從而增加傷椎的穩定性，恢復傷椎高度，起到促進脊柱連續性恢復和緩解疼痛癥狀的目的[9]。流行病學報道顯示，行PVP治療OVCF患者早期疼痛緩解率可達95%，能夠有效改善生活質量。但亦存在骨水泥滲漏率居高不下、椎體高度恢復效果欠佳等問題[10]。已有研究顯示[11-12]，因OVCF患者多合并創傷史，損傷椎體周圍嵌插緊、密度不足，往往導致術后椎體恢復效果較差；而術前過伸體位應用通過對韌帶和椎間盤牽拉效應，降低壓縮區骨質密度或局部形成空腔，這對于促進傷椎高度增加，降低骨水泥注入阻力及避免側位滲漏發生具有重要意義。而Confidence高黏度骨水泥作為一種新型骨水泥類型，基于原有聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥改進獲得；相較于PMMA骨水泥，其在聚和溫度、瞬間粘度、抗疲勞性、抗扭曲強度、抗壓性及可供注射時間方面均具有優勢。國外學者報道顯示[13]，PVP術中以高黏度骨水泥注入有助于進一步緩解OVCF患者腰背疼痛程度，提高肢體運動功能；同時Confidence高黏度骨水泥經螺旋式加壓注射系統注入傷椎后，骨水泥量更為可控；而側孔旋轉穿刺針應用還可靈活改變骨水泥注入方向，通過管道連接注射器和穿刺針能夠進一步降低X線輻射損傷[14]。另外部分學者報道顯示[15]，過伸體位維持在促進OVCF患者脊柱后凸畸形改善方面程度更佳；同時過伸性體位復位操作簡便，便于醫務人員掌握和開展，不需要專門的特殊器械，只需在患者傷椎處放置氣圈墊高，保持過伸性體位直至術前，可在基層醫院進行推廣應用。

本次研究結果中，兩組圍手術期臨床指標水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，證實術前體位干預聯合高黏度骨水泥注入應用并未增加手術用時和醫源性創傷程度；觀察組術后VAS評分和ODI評分均顯著低于對照組、術前(P<0.05)，顯示OVCF患者行術前體位干預聯合高黏度骨水泥注入有助于減輕腰背疼痛癥狀。這主要是由于高黏度水泥聚和溫度較低，瞬間粘度較高，因此在手術中無需長時間、高溫注射，對患者創傷更小。同時，高黏度水泥的抗疲勞性、抗扭曲強度和抗壓性均優于低黏度水泥，因此術后患者腰背疼痛癥狀有效降低。術后12個月兩組傷椎前緣高度壓縮率、中線高度壓縮率及Cobb角均較術前顯著降低，觀察組傷椎前緣高度壓縮率、中線高度壓縮率及Cobb角顯著低于對照組，表明高黏度水泥可有效促進肢體功能及傷椎解剖學指標恢復。

目前，對于PVP和PKP治療OVCF的主要問題是骨水泥滲漏。骨水泥滲漏不僅影響椎體的穩定性，同時增加了壓迫神經根和血管的風險[16]。本研究中觀察組術后骨水泥滲漏發生率顯著低于對照組(P<0.05)，說明行PVP術治療OVCF患者給予術前體位干預聯合高黏度骨水泥注入可有效降低骨水泥滲漏發生風險，提高治療安全性。為降低骨水泥滲漏，有學者通過明膠海綿進行椎體栓塞，雖有一定效果，但手術難度增加。本研究中應用觀察組應用術前體位干預聯合高黏度骨水泥注入同樣起到了降低骨水泥滲漏的作用。這主要是由于高黏度骨水泥具有較高的瞬間黏度，注射過程中阻力較小，穩定性更高。而術前在患者傷椎處放置氣圈墊高，保持過伸性體位同樣可以降低脊柱張力，促進OVCF患者脊柱后凸畸形改善。同時值得注意的是，觀察組患者中出現骨水泥滲漏1例，分析其原因主要是骨水泥注入椎體后引起椎體間剛度級別不同，相鄰椎體應力分散出現滲漏，臨床上應注意骨水泥注入速度相對穩定，以免造成椎體間剛度級別不同。

綜上所述，術前體位干預聯合高黏度骨水泥注入用于行PVP術治療的OVCF患者可有效減輕疼痛程度，促進肢體功能恢復，改善椎體解剖學指標，并有助于降低骨水泥滲漏率。

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Clinicaleffectofpreoperativeposturalinterventioncombinedwithhighviscositybonecementinjectioninthetreatmentofosteoporoticvertebralcompressionfractures

JIANGYa,LIUQun,LIUKai

(Second Department of Orthopaedics,The Third People’s Hospital of Hefei,Hefei 230022,China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy and safety of preoperative postural intervention combined with high viscosity bone cement injection in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures.MethodsThe clinical data of 50 patients with osteoporotic vertebral compression fractures (OVCF) admitted to the Department of Orthopedics of the Third People’s Hospital of Hefei from Jan.2012 to Jan.2016 was retrospectively analyzed. The patients were randomly divided into control group (25 cases) and observation group (25 cases) according to the random number table method. The control group was treated with conventional percutaneous vertebroplasty (PVP)，and the observation group was given preoperative postural intervention combined with high viscosity bone cement injection treatment on the basis of the control group. The operation time，intraoperative blood loss，and bone cement，the visual analogue scale (VAS) before and after the operation，Oswestry disability index(ODI),the height of vertebral compression rate，Cobb angle and the incidence of postoperative complications were compared between the two groups.ResultsThere was no significant difference in the operation time，intraoperative blood loss，bone cement between the two groups (P>0.05). After surgery，the VAS score and ODI score of the two groups were significantly lower than those before surgery (P<0.05)，and the VAS score and ODI score of the observation group were significantly lower than those of the control group (P<0.05). There was no statistical difference in preoperative vertebral and posterior midline height，compression ratio and Cobb angle between the two groups (P>0.05). Twelve months after surgery，the anterior vertebral height compression rate，compression rate and Cobb angle of midline height obviously reduced compared with preoperatively，and the anterior vertebral height，midline compression rate high compression rate and Cobb angle of the observation group was significantly lower than those of the control group (P<0.05). The vertebral posterior height compression rates of the two groups before and after treatment were not significantly different (P>0.05). The postoperative back discomfort rate was not significantly different between the two groups (P>0.05).ConclusionPreoperative postural intervention combined with high viscosity bone cement injection for treatment of patients with OVCF undergoing PVP can effectively reduce the degree of pain，promote the recovery of limb function，improve the compression rate of anterior vertebral height，midline height compression rate and Cobb angle，and help to reduce the leakage rate of bone cement.

vertebral fracture; osteoporosis; postural intervention; bone cement

1009-4237(2017)12-0932-04

R 683.2

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.12.013

230022 安徽，合肥市第三人民醫院骨二科

2017-04-25；

2017-08-10)

黃小英)