創傷失血性休克早期救治規范

中國醫師協會創傷外科醫師分會,中華醫學會創傷醫學分會創傷急救與多發傷學組

劉良明* ,白祥軍* ，李 濤，周錫淵，楊光明，高 偉，李占飛

·指南與共識·

創傷失血性休克早期救治規范

中國醫師協會創傷外科醫師分會,中華醫學會創傷醫學分會創傷急救與多發傷學組

劉良明*,白祥軍*，李 濤，周錫淵，楊光明，高 偉，李占飛

創傷； 失血性休克； 救治規范

創傷為現代社會一大公害，所致病死率已躍居疾病死亡譜第三位，僅次于腫瘤和心腦血管疾病。創傷失血、休克所致死亡占創傷早期死亡的30%～40%[1]。針對創傷失血性休克早期救治，國際上近年來提出了許多新的理念和技術，包括高效出血控制、允許性低壓復蘇、延長黃金救治時間窗等[2-3]。2007年中華醫學會重癥醫學分會制定了《低血容量休克復蘇指南》[4]。到目前為止，我國還沒有專門針對創傷失血性休克的早期救治規范。本規范專家共識旨在根據創傷失血性休克最新循證醫學進展和研究成果,圍繞其早期救治過程中休克的早期診斷、程度判斷、早期救治和監測形成共識性意見,以促進創傷失血性休克的臨床規范化救治。

本共識推薦級別主要依據Delphi分級法，見表1。

表1 推薦級別與研究文獻的Delphi分級

1 創傷失血性休克的早期診斷與程度判定

1.1創傷失血性休克的早期診斷 符合下列條件1，以及2、3、4項中2項，或5、6、7項中1項，即可診斷為創傷失血性休克：(1)有導致大出血的創傷，如道路交通傷等；(2)意識改變，如煩燥不安或神志淡漠、昏迷等；(3)脈搏細速，>100次/min或不能觸及，休克指數>1.0；(4)皮膚濕冷，胸骨部位皮膚指壓痕陽性(指壓后再充盈時間>2s)，皮膚可見花斑、黏膜蒼白或發紺，尿量<30mL/h或無尿；(5)收縮壓<80mmHg；(6)脈壓差<20mmHg；(7)原有高血壓者收縮壓較原收縮壓下降30%以上[5](推薦意見1：應按上述條件進行創傷失血性休克的早期診斷，推薦級別：A級)。

1.2創傷失血性休克程度判定 依據失血量和臨床表現，創傷失血性休克一般分為輕、中、重、危重4級(推薦意見2， 推薦級別：A級)，判定依據如下[5]。

輕度休克：失血量為全身血量的15%～20%，休克癥狀不明顯；意識變化不大，可能清醒，也可能躁動或輕度模糊；瞳孔大小及對光反射正常；脈搏較快，約100次/min，強度正常或稍低；血壓正常或稍低,脈壓差稍低(30～40mmHg)；尿量36～50mL/h，休克指數>1.0～1.5；微循環變化不明顯。

中度休克：失血量為全身血量的20%～40%，表現煩躁不安、口渴、呼吸急促、定向力尚存，有時意識模糊，說話含糊，回答問題反應慢，瞳孔大小及對光反射正常；脈搏增快，約120次/min或更快，強度較弱；收縮壓70～90mmHg，休克指數1.5～2,收縮壓也可降至60～80mmHg以下，脈壓差<20mmHg；頸靜脈充盈不明顯或僅見充盈形跡，肢體末端厥冷，手指壓迫前額或胸骨部位皮膚引起的蒼白2秒以上恢復，尿量僅24～30mL/h。

重度休克：失血量達全身血量的40%～50%，意識模糊，定向力喪失，甚至昏迷，瞳孔大小正常或擴大，對光反射遲鈍；脈搏快而弱(>120次/min),收縮壓<60mmHg或測不到，脈壓進一步縮小，休克指數>2.0；頸靜脈不充盈，前額及胸骨皮膚壓迫后始終蒼白，肢端厥冷，范圍向近端擴大，冷汗，尿量<18mL/h甚至無尿；重要生命器官如心、腦的血液供應嚴重不足，患者可發生昏迷甚至出現心臟停搏。

危重休克：失血量超過全身血量的50%，脈搏難觸及，無尿，昏迷，重度發紺。

2 創傷失血性休克的早期救治

2.1救治原則 現場：急性失血及失血性休克所致死亡占自然災害、交通事故等各類創傷早期死亡的30%～40%，及時有效的現場止血、休克預防和急救是提高救治成功率的關鍵。 因此，在各種創傷現場應采取有效的止血措施，積極控制四肢、交界部位和軀干體表的活動性出血，處理原發創傷；現場急救時，應爭取建立靜脈及骨內輸液通道，快速補充晶體液，防止休克的發生(推薦意見3， 推薦級別：A級)[6-7]。

后送途中及急診科：后送途中及急診科從受傷現場到急救處理機構后送途中，應密切觀察病情變化，積極建立靜脈或骨內輸液通道，對出血已控制的休克患者可采用常規復蘇；對有活動性出血的非控制性出血休克患者推薦采用允許性低壓復蘇，并盡可能早期給予器官功能保護措施，以延長黃金救治時間窗，為確定性治療贏得時間。在急診室，應快速檢查迅速判定，是否還存在活動性出血和休克程度， 盡快送手術室手術(推薦意見4，推薦級別：B級)[8-9]。

手術室：手術過程中，活動性出血尚未完全控制前，建議液體復蘇仍然采用允許性低壓復蘇，徹底止血后可采用常規復蘇(推薦意見5， 推薦級別：B級)[8-9]。

重癥醫學科：術后24h內應積極恢復患者內環境穩定，恢復患者酸堿平衡及電解質平衡，積極預防和處理致死三聯征的發生(推薦意見6，推薦級別：A級)[10]。

2.2救治措施

2.2.1高效止血 在現場和后送途中，應采用有效的方法，使用止血材料如止血帶(如旋壓止血帶、橡皮止血帶等)、止血繃帶或止血敷料加壓包扎等方式，積極控制四肢、交界部位和軀干體表出血。有條件應積極采取措施控制或減少內出血(推薦意見7，推薦級別：A級)。存在出血或有出血風險的患者，創傷后3h內盡早使用氨甲環酸，采用“1+1”方案，首劑1g，輸注時間不能少于10min，然后追加1g，輸注時間至少持續8h(推薦意見8，推薦級別：A級)[11-12]。

2.2.2液體復蘇 對出血已控制者，在心肺功能耐受的情況下，進行確定性復蘇，以恢復機體有效循環血容量，穩定血流動力學；對非控制性出血性休克患者(有活動性出血)，在手術徹底控制活動性出血之前(包括現場、后送途中、急診室或手術過程中)，建議采取允許性低壓復蘇策略，待手術徹底止血后行確定性復蘇(推薦意見9，推薦級別：B級)[8-9]。

現場復蘇路徑 現場復蘇首選外周靜脈通道，如患者重度休克、外周靜脈塌陷、夜間光線差等穿刺有困難、或遇大批量傷員時，可施行骨髓腔穿刺輸液(推薦意見10，推薦級別：B級)[13]。

復蘇液體 晶體液與膠體液均可應用，一般先使用晶體液后使用膠體液，按晶膠2∶1比例(推薦意見11， 推薦級別：C級)[14]。

復蘇目標血壓及維持時間 非控制性失血性休克允許性低壓復蘇，建議復蘇目標血壓控制在收縮壓80～90mmHg(平均動脈壓在50～60mmHg)為宜，低壓復蘇時間不宜過長，最好不超過120min，若允許性低壓復蘇時間過長，可利用短時間低溫(局部)輔助措施，以降低機體代謝，保護重要器官功能[推薦意見12，推薦級別：B級 ][14-15]。顱腦損傷和老年患者，允許低壓復蘇目標應適當提高，建議收縮壓控制在100～110mmHg；有胸部爆震傷或肺挫裂傷，適當減慢輸液速度和液體總量[推薦意見13，推薦級別：B級][16]。

2.2.3血管活性藥物早期應用 為配合允許性低壓復蘇，減少活動性出血量，維持更好的血流動力學參數， 延長黃金救治時間窗，為確定性治療贏得時間，在創傷現場或后送途中可小劑量應用縮血管藥物如去甲腎上腺素(推薦意見14，推薦級別：D級)[17]。

2.2.4致死三聯征防治原則措施

低體溫處理：創傷失血性休克患者伴低體溫在救治過程中注意保溫復溫。措施包括去除濕冷衣服、增加環境溫度、覆蓋身體防止體溫散發、輸注溫熱液體等(推薦意見15,推薦級別：B級)[18-19]。

酸中毒處理：推薦5%的碳酸氫鈉,24h用量(輕度酸中毒是300～400mL，重度酸中度是600mL)。 伴有心臟和腎臟功能不全或忌用鈉者可用3.5%的氨基丁醇，輕癥劑量為300～400mL, 重癥劑量為500～800mL(推薦意見16，推薦級別：C級)[20]。

凝血功能障礙處理：凝血功能障礙是嚴重創傷休克患者的常見并發癥，應及時糾正。根據實驗室檢查結果可選用新鮮全血、濃縮紅細胞(PRBC)，新鮮凍凍血漿(FFP)和血小板(PLT),以及rhVIIa等防治凝血功能障礙。當Hb<7g/dL,建議輸全血或PRBC;當血小板<50 000/mL，或伴顱腦損傷者血小板<100 000/mL應輸注PLT；當血漿纖維蛋白原水平<1.5～2.0g/L或血栓彈力圖(TEG)顯示有明顯的纖維蛋白原缺乏時應給予補充, 補充的起始濃度為 3～4g的纖維蛋白原或50mg/kg冷沉淀, 進一步的補充應根據實驗室檢測結果確定；TEG測定若纖溶>3%即應啟動抗纖溶治療(推薦意見17，推薦級別：A級)[21]。

rhVIIa要配合PLT和PRBC使用(推薦意見18，推薦級別：A級)[22]。

3 創傷失血性休克監測

有條件應盡早監測相關指標，以幫助早期診斷、程度判定和救治監測。

3.1休克指數 休克指數可用于創傷失血性休克現場和早期的快速判定，正常休克指數為0.5， 休克指數在1.0～1.5以上時提示已有休克存在，2.0以上表示為重度休克(推薦意見19，推薦級別：B級)。

3.2血壓、心率、尿量和中心靜脈壓 血壓是判定休克程度和休克復蘇的重要指標， 但不是唯一指標，在休克程度判定和救治中應注意與心率、尿量、中心靜脈壓等配合使用(推薦意見20，推薦級別：B級)。

3.3組織灌流相關指標 胃黏膜pH值、乳酸鹽、堿剩余和氧供、氧利用(氧攝取率)是判定組織灌流和預后的敏感指標，在創傷失血性休克救治過程中應注意監測，以用于休克程度判定、治療監測和預后預測(推薦意見21，推薦級別：C級)[23]。

3.4凝血功能監測 凝血功能監測對了解創傷患者病情變化和治療方法方案選擇意義重大，應作為常規檢測指標，檢測指標應主要包括血小板計數、凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間(APTT)和國際標準化比值(INR)等。TEG可作為創傷失血性休克患者凝血功能的早期監測手段，有條件時可使用(推薦意見22，推薦級別：B級)[24]。

3.5超聲檢查 腹部和心臟彩超是檢查和監測腹腔臟器是否受損和腹腔出血及心臟功能最有效的方法，操作簡便快速，但要求操作者受過一定的超聲培訓才可掌握和識別，建議創傷患者有條件可選擇使用(推薦意見23，推薦級別：C級)[25]。

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1009-4237(2017)12-0881-04

*同等貢獻

400042 重慶，第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所(劉良明，李濤，楊光明)； 430030 武漢，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院(白祥軍，周錫淵，高偉，李占飛)

劉良明，E-mail:liangmingliu@yahoo.com

白祥軍，E-mail:baixiangjun@hotmail.com

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.12.001

2017-10-30)

黃小英)