血栓閉塞性脈管炎腔內治療效果及經驗總結

烏吉斯古楞

（內蒙古醫科大學附屬醫院血管外科，內蒙古呼和浩特 010050）

血栓閉塞性脈管炎腔內治療效果及經驗總結

烏吉斯古楞

（內蒙古醫科大學附屬醫院血管外科，內蒙古呼和浩特 010050）

目的：觀察血栓閉塞性脈管炎（Thromboangiitis obliterans，TAO）的腔內治療效果，總結臨床經驗。方法：分析2015年1月至2 016年7月93例（108肢體）接受腔內治療TAO患者手術結果及隨訪結果，總結治療經驗。結果：與術前相比，患者術后患肢血流量、血流速度、足背動脈血管內徑以及患肢踝肱指數、經皮氧分壓均增加，差異有統計學意義（P＜0.05）?；颊咝g后未見嚴重并發癥發生；術后3個月治療效果評價：痊愈35肢體，有效63肢體，無效10肢體，總有效率為90.74%。行壞死趾切除術者，術后2～3個月傷口愈合，除1例截肢外，其余患者均保肢成功；隨訪期間未見潰瘍復發、肢體壞死，無下肢疼痛復發，所有患者均完全停用止痛藥。結論：腔內治療在促進潰瘍及創面愈合方面的積極作用能夠有效提高TAO患者保肢率、改善其預后質量，根據術前及術中評估制定科學合理的個體化治療方案，并注重術后干預及嚴密隨訪，是該術式進一步的優化方向。

血栓閉塞性脈管炎；腔內治療；效果；經驗

血栓閉塞性脈管炎（Thromboangiitis obliterans，TAO）是一種臨床常見的慢性周圍血管疾病，以周圍血管炎癥及閉塞為主要病理生理改變，呈進行性發展，可逐漸導致患者四肢中小動脈受累，嚴重者可出現肢體潰瘍甚至壞死[1]。TAO的發病機制有免疫功能失調、激素調節紊亂等學說，傳統保守治療的遠期效果不甚理想，患者截肢率仍處于較高水平[2]。近年來，有學者嘗試將腔內血管成形術用于TAO的早期治療，取得了一定成效，但隨訪時間有限，未能明確腔內治療的中遠期效果[3]。此次研究選取我院收治的93例TAO患者，隨訪時間一年以上，觀察腔內治療效果，總結經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月至2016年10月于我院接受腔內血管成形術TAO患者，排除隨訪期間發生其他影響下肢功能疾病以及同時接受外科手術治療者。93例 隨訪時間≥12個月患者病變位置：左下肢41例，右下肢37例，雙下肢15例；Rutherford分級[4]：3級45例，4級29例，5級8例，6級11例；病變節段：膝下三分支94肢體，累及腘動脈以下11肢體，累及股淺動脈3肢體。

1.2 治療方法

腔內血管成形術選擇同側股動脈順行穿刺入路或對側股動脈逆行穿刺入路，全身應用30～50 mg肝素，行動脈造影明確病變部位、長度、程度及性質，觀察周圍血流動力學特點，制定手術方案[5]。于路圖引導下，使用5F單彎導管或CXI Support Catheter配合V18或PT2導絲，謹慎開通閉塞段動脈，跟進導管，通過病變段到達脛前、足背、脛后等病變遠端動脈，造影確認血管真腔，交換導絲，置入直徑2.0 mm、2.5 mm或3.0 mm球囊，由遠向近逐步擴張閉塞段血管，造影可見閉塞段動脈顯影、遠端動脈顯影良好、血流速度明顯加快說明擴張成功[6]。合并腘動脈或股淺動脈病變者，球囊直徑選取4.0 mm或5.0 mm；合并血栓形成者，球囊擴張成功后于病變血管段留置UniFuse溶栓導管，術后經溶栓導管持續泵入尿激酶，劑量40～80萬單位/d，持續2～3 d后再次造影，若可見血栓溶解且血管顯影良好，可將導管及鞘管拔除，反之則再次給予球囊擴張[7]。

治療效果判斷標準[8]：治愈：主干血管通暢，遠端動脈搏動恢復，皮溫皮色正常，疼痛、缺血、間歇跛行等臨床癥狀完全消失；有效：主干血管部分通暢且可見較多側支，遠端動脈搏動恢復，皮溫皮色明顯改善，臨床癥狀明顯減輕；無效：主干血管不通，遠端動脈搏動未恢復，皮溫皮色異常，臨床癥狀未見明顯改善。總有效率=（治愈＋有效）/總肢體數×100%。

2 結果

患者手術均順利完成，術中未行支架植入，術后未見嚴重并發癥發生； 108個病變肢體中，94肢體行一次性球囊擴張血管成形術，其余14肢體行球囊擴張、置管溶栓、持續尿激酶溶栓后，再次造影明確顯影良好，行二次球囊擴張血栓成形術；3例Rutherford分級6級者行壞死足趾清創切除術，1例患者病變累及股淺動脈繼發小腿壞死，行截肢術。術后3個月治療效果評價結果：痊愈35肢體，有效63肢體，無效10肢體，總有效率為90.74%。行壞死趾切除術者，術后2～3個月傷口愈合，除1例截肢外，其余患者均保肢成功?；颊咂骄S訪時間（12.08±4.17）個月，隨訪期間未見潰瘍復發、肢體壞死，無下肢疼痛復發，所有患者均完全停用止痛藥。

與術前相比，患者術后患肢血流量、血流速度及踝肱指數等臨床指標均增加，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患者治療前后臨床指征變化比較（）

表1 患者治療前后臨床指征變化比較（）

臨床指征 術前 術后 P值血流量（mL/min） 1.73±0.52 2.85±0.91 ＜0.05血流速度（cm/s） 19.26±3.34 32.96±5.08 ＜0.05足背動脈血管內徑（cm） 0.10±0.02 0.18±0.05 ＜0.05踝肱指數 0.35±0.09 0.51±0.11 ＜0.05經皮氧分壓（mmHg） 25.23±1.45 34.08±2.76 ＜0.05

3 討論

TAO是一種發生于中小動脈的進行性、節段性、非化膿炎癥性血管損害疾病，常累及血管全層并引發腔內血栓形成、管腔狹窄閉塞，進而造成肢體缺血、疼痛，嚴重者可發生肢體壞疽甚至需截肢[9]。因此，TAO的早期治療尤為重要，且治療重點應集中在控制缺血性疼痛、治療缺血潰爛、恢復患肢血液循環[10]。

作為一種新興介入治療技術，腔內血管成形術治療TAO具有靶向性強、作用直接、創傷較小、診治一體且重復性佳的優勢，近年來已逐漸成為TAO的首選治療方案[11]。除球囊擴張外，使用導管的藥物系統可將藥物直接送至靶血管，通過強化局部藥物濃度、提高藥物治療效果，達到更為理想的局部血供改善效果[12]。本研究93例患者108患肢治療總有效率達到90.74%。需要注意的是，本研究隨訪期間未見潰瘍復發、肢體壞死患者，但有學者發現，腔內治療術后仍有部分患者下肢動脈可再次發生狹窄，其原因為：腔內治療術后患者短期內下肢血運重建良好，其臨床癥狀可在短期內得到明顯改善，然而，術后血栓內膜仍存在彈性回縮可能，且血管痙攣的發生也可引發局部血栓形成、疾病繼續進展，最終導致血運重建的血管和側支循環受累，造成病變復發[13-14]。因此，在肯定腔內血管成形術治療效果的同時，操作技巧的提升與圍術期綜合干預也是必不可少的環節。

首先，術前應嚴格判斷TAO患者腔內治療適應證，由于患者受累動脈呈非感染性全層炎癥，長段動脈閉塞多由動脈炎性增生、狹窄引發血栓所致，此時貿然行球囊擴張極有可能造成血栓脫落、遠端動脈栓塞，加重機體缺血[15]。因此，對于該類患者而言，術前應明確血栓狀態，及時開展導管溶栓治療。其次，應根據患者Rutherford分級選擇適當治療方案， 1～2級患者其動脈多未閉塞，肢體缺血的原因以功能性因素為主[16-17]，此時血管條件相對較佳，術后注重擴血管及抗血小板藥物的使用即可；3～4級患者動脈已出現閉塞傾向，肢體存活需依賴側支循環，故應強調側支循環的保護，保證保肢效果；5～6級患者動脈完全閉塞，長時間血管閉塞可導致溶栓效果受限，即便腔內治療能夠開通血管，術后也有著較高的再狹窄發生風險[18]，預后極差，應盡可能維持該類患者下肢血供，術后密切監測血供狀態，盡可能降低截肢風險。

綜上所述，在TAO的治療中，腔內治療發揮了確切的療效及良好的安全性，通過血管腔重新開通，患者臨床癥狀及預后質量均可得到明顯改善，但Rutherford分級較高的患者有著更高的再狹窄風險，應根據患者Rutherford分級采取相應的綜合治療手段，以提高保肢率、降低截肢平面，使更多的TAO患者通過腔內治療獲益。

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R654.4

A

2095-5200(2017)06-102-02

10.11876/mimt201706041

烏吉斯古楞，博士，主治醫師，研究方向：血管外科臨床，Email：1164213686@qq.com。