基于28則醫案數據探析勞瘧的治療

祝遠遠 孟 璽 陳 聰 劉更生

(1 山東中醫藥大學，濟南，250355； 2 山東中醫藥大學文獻研究所，濟南，250355; 3 山東中醫藥大學中醫醫史文獻學泰山學者工作室，濟南，250355； 4 山東中醫藥大學2015年級博士研究生，濟南，250355)

基于28則醫案數據探析勞瘧的治療

祝遠遠1,3孟 璽1,3陳 聰3，4劉更生2,3

(1 山東中醫藥大學，濟南，250355； 2 山東中醫藥大學文獻研究所，濟南，250355; 3 山東中醫藥大學中醫醫史文獻學泰山學者工作室，濟南，250355； 4 山東中醫藥大學2015年級博士研究生，濟南，250355)

目的：探析勞瘧的治療規律，為臨床中治療瘧疾提供治療思路，以取得好的臨床療效。方法：以《醫案類聚》所輯書目中的瘧疾類醫案建立數據庫，對錄入的醫案從癥狀，用藥等方面進行標引，運用統計學的頻次計數法進行統計分析。結果：勞瘧臨床表現以發熱、頭痛、汗出為主的瘧證與以形瘦、神疲、脈細弱為主的虛證并見。治療中使用頻次最高的藥物是人參、當歸與陳皮。大量使用補益藥物，然而截瘧藥用之較少。28則醫案中，有5則明確提出運用補中益氣湯治療勞瘧。結論：治療勞瘧應以益氣養血為主，祛邪截瘧為輔。補中益氣湯在治療勞瘧有著重要意義。

《醫案類聚》；勞瘧；頻次計數法

中醫認為，瘧疾是以寒戰、壯熱、頭痛、汗出、休作有時為臨床特征的疾病。病因主要是感受“瘧邪”。瘧邪久留，耗傷氣血，遇勞即發者為勞瘧。勞瘧多因正氣不足，瘧疾遷延不愈，遇勞而復發。“勞瘧又稱久瘧、虛瘧、瘧勞等，《圣濟總錄》論勞瘧甚詳”[1]。當前，瘧疾每年全球約有5億人發病，導致超過百萬人死亡[2]。2010年中國衛生部等13個聯合部門印發的《中國消除瘧疾行動計劃》提出到2020年在中國范圍內消除瘧疾[3]，盡管中國瘧疾發病率逐年下降，但纏綿日久之勞瘧，仍難調治，從古代醫家醫案中借鑒經驗，仍具一定意義?，F從此角度出發，期望能為臨床勞瘧的診治提供一些參考意見。

1 資料與方法

1.1 文獻來源 本文以浙江省中醫藥研究院文獻信息研究所所編纂的《醫案類聚》4為藍本，對勞瘧的辨治進行探析?！夺t案類聚》是一部集古代醫案于一體的大型類書和工具書，該書為目前最全的古代醫案類編，收錄清末(1911年)以前的醫案，對個別刻印稍晚的清末醫家著述也一并收錄。采取“以類相聚”的編寫方法。具有文獻搜羅廣博，編排體例清晰，內容豐富多彩，檢索查閱方便的特點。對醫療，教學和科研有重要的參考和應用價值。

1.2 檢索策略 根據瘧疾類醫案建立數據表，對錄入的醫案從癥狀，用藥等方面進行標引，做規范化處理，輸入計算機醫案數據系統。利用醫案數據檢索系統從癥狀、用藥等方面對醫案進行檢索。檢索結果采用頻次計數法分析。

1.3 資料錄入標準 主要收錄《醫案類聚》中的瘧疾類醫案，且醫案同時證、藥俱備。

具體納入標準：1)醫案文中明確診斷為“勞瘧”或“瘧勞”。2)按語中診斷為“勞瘧”或“瘧勞”。3)癥狀表現，久瘧不愈，且因勞輒易發作。

1.4 資料排除標準 主要排除《醫案類聚》中瘧疾類醫案中，記錄不詳細，癥狀表現模糊的醫案。

具體排除標準：1)醫案中明確為“寒瘧”“溫瘧”“瘴瘧”等。2)雖久瘧不愈，痰濁瘀血互結，左脅下形成痞塊，成為瘧母類的瘧疾醫案。

1.5 數據分析 對這些醫案從癥狀、用藥等方面運用統計學的頻次計數法進行統計分析。

2 結果

符合收錄標準的醫案有28條(由于病因病機確定，故醫案數量不多，但所錄醫案內容顯然具有一定規律可循)，其中選自《石山醫案》5條，《名醫類案》1條，《素圃醫案》4條，《薛案辨疏》1條，《臨證指南醫案》8條，《續名醫類案》1條，《簳山草堂醫案》2條，《王旭高臨證醫案》1條，《沈俞醫案合鈔》2條，《靈臨凌方》1條，《時病論》1條，《柳寶詒醫案》1條。

表1 勞瘧的主要癥狀出現的頻次及頻率

2.1 癥狀 28條醫案中，共有31個癥狀，各種癥狀累計出現82次，按頻次高低排序，發熱，納呆，汗出癥狀較為多見。累計頻次31次。其中，發熱中“寒熱往來”出現4次，“熱多寒少”出現3次，“寒多熱少”出現1次。汗出中“自汗”3次，“汗多”3次(其中一次汗多癥狀具體描述為：日出汗十六身，衣被盡濕)，“有汗”2次，“盜汗”1次。見表1。

28條醫案中，記載有脈象描述的醫案有12條。各種脈象累計出現32頻次，明確確定為虛證的脈象(濡脈、弱脈、細脈、虛脈)累計出現12次，而主實證的脈象(滑脈、弦脈)僅6次；主表證的脈象(浮脈)累計出現3次，主里證的脈象(沉脈)累計出現2次。見表2。

表2 勞瘧脈象出現的頻次及頻率

表3 勞瘧的臨床常用藥物出現的頻次及頻率

2.2 用藥 28條醫案中共使用藥物70種藥物，按頻次由高到低排序，頻次大于3的有34味藥，這些藥物累計使用254頻次。從上表看出，勞瘧用藥包括補益藥如人參，當歸，甘草，白術，黃芪等；理氣藥如陳皮，枳實等；利水藥如茯苓，澤瀉等；清熱藥如知母，黃芩，黃柏，牡丹皮，荷葉等；溫里藥如干姜，肉桂，附子等；解表藥如生姜，柴胡，升麻，桂枝等。34味藥中，補益藥使用最多，涉及補陰藥、補血藥、補氣藥，共計12味，占比達42.86%，累計使用頻次124次，占總頻次的48.82%；而具有截瘧功效的藥物僅柴胡、知母、草果、鱉甲4味(所選醫案中使用的首烏為制首烏，不具有截瘧的功效，故未計算在內)，占比11.76%，累計使用頻次為26，占比10.24%。見表3。

3 討論

3.1 勞瘧的證候特點與病因病機 從28條醫案中看來，勞瘧類疾病以全身癥狀較為突出，如發熱，汗多，口渴等，其次為脾胃系統疾病，如納呆、胸痞、嘔吐等癥。這些也是瘧疾的主要癥狀。此外，從統計結果來看，勞瘧癥狀中有形瘦、神疲等虛象。而從脈象上看，12則記載有脈象的醫案中呈現虛證的有8則，占比達66.7%?！妒備洝肪淼谌逖裕骸皠诏憽硿p肌瘦，色悴力劣，而寒熱如故也”[5]。也與統計結果相吻合。從以上可以看出，勞瘧是因瘧邪遷延日久，素體虛弱，遇勞則易發作，故臨床表現以發熱、頭痛、汗出為主的瘧證與以形瘦、神疲、脈細弱為主的虛證并見。

瘧疾的發生，因瘧邪侵入營衛，“衛與邪相并，則病作；與邪相離，則病休”[6]。而瘧邪久留，勢必耗傷氣血?！端貑枴づe痛論》曰：“勞則氣耗。”本已氣血耗傷，加之勞作，正氣更加虛損，故遇勞則易發作，形成勞瘧。故《諸病源候論·勞瘧候》說：“凡瘧積久不瘥者，則表里俱虛，客邪未散，真氣不復，故瘧雖暫間，小勞便發”[7]。

3.2 勞瘧的治法與用藥 勞瘧病機為瘧邪久留，氣血耗傷。故治法應兼顧扶正與祛邪。但因氣血已傷，運用大量祛邪截瘧之藥恐難耐受，而正實亦可有效抵邪，故治法應以益氣養血為主，祛邪截瘧為輔。

從用藥統計結果來看，補益類藥物無論是運用數量還是出現頻次，都是最高的，占比都接近一半。而在28則醫案中，人參(黨參)、黃芪、白術與炙甘草同時使用的就有8次之多，可見補益在治療勞瘧中的重要作用。反觀截瘧之藥，用藥頻數大于3次的僅柴胡、知母、鱉甲、草果4味，而柴胡有退熱之功，知母、鱉甲有滋陰之效，草果亦可應用于治療痞滿、嘔吐，將其歸入截瘧之藥也很牽強。而其他種類藥物，如清熱藥、利水藥、解表藥、理氣藥等，無論是藥物種類還是用藥頻次，都比較平均。因此，可以說補益才是治療勞瘧的重中之重。

從統計結果來看，使用頻次最高的藥物是人參、當歸與陳皮，都是19次，但是清代已開始用黨參替代人參補益之功[8]，因此用藥次數最多的藥物應為人參。《神農本草經》載人參“主補五臟”，為補氣之佳品。當歸則擅補血，“血為氣之宅”“血為氣之母”，可見補氣時要加以補血。而陳皮理氣和胃，在補益氣血時補而不滯。通過以上運用次數最多的三味藥，可知古代醫家用補益氣血之法在治療勞瘧上的重要作用。

此外，還應指出的是，28則醫案中，有5則明確提出運用補中益氣湯治療勞瘧，而從統計結果看，補中益氣湯原方包含的8味藥物中，除升麻外，其余7味藥物用藥次數排名都位居前10，且用藥頻數均在10次以上。因此，補中益氣湯在治療勞瘧有著重要意義。但縱觀各家，《千金方》記載用蜀漆丸治療勞瘧[9]，《景岳全書》記載用何人飲治療勞瘧，都未曾明確記載補中益氣湯治療勞瘧。而補中益氣湯首載于《脾胃論》[10]，為治療氣虛發熱之方劑。但由于勞瘧者氣血耗傷，中氣虛弱，因此可運用其益氣補中，脾實則邪自去。

總之，我們僅對《醫案類聚》中勞瘧類醫案進行探討，今后將進一步研究醫案中瘧疾類醫案的證治規律，以期待發掘中醫寶庫中瘧疾的治療方法，為臨床本病提供借鑒思路，使中國在2020年全面消除瘧疾稱為現實。

[1]孟小燕，王育林.瘧疾病證名復音詞研究[J].吉林中醫藥,2016,36(7):746-749,756.

[2]周毅萍，何新慧.《臨證指南醫案》瘧疾辨治探析[J].上海中醫藥雜志,2008,42(10):60-62.

[3]周水森,王漪,李雨.2010年全國瘧疾疫情分析[J].中國寄生蟲學與寄生蟲病雜志,2011,29(6):401-402.

[4]浙江省中醫藥研究院文獻信息研究所編纂.醫案類聚上[M].北京:人民衛生出版社,2015:865-999.

[5]宋·趙佶編.圣濟總錄200卷[M].北京:人民衛生出版社,1962:710.

[6]明·樓英編撰.醫學綱目[M].北京:中國中醫藥出版社,1996:102.

[7]南京中醫學院校釋.諸病源候論校釋上[M].2版.北京:人民衛生出版社,1980:132.

[8]郭立忠.補益藥黨參的藥理作用與臨床應用研究[J].中國衛生標準管理,2015，5(22):130-131.

[9]張箭.金雞納的發展傳播研究——兼論瘧疾的防治史(下)[J].貴州社會科學,2017，37(1):84-95.

[10]鄧淙友.補中益氣湯及其配伍的藥效學研究[D].廣州：廣州中醫藥大學,2012.

DiscussionontheTreatmentofLaborMalariaBasedonMedicalDataof28Cases

Zhu Yuanyuan1, 3, Meng Xi1, 3, Chen Cong3, 4, Liu Gengsheng2, 3

(1ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine,Jinan250355,China; 2InstituteofTraditionalChineseMedicalLiteratures,ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine,Jinan250355,China; 3MountTaiScholarOffice,InstituteofTraditionalChineseMedicalLiteratures,ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine,Jinan250355,China; 4DoctoralCandidateofGrade2015,ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine,Jinan250355,China)

Objective:To explore the law of treatment of labor malaria and provide treatment ideas for malaria in clinical practice, so as to obtain good clinical curative effects.MethodsThe data of malaria cases in the bibliography of Collection of Medical Cases was used to establish the database. The recorded medical records were indexed from the aspects of symptoms and medication, and the statistical frequency counting method was used for statistical analysis.ResultsClinical manifestations of malaria were both seen with malaria symptoms of fever, headache, sweating and deficiency symptoms of thin, fatigue, weak pulse. The most frequently used medications were Radix Ginseng, Radix Angelicae Sinensis and Pericarpium Cirri Reticulatae. A large number of tonic drugs were used, while tranquilizers were less used. In 28 medical records, 5 cases clearly pointed out that the use of Buzhong Yiqi Decoction was used to treat malaria.ConclusionThe treatment of malaria should be based on boosting qi and nourishing blood, accompanying with dispelling evil and cutting malaria. Buzhong Yiqi Decoction has an important significance in the treatment of malaria labor.

Collection of Medical Cases; Labor malaria; Frequency count method

國家中醫藥管理局中醫藥科研管理專項課題中醫藥古籍文獻傳承模式研究(2015GLZX01)；國家中醫藥管理局委托辦事經費中醫藥古籍文獻整理推廣、《中華醫藏》組織實施(科技司B002)

祝遠遠(1993.08—)，女，本科，研究方向：中醫古籍整理、中醫醫案，E-mail：18363081641@163.com

劉更生(1962.12—)，男，本科，教授，研究方向：中醫古籍整理、中醫醫案，E-mail：genghao111@sina.com

R271

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.11.062

(2017-02-28收稿 責任編輯：楊覺雄)