多學科培訓在神經外科腦膠質瘤領域研究生培養中的重要性

陳寶師++張忠

[摘要] 腦腫瘤是我國十大常見腫瘤之一，其中又以膠質瘤最多見，占腦腫瘤的40%～60%。在精準醫療的要求下，疾病的診治正朝著分子診斷、個體化及精準診斷和治療方向發展，這就對神經外科專科醫師提出了更高的要求。本文將從神經外科理論和實踐培訓、病理學及分子病理培訓、測序及生物信息學培訓、放療及化療培訓、基礎科學研究、神經影像學以及心理干預培訓多學科交叉培訓在神經外科腦膠質瘤領域研究生培養中的重要性進行陳述。

[關鍵詞] 多學科培訓；神經外科；研究生

[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）11（a）-0135-04

The importance of multidisciplinary training in postgraduate training for glioma neurosurgeon

CHEN Baoshi ZHANG Zhong▲

Department of Neurosurgery， Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China

[Abstract] Brain tumor is one of the ten most common tumors in China， glioma is the most common， accounting for 40%-60% of brain tumors. At the request of precision medicine， diagnosis and treatment of diseases is moving towards molecular diagnosis， individual and precise treatment of the direction of development， which puts a higher demand on the neurosurgical specialist. This article will present the importance in neurosurgery graduate students from the neurosurgery theory， the training of pathology and molecular pathology， sequencing and bioinformatics， radiochemotherapy， basic science research， neuroimaging， psychological intervention.

[Key words] Multidisciplinary training； Neurosurgery； Graduate students

神經外科專業是醫學領域一門較年輕的學科，是以外科學的方法來研究神經系統疾病的臨床科學。近幾年來，隨著國內外學術交流的擴大及各學科的交叉，神經外科疾病尤其神經系統腫瘤疾病的診斷及治療水平有了顯著提升[1-4]。以腦膠質瘤為例，作為顱內最常見的惡性腫瘤[5]，共分為Ⅰ～Ⅳ級。其中惡性程度最高的Ⅳ級膠質瘤的中位生存時間僅12～18個月[6]。手術及術后的放療和/或化療是目前膠質瘤的標準化治療方案[7]，但近幾十年來膠質瘤的生存期沒有得到顯著提高[8]。這與未重視膠質瘤的綜合性治療以及多學科的交叉發展有著密不可分的關系。目前，尋求有效的治療手段，改進治療策略，實施有針對性的個體化方案是改善膠質瘤治療效果和患者預后的必由之路。這對初入神經外科膠質瘤領域的研究生是機遇也是挑戰，他們不應拘泥于膠質瘤的傳統治療模式，應著眼于膠質瘤治療的最新進展，利用自己的創新及努力，發揮自己所處時期的優勢進行膠質瘤多學科交叉診斷和治療的開發。

研究生教育是醫學教育系統工程的一個重要組成部分。目前，我國神經外科研究生的培養分科學學位和專業學位兩類。這兩類培養目的不同，科學學位研究生以培養科研型人才為目標，而專業型研究生以培養高級臨床醫師為目標[9]。兩者不能完全分隔開，應該融會在一起，互相支持，互為動力。在此，本文以膠質瘤為例，就北京天壇醫院在神經外科研究生培養中結合多學科交叉培訓的應用談幾點體會。

1 神經外科理論和實踐培訓

對于神經外科醫師的培訓，主要分為理論學習和實踐培訓兩大方面。神經外科研究生應該加強基礎知識的理論學習，首先要對本專業的知識融會貫通。豐富的理論知識是臨床實踐的基礎和前提。換言之，沒有強大理論知識武裝的實踐是盲目的，必然導致醫療差錯的發生。但是，理論知識的掌握不能只局限于自己所學的神經外科領域，要多注重多學科知識的積累，比如其他疾病的診斷和治療流程及規范可以在膠質瘤領域借鑒并進一步發展。除了理論知識的武裝，手術能力是一項重要的培訓內容，手術成功與否直接影響著患者的預后和生存質量的好壞。同樣對于膠質瘤的治療而言，手術治療是綜合性治療的前提，尤其腦膠質瘤通常與腦功能區有很大的關系，如何處理腫瘤的切除和功能保留這一矛盾問題一直是神經外科領域的一大難題。神經外科研究生首先要著重培養自己的動手能力，多看、多問、多練習，努力掌握各種手術入路的技巧和適應證，同時不要拘泥于以往的手術方式，尤其是在影像學為參考的傳統神經外科手術技術已被新近發展的、更加有效的輔助神經外科手術治療技術所替代的情況下。在臨床過程中遇到問題要懂得創新，多接受新的事物和思路，比如神經導航技術、熒光指導下的手術切除技術。只有神經外科研究生擁有了創新能力，多與時俱進，才能為神經外科的發展提供源源不斷的動力。隨著神經外科專業學位研究生與住院醫師規范化培訓的并軌，神經外科專業學位研究生3年在學期間將在大外科輪轉33個月。其中神經外科所占比例不高（2～3個月），考慮是否可以適當提高神經外科醫師參加住院醫師規范化培訓過程中神經外科的培訓時間。同時，現在國家正逐步開展繼住院醫師規范化培訓后的專科醫師培訓，這又將促進神經外科醫師的自身發展。endprint

2 病理學及分子病理培訓

病理學既是基礎醫學的重要分支，又是介于基礎醫學與臨床醫學之間的橋梁學科。分子病理是在研究生命現象的分子基礎上，探索疾病狀態及其愈復過程中出現的細胞分子生物學現象。正如前面所說，膠質瘤的手術治療是前提但不是唯一的方式，術后多學科交叉的綜合性治療同樣起到非常關鍵的作用。常規病理學通過免疫組織化學等技術對手術切除腫瘤組織切片進行分析，達到臨床診斷的目的，是疾病診斷的“金標準”。但是在臨床中，有很多病理診斷一致的膠質瘤，在生存期以及對治療的反應方面差別很大。隨著分子生物學的發展，誕生了以分子生物學為基礎的分子病理學，在病理學和分子病理學指導下的綜合性治療已經逐漸應用于臨床治療，比如O6-甲基鳥嘌呤-DNA-甲基轉移酶（MGMT）啟動子甲基化[10-11]，異檸檬酸脫氫酶1（IDH1）的突變[7，12]，染色體1p/19q的雜合性缺失[13-15]和端粒酶逆轉錄酶（TERT）突變[16-18]等都已經在臨床膠質瘤的診斷和治療得到關注。神經外科腦膠質瘤方面的研究生作為新一代的神經外科醫師要懂得與時俱進，通過閱讀相關文獻或者進行病理學及分子病理方面的培訓，掌握最新的膠質瘤生物學標記物及其與后續治療的相關性，這對于提高膠質瘤的治療水平有著重要的意義。目前很多醫院還是僅僅依靠患者的常規病理結果來進行診斷和指導后續治療。神經外科研究生將來可能會走向各地各級醫院工作，所以在研究生期間就要多掌握病理學及分子病理學的基礎及發展方向，將研究生期間所學知識運用到將來的臨床工作中，為膠質瘤臨床治療的發展貢獻自己的一份力量。

3 測序及生物信息學的培訓

目前，越來越多的基因已經運用到膠質瘤的臨床診斷和治療中[19-21]。通過測序及芯片技術，對腦膠質瘤樣本進行堿基水平的檢測，通過生物信息學的分析，尋找新的突變及遺傳變異位點，用以尋找新的診斷及治療靶點，這對于腦膠質瘤的診斷及手術后治療方案的選擇有著極大的指導意義。所以，不管是專業型還是科研型的神經外科研究生，都要重視測序及生物信息學的學習，以臨床樣本為基礎，大力開展科研，將科研成果繼之運用到臨床診斷及治療，臨床和科研兩手抓，兩者相輔相成。神經外科研究生要帶著臨床問題進行科學研究，只有這樣才能與時俱進，運用測序及生物信息學為神經外科注入新鮮的血液，推動神經外科的不斷發展。

4 放療及化療培訓

放療及化療是目前惡性腫瘤主要治療方法之一，同樣對于膠質瘤而言，放療及化療為術后的標準化治療[7]。在精準醫學的指導下，對于不同的患者，需要采用不同的放療及化療的方案，對于不同膠質瘤分級的患者其對放療及化療的反應也大不相同[22-24]。手術順利完成后，放療及化療方案的制訂也決定了患者的生存期和生存質量。而臨床又發現對相同級別膠質瘤患者，其對同樣放療及化療方案的反應也不同，這與患者不同的分子病理學標志物密切相關[3]，目前術后放療及化療方案的制訂依賴于患者病理學及分子病理學診斷。放療及化療是腦膠質瘤治療中的重要組成部分，神經外科研究生不能只關注手術的成功與否而忽視術后放療及化療方案的制訂，要多學習根據不同的病理學，分子病理結果以及患者的自身情況制訂不同的放化療方案，掌握放化療的臨床適應證。學會用精準醫學的標準要求自己，精確尋找膠質瘤的病因和治療靶點，根據不同病人的個體情況制定方案，達到精準診斷和精準治療的目標。

5 基礎科學研究

基礎科學研究與臨床工作一直是相輔相成的，雖然神經外科研究生分為科研型和臨床型，不同類型的研究生分工不同，但是在研究生的教育工作中和研究生平常的自我學習中，切不可將兩者截然的分開，雖然分工不同但也得融會貫通。臨床研究生如果不懂基礎研究，就失去了神經外科發展的源泉和動力。如果基礎科學研究的研究生不掌握神經外科臨床發展的動向，就失去了進行基礎科學研究的方向。比如現在神經外科的化療一線藥物替莫唑胺為膠質瘤的治療帶來了曙光，但是在實際臨床工作中，有一部分膠質瘤患者對替莫唑胺具有抵抗性，這就為膠質瘤的化療帶來了不小的難題[25-26]。并且在膠質瘤的治療方面沒有成熟的靶向藥。基礎科學研究的研究生可以從這方面著手，進行新藥的研究與基礎實驗，來解決臨床問題，為膠質瘤的化療提供更多的藥物選擇。

6 神經影像學

神經影像學對膠質瘤的診斷和治療起到了至關重要的作用，隨著科學技術的發展，神經影像學逐漸進入分子影像學的階段，尤其是將膠質瘤的生物分子標志物與影像學特征相匹配[27]，將影像學和分子診斷相結合，提升了膠質瘤的診斷及治療水平。作為神經外科專業的研究生，除了掌握以往傳統的神經影像學知識之外，要多掌握神經影像學的最新發展方向，多利用和學習新興的分子影像學，從而為膠質瘤的診斷，治療和手術方式的選擇提供線索。同時也應利用研究生的創新精神，進一步發展和充實分子影像學。

7 心理干預的培訓

心理干預主要是針對患者的心理問題對其實施干預，其中包含心理暗示，行為暗示等多種方式。在當今臨床實際工作中，心理干預正在發揮著越來越重要的作用。尤其是對于一些對患者產生較大作用的惡性腫瘤，如何進行心理干預，何時開始心理干預，如何減輕患者的心理負擔，讓患者有一個積極的心態進行治療。這些對患者疾病的治療和預后都起著很大的作用。膠質瘤患者得知自己的疾病情況后，往往會產生很大的心理壓力，從而產生對治療不配合或者是消極配合的態度。這對患者的康復會產生負面的影響。神經外科研究生處于思維活躍的時期，研究生在進行臨床學習過程中經常會跟患者長時間接觸和溝通，掌握患者的疾病進展情況，這為心理干預提供了良好條件。所以在神經外科的研究生培養過程中應注重心理干預的學習，這樣不僅能夠減輕患者的心理負擔，使其能夠積極樂觀的接受治療，改善患者的預后，同時也可以建立良好的醫患關系，讓醫患關系朝著良好的方向發展。

8 小結

神經外科研究生處于精力充沛，思維活躍的時期，雖然經驗不足，但是少了很多慣性思維，創新性強，能夠敢于突破以往的束縛，有精力去掌握神經外科腦膠質瘤領域的最新進展，能夠更好接受新生事物。所以說研究生期間是打基礎的最好時機，同時有更多的時間去學習和探索，所以對研究生灌輸多學科交叉為基礎的膠質瘤的綜合性治療是極其重要的，研究生培養期間要更多的掌握一切能為膠質瘤治療有幫助的技術，并能將這些技術綜合起來，更好地為神經外科的發展以及膠質瘤的治療貢獻自己的力量。endprint

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（收稿日期：2017-08-05 本文編輯：李岳澤）endprint