經陰道超聲在宮頸癌髂內淋巴轉移診斷中的價值

鄭薇薇+楊靜++張秀芳+王新元

[摘要] 目的 探討經陰道超聲在宮頸癌髂內淋巴轉移診斷中的價值。 方法 回顧性分析2014年1月～2017年4月在河北省唐山市人民醫院診斷和手術治療的宮頸癌患者56例的臨床資料，以手術病理結果為金標準，記錄超聲常規特征與超聲血流分型，判定超聲診斷的效果。 結果 在56例患者中，超聲判斷為髂內淋巴轉移38例，轉移陽性率為67.9%。髂內淋巴轉移陽性患者（n = 38）的病灶形態多為圓形、多合并存在包膜外侵、中心有壞死，病灶大小明顯高于髂內淋巴轉移陰性患者（n = 18）（P < 0.05）。髂內淋巴轉移炎性患者彩色多普勒超聲血流分型Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型分別為30、6、2、0例，髂內淋巴轉移陰性患者分別為0、2、6、10例，差異有統計學意義（P < 0.05）。手術病理判斷為髂內淋巴轉移陽性36例，陰性20例，為此經陰道超聲對宮頸癌髂內淋巴轉移的診斷敏感性與特異性為97.2%和85.0%。 結論 髂內淋巴轉移在宮頸癌中比較常見，經陰道常規超聲與彩色多普勒超聲的應用可有效顯示病灶特征與血流狀況，提高髂內淋巴轉移的診斷敏感性與特異性，有很好的應用價值。

[關鍵詞] 盆腔腫瘤；宮頸癌；經陰道超聲；髂內淋巴轉移；超聲血流

[中圖分類號] R445.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）11（a）-0103-04

Values of transvaginal ultrasound in the diagnosis of cervical lymph node metastasis

ZHENG Weiwei1 YANG Jing1 ZHANG Xiufang1 WANG Xinyuan2

1.Ultrasound Room， Tangshan People′s Hospital， Hebei Province， Tangshan 063000， China； 2.Endoscope Room， Hebei Province， Tangshan People′s Hospital， Hebei Province， Tangshan 063000， China

[Abstract] Objective To investigate the values of transvaginal ultrasound in the diagnosis of cervical lymph node metastasis. Methods The clinical data of 56 cases of cervical cancer diagnosed and treated in Tangshan People′s Hospital of Hebei Province from January 2014 to April 2017 were analyzed retrospectively. The results of operation and pathology were regarded as the gold standard. The conventional ultrasonic characteristics and the ultrasonic blood flow typing were recorded， and were to determine the effect of ultrasonic diagnosis. Results In the 56 patients， there were 38 patients were confirmed intra iliac lymph node metastasis by ultrasound， and the positive rate was 67.9%. In the patients with positive iliac lymph node metastasis （n = 38）， the lesions were more with mostly round， necrosis in the center and multiple invasion with extra capsular involvement， and the size of the lesions was significantly higher than that of patients with negative iliac lymph node metastasis （n = 18） （P < 0.05）. The color Doppler flow typeⅠ， Ⅱ， Ⅲ and IV in the patients with positive iliac lymph node metastasis were 30 cases， 6 cases， 2 cases and 0 cases， and were 0 cases， 2 cases， 6 cases， 10 cases in the patient with negative iliac lymph node metastasis， with statistical significance the difference （P < 0.05）. There were 36 cases of positive lymph node metastasis and 20 cases of negative by the pathological analysis， so the sensitivity and specificity of transvaginal ultrasonography in the diagnosis of lymph node metastasis of cervical cancer were 97.2% and 85.0%， respectively. Conclusion Iliac lymph node metastasis in cervical cancer is common， the application of transvaginal ultrasound and color Doppler ultrasound can effectively display the intra iliac lymph node metastasis and blood flow， improve the sensitivity and specificity of diagnosis， and it has good application value.endprint

[Key words] Pelvic tumor； Cervical cancer； Transvaginal ultrasound； Iliac lymph node metastasis； Ultrasound blood flow

盆腔腫瘤是女性生殖系統疾病的主要類型之一，包括卵巢腫瘤、宮頸癌等，其中宮頸癌是僅次于乳腺癌的第二個最常見的惡性腫瘤，當前在我國的發病具有明顯年輕化的趨勢[1-2]。宮頸癌轉移是影響預后的重要因素，而髂內淋巴轉移是主要途徑之一。有研究表明如果宮頸癌伴有髂內淋巴，其5年生存率將由85%～90%下降至50%～55%[3-4]。髂內淋巴沿髂內動脈及其分支排列，可收納盆內所有臟器、臀部、會陰深部結構、股后部的淋巴，早期診斷宮頸癌髂內淋巴結轉移對合理選擇治療方案與改善預后有重要意義[5-6]。但是由于髂內淋巴結較隱蔽，臨床無法通過體檢判定，為此需要加強影像學診斷。B超、CT與MRI對宮頸癌的發生部位、淋巴結轉移位置大可作出正確判斷[7]。但是CT與MRI的應用都有一定的輻射或者噪音影響，且檢查費用比較貴，在很多醫院無法進行推廣應用[8]。常規超聲對于宮頸癌的判斷主要是依據病灶部位回聲、包膜與形態情況，具有比較高的假陽性與假陰性比例[9]。當前經陰道彩色多普勒超聲能夠根據腫瘤內血管數量、血流速度、腫瘤內血管阻力等參數作為宮頸癌淋巴轉移的鑒別指標[10-11]。本文具體探討了經陰道超聲在宮頸癌髂內淋巴轉移診斷中的價值，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月～2017年4月在河北省唐山市人民醫院診斷和手術治療的宮頸癌患者56例的臨床資料。納入標準：病理診斷為宮頸癌；年齡20～70歲；臨床主要表現為發熱盜汗、下腹痛、月經不調、盆腔包塊等；研究得到醫院醫學倫理委員會的批準。排除標準：存在超聲檢查禁忌證；妊娠與哺乳期婦女；伴隨有嚴重心肝腎疾病；精神疾病患者。年齡24～68歲，平均年齡（55.20±4.11）歲；病程3個月～4年，平均（2.87±0.42）年；平均體重指數（24.11±2.49）kg/m2；病理學分型：腺癌20例，鱗腺癌6例，鱗癌40例；臨床分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期30例，Ⅲ期6例；分化程度：高分化26例，中分化20例，低分化10例。

1.2 超聲檢測方法

使用Philips IU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5～9 MHz。患者排空膀胱，取仰臥截石位，呼氣后屏住呼吸，探頭套避孕套防護，進入陰道深度為3～4 cm，調整探頭位置以清楚顯示病灶部位。在彩色多普勒模式下觀察病灶內部和周邊血流信號狀況，尋找血流最豐富的切面進行血流分型。以正確的方式尋找髂內淋巴，詳細記錄淋巴部位、大小與數量等。

1.3 觀察指標

①彩色多普勒超聲血流分級標準[1]，Ⅰ型：病灶內部及周邊未見血流信號；Ⅱ型：少量血流，幾個星點狀血流信號或1條小血管；Ⅲ型：中量血流，2～3條血管，環繞或伸入病灶內部，較粗大；Ⅳ型：有4條或以上血管向病灶內延伸，相互交織成血管網，豐富血流。②病灶形態：記錄常規超聲對病灶大小、形態、中心壞死與包膜外侵的顯示情況。③髂內淋巴轉移標準：以圓形或類圓形結節灶為淋巴形態標準，髂內淋巴轉移為定位于髂內動脈及其分支，單個淋巴結最小徑≥1.0 cm判斷為髂內淋巴轉移。所有患者的超聲檢查、記錄及診斷均由影像科兩位副主任及以上級別職稱醫師進行判定，圖像信息儲存在Philips公司超聲存儲系統中。同時超聲結果與手術病理結果進行比較，進一步評價經陰道彩超診斷的臨床價值作用。靈敏度=真陽性人數/（真陽性人數+假陰性人數）×100%；特異度=真陰性人數/（真陰性人數+假陽性人數）×100%

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用非參數檢驗（秩和檢驗），以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 髂內淋巴轉移檢出情況

在56例患者中，超聲判斷為髂內淋巴轉移38例，轉移陽性率為67.9%。

2.2 常規超聲影像學特征比較

髂內淋巴轉移陽性患者（n=38）的病灶形態多為圓形、多合并存在包膜外侵、中心有壞死，病灶大小明顯高于髂內淋巴轉移陰性患者（n=18），差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.3 彩色多普勒超聲血流分型比較

髂內淋巴轉移炎性患者彩色多普勒超聲血流分型分型Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型分別為30、6、2、0例，髂內淋巴轉移陰性患者分別為0、2、6、10例，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.4 診斷價值

在56例患者中，手術病理判斷為髂內淋巴轉移陽性36例，陰性20例，為此經陰道超聲對宮頸癌髂內淋巴轉移的診斷敏感性與特異性為97.2%和85.0%。見表3。

2.5 病例分析

王某某，女，42歲，2016年12月1日因為發熱盜汗、下腹痛來我院進行診治。入院后第3天經陰道超聲顯示病灶部位為類圓形低回聲結節，內部回聲不均勻，邊界不清晰，部分能顯示血流，檢出顯示髂內淋巴轉移，主要分布于閉膜管內口區。存在淋巴間融合現象（圖1A），正常淋巴均不能顯示上述聲像特點（圖1B）。入院20 d后進行手術治療，病理確診為宮頸癌髂內淋巴轉移。

3 討論

宮頸癌容易發生盆腔淋巴轉移，現代研究表明，宮頸癌預后與腫瘤分期、組織學分級、宮頸間質浸潤、淋巴轉移、組織學分級等多種，而淋巴結轉移是影響預后的最重要的因素，早期診斷宮頸癌的淋巴轉移情況，對改善預后意義明顯[12-15]。髂內淋巴轉移為宮頸癌的好發淋巴轉移部位，但是其解剖部位隱蔽，難以進行觸診和活檢[16]。在影像學診斷方法中，CT的優勢在于成像技術簡單，成像信息比較豐富，但是有一定的輻射性[17]。MRI價格昂貴，整體開展應用受到限制。隨著超聲技術的進步，超聲在盆腔疾病診治方面起著越來越重要的作用[18]。endprint

本研究顯示在56例患者中，超聲判斷為髂內淋巴轉移38例，轉移陽性率為67.9%；髂內淋巴轉移陽性患者的病灶形態多為圓形、多合并存在包膜外侵、中心有壞死，病灶大小明顯高于髂內淋巴轉移陰性患者。表明宮頸癌患者多伴隨有髂內淋巴轉移，在常規超聲中有比較特異的影像學特征。有研究表明彩色超聲檢查對宮頸癌閉孔淋巴轉移的診斷聲像表現為內部回聲呈均勻特性，不存在皮質結構以及髓質樣結構，并且有似圓形低回聲結節存在，可作為判斷閉孔淋巴的有效依據[19]。

宮頸癌患者在早期即可發生髂內淋巴轉移，但是體積多較小，容易造成較高的漏診率[20]。常規超聲對髂內淋巴轉移檢出及診斷率較低，主要在于該部位淋巴解剖位置范圍大，有時與宮頸腫瘤毗鄰，淋巴本身細小，使得檢出率比較低[21]。彩色多普勒血流分型分析是一種敏感性比較高的多普勒顯示技術，可顯示較大角度甚至直角的血管內血流[22]；其能利用血流中紅細胞的密度、散射強度或能量分布進行成像，并且具有顯示信號動態范圍廣等特征[23]。本研究顯示髂內淋巴轉移炎性患者彩色多普勒超聲血流分型分型Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型分別為30、6、2、0例，髂內淋巴轉移陰性患者分別為0、2、6、10例，差異有統計學意義。不過血流分型不能直觀地顯示血流性質，也不能顯示血流方向，必須結合常規超聲指標進行觀測。

本研究顯示在56例患者中，手術病理判斷為髂內淋巴轉移陽性36例，陰性20例，為此經陰道超聲對宮頸癌髂內淋巴轉移的診斷敏感性與特異性為97.2%和85.0%。現代研究表明有髂內淋巴轉移的宮頸癌患者預后差，其失敗原因主要為局部復發和遠處轉移。不過部分髂內淋巴轉移存在于宮旁組織內，臨床上容易被忽視。彩色多普勒超聲顯像的基礎在于腫瘤內部新生血管的形成，可以明確顯示病灶邊界，提高髂內淋巴轉移輪廓的清晰度，從而提高病變組織的辨識度，減少漏診。本研究中患者誤診原因可能在于：①本組樣本數較少，尚未遇到其他特殊淋巴；②超聲不能顯示正常存在的髂內淋巴，有待今后大宗樣本的觀察研究。

綜上所述，髂內淋巴轉移在宮頸癌中比較常見經陰道常規超聲與彩色多普勒超聲的應用可有效顯示病灶特征與血流狀況，提高髂內淋巴轉移的診斷敏感性與特異性，有很好的應用價值。

[參考文獻]

[1] 岳林先.實用淺表器官和軟組織超聲診斷學[M].北京：人民衛生出版社，2011：282.

[2] 高義軍，張亞杰，周紅萍，等.MRI聯合經陰道彩色多普勒超聲診斷早期宮頸癌的價值[J].實用放射學雜志，2016， 32（8）：1242-1245.

[3] Numata M，Yamaguchi T，Kinugasa Y，et al. Index of Estimated Benefit from Lateral Lymph Node Dissection for Middle and Lower Rectal Cancer[J].Anticancer Res，2017， 37（5）：2549-2555.

[4] 李怡紅，趙志華.經陰道超聲在盆腔腫瘤髂內淋巴轉移診斷中的價值[J].臨床超聲醫學雜志，2011，13（12）：841-843.

[5] Str？觟mvall K，Thysell E，Halin Bergstr？m S，et al. Aggressive rat prostate tumors reprogram the benign parts of the prostate and regional lymph nodes prior to metastasis [J]. PLoS One，2017，12（5）：e0176679.

[6] 汪俠，李振華，解寶江.彩色多普勒超聲對宮頸癌盆腔淋巴結轉移的診斷價值[J].實用癌癥雜志，2016，31（6）：1009-1011，1014.

[7] Kanemitsu Y，Komori K，Shida D，et al. Potential impact of lateral lymph node dissection （LLND） for low rectal cancer on prognoses and local control：A comparison of 2 high-volume centers in Japan that employ different policies concerning LLND [J]. Surgery，2017，5（30）：90-99.

[8] Fodor D，Gurzu S，Contac AO，et al. Giant hepatic metastasis in a patient with coin-like small cell lung carcinoma incidentally diagnosed at autopsy：A case report [J]. Medicine （Baltimore），2017，96（11）：e6366.

[9] 何玉春，李慧敏，李邱靜，等.經陰道彩色多普勒超聲病灶內微血管與早期宮頸癌預后發展的關系[J].實用癌癥雜志，2017，32（2）：335-338.

[10] Komiyama S，Manrai M，Takahashi R，et al. Safe dissection of high paraaortic lymph nodes superior to the renal vein in ovarian，primary peritoneal，or fallopian tube cancer by the "Komiyama′s maneuver"，a modification of Kocher′s maneuver [J]. Gynecol Oncol，2017，145（2）：407-408.endprint

[11] Kitano Y，Kuramoto M，Masuda T，et al. Ascending colon cancer with synchronous external iliac and inguinal lymph node metastases but without regional lymph node metastasis：a case report and brief literature review [J]. Surg Case Rep，2017，3（1）：32.

[12] 唐焱，周宏，羅光華，等.超聲聯合磁共振成像在宮頸癌療效評估中的應用[J].現代醫藥衛生，2016，32（6）：814-816.

[13] Ueta K，Yamashita K，Sumi Y，et al. The Local Control Effect of Surgical Treatment after Neoadjuvant Chemoradiotherapy for Rectal Adenocarcinoma with Inguinal Lymph Node Metastasis [J]. Gan To Kagaku Ryoho，2016， 43（12）：1443-1445.

[14] 蔣琴，何冠南.超聲與MRI在宮頸癌分期中的應用研究[J].中國CT和MRI雜志，2016，14（9）：101-103.

[15] Inoue M，Yamaguchi M，Kohada Y，et al. A Case of Myxofibrosarcoma of the Retroperitoneum [J]. Gan To Kagaku Ryoho，2016，43（12）：2109-2111.

[16] Zheng G，Li H，Li J，et al. Metastatic renal clear cell carcinoma to the rectum，lungs，ilium，and lymph nodes：A case report[J].Medicine （Baltimore），2017，96（1）：e5720.

[17] 余志龍，陳艷霞，鄭美瓊.三維能量多普勒超聲對早期宮頸癌診斷和預后關系分析[J].浙江臨床醫學，2016， 18（7）：1333-1334.

[18] Atri M，Zhang Z，Dehdashti F，et al. Utility of PET/CT to Evaluate Retroperitoneal Lymph Node Metastasis in High-Risk Endometrial Cancer：Results of ACRIN 6671/GOG 0233 Trial [J]. Radiology，2017，283（2）：450-459.

[19] Solari N，Gipponi M，Franco DS，et al. Videoscopic Inguinal-iliac-obturator Lymph-node Dissection：New Videoscopic Technique for Regional Lymphadenectomy in Patients with Melanoma [J]. Anticancer Res，2016，36（12）：6579-6583.

[20] Ferrandina G，Palluzzi E，Fanfani F，et al. Endometriosis-associated clear cell carcinoma arising in caesarean section scar：a case report and review of the literature [J]. World J Surg Oncol，2016，14（1）：300.

[21] Wang Z，Wang J，Zhuang H，et al. Stereotactic body radiation therapy induces fast tumor control and symptom relief in patients with iliac lymph node metastasis [J]. Sci Rep，2016，29（6）：37987.

[22] 崔桐，韓存芝.血清鱗狀細胞癌抗原和癌胚抗原聯合檢測對子宮頸癌的診斷及療效評價[J].腫瘤研究與臨床，2016，28（8）：513-518.

[23] Ucer O，Nese N，Muezzinoglu T. Pure Yolk sac presenting with inferior vena cava thrombus extending from bilateral external iliac veins to hepatic vein [J]. Int Braz J Urol，2016，42（6）：1244-1247.

（收稿日期：2017-07-20 本文編輯：任 念）endprint