結核桿菌T細胞斑點試驗在風濕免疫病結核桿菌感染中的診斷價值

趙麗萍+張一凡++白云靜++姜德訓

[摘要] 目的 觀察結核桿菌T細胞斑點試驗在風濕免疫病結核桿菌感染中的診斷價值。 方法 選取解放軍陸軍總醫院風濕科2010年7月～2014年7月行T-SPOT.TB試驗及痰培養試驗的266例患者，其中風濕免疫病患者132例（風濕免疫病組），非風濕免疫病患者134例（非風濕免疫病組）。收集患者的T-SPOT.TB試驗、痰培養及抗酸染色結果。比較兩組T-SPOT.TB試驗確診結核的陽性率。 結果 風濕免疫病組T-SPOT.TB試驗陽性率為39.39%（52/132），非風濕免疫病組陽性率為46.53%（67/134），差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 T-SPOT.TB試驗對風濕免疫病患者結核桿菌感染篩查有一定診斷價值。

[關鍵詞] 結核桿菌T細胞斑點試驗；風濕免疫病；結核桿菌感染

[中圖分類號] R593 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）11（a）-0056-04

Value of T cell spot test in diagnosis of the infection of tuberculosis in patients with rheumatic diseases

ZHAO Liping ZHANG Yifan BAI Yunjing JIANG Dexun▲

Department of Rheumatology， PLA Army General Hospital， Beijing 100700， China

[Abstarct] Objective To investigate the value of T cell spot test （T-SPOT.TB） in the diagnosis of the infection of tuberculosis in patients with rheumatic diseases. Methods From July 2010 to July 2014， 266 patients screened for tuberculosis using T- SPOT.TB and examine the sputum in Department of Rheumatology， PLA Army General Hospital were selected. Among the patients， 132 cases were diagnosed with rheumatic diseases （rheumatic diseases group）， and 134 cases were non-rheumatic immunity （non-rheumatic immunity group）. The results of T-SPOT.TB， sputum culture and anti-acid staining of patients were collected. The positive rate of tuberculosis diagnosed by T-SPOT.TB between the two groups. Results The positive rate of tuberculosis diagnosed by T-SPOT.TB in the rheumatic diseases group was 39.39% （52/132）， and the positive rate in the non-rheumatic diseases group was 46.53% （67/134）. There was no statistical significance difference （P > 0.05）. Conclusion T-SPOT.TB has certain diagnostic value for the screening of mycobacterium tuberculosis in patients with rheumatoid immunity.

[Key words] T cell spot test； Rheumatic diseases； Tuberculosis

2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查顯示15歲及以上人群活動性肺結核患病率為479/10萬，涂陽肺結核患病率66/10萬，占全球第三位[1]。2015年全球新發結核病估計約1045萬例，其中中國占新發病例數的第三位，新發耐多藥結核病58萬例，其中印度、中國、俄羅斯約占45%，2014～2015年結核病發病率下降速度僅為1.5%，2015年估計約120萬人死于結核病，還有約40萬艾滋病感染者死于結核病，結核病仍是全球十大死因之一[2]，提示我國結核病防治任重而道遠。風濕免疫性疾病發病機制多表現為自身免疫耐受被打破，B淋巴細胞異常活化，自身反應性T淋巴細胞對自身組織成分產生獲得性免疫應答，再加上糖皮質激素及免疫抑制劑長期應用加重機體免疫抑制狀態，極易誘發病毒、細菌等感染，尤其結核分枝桿菌感染，直接發生或使潛伏性結核感染狀態（latent tuberculosis infection，LTBI）轉變為活動性結核病（active tuberculosis，ATB）。近十年來由于國內生物制劑，尤其腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）拮抗劑等，應用于類風濕關節炎、強直性脊柱炎等免疫炎癥性關節病的治療，更增加了結核分枝桿菌感染的風險，因此結核病的防治非常重要[3-4]。臨床上抗酸桿菌涂片及抗酸桿菌培養目前還是診斷結核病的金標準，但敏感性均低、且培養需4～8周，相對費時；結核菌素試驗（TST）有較高的假陽性率；結核抗體檢測因抗原不同等原因檢測結果差異很大；基因檢測樣本量大、成本高，難于推廣；酶聯免疫斑點法（enzyme linked immunospotassay，ELISPOT）是一種基于抗原特異性細胞免疫應答的新型免疫檢測技術，由此發展而來的結核桿菌T細胞斑點試驗（T-SPOT.TB）用于檢測人體外周血效應T淋巴細胞經結核桿菌特異性抗原肽段刺激后是否分泌γ干擾素推斷結核桿菌感染情況，是結核病診斷領域的新進展。本研究通過分析T-SPOT.TB在風濕性疾病診治的應用情況，探討其診斷價值，現將結果報道如下。endprint

1資料與方法

1.1 一般資料

選取解放軍陸軍總醫院風濕科（以下簡稱“我院”）2010年7月～2014年7月門診或住院的明確診斷或擬診的266例部分風濕免疫病及非風濕免疫病患者。風濕免疫病患者132例，其中男42例，女90例，平均年齡為（46.1±14.4）歲，平均病程為（60.5±10.2）個月；包括類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征、強直性脊柱炎、脊柱關節病、混合結締組織病、白塞病、成人斯蒂爾病等。非風濕免疫病患者134例，其中男74例，女60例，平均年齡（47.0±15.1）歲，平均病程（36.2±12.1）個月；包括痛風、骨關節炎、骨質疏松癥等。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

收集患者年齡、性別、病程、臨床表現、血清T-SPOT.TB、血清結核抗體、抗酸桿菌涂片及培養、結核桿菌桿菌純蛋白衍生物（TST）等資料。采用上海復星科技有限公司提供的試劑盒。實驗步驟及結果判定嚴格按試劑盒說明書進行。陽性率=陽性例數/總例數，陰性率=陰性例數/總例數，陽性預測值=真陽性例數/（真陽性例數+假陽性例數），陰性預測值=真陰性例數/（真陰性例數+假陰性例數）。

1.3統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；不符合正態分布的改用中位數M，四分位數間距Q（P25，P75）表示，兩組間比較采用非參數檢驗（秩和檢驗）；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

風濕免疫病組T-SPOT.TB檢測的陽性率為39.39%（52/132），非風濕免疫病組陽性率為46.53%（67/134），差異無統計學意義（χ2=3.026，P > 0.05）。風濕免疫病組T-SPOT.TB檢查，ESAT-6和CFP-10合并肽段斑點形成細胞數為71.48（35.66，664.12）；非風濕免疫病組為60.72（23.26，506.63）。風濕免疫病組患者有5例經痰培養及抗酸染色診斷為ATB，T-SPOT.TB合并肽段斑點形成細胞數最小為68 sFcs/106 PBMc，最大為240 sFcs/106 PBMc，T-SPOT.TB陽性預測值9.62%（5/52）、陰性預測值100.00%（80/80）；非風濕免疫病組患者中有7例診斷為ATB，T-SPOT.TB斑點形成細胞數最小為0 sFcs/106 PBMc，最大為800 sFcs/106 PBMc，T-SPOT.TB陽性預測值8.96%（6/67）、陰性預測值98.53%（67/68）。

3 討論

結核桿菌感染免疫功能正常人群后，首先被單核-巨噬細胞吞噬，但不足以將其清除，而后被纖維結締組織包裹、局限形成結核性干酪樣肉芽腫，呈現無癥狀LTBI，隨著各種原因導致機體免疫功能低下，結核桿菌可復燃轉變成ATB。我國屬于結核病高發病大國，而且隨著不規范抗結核治療方案實施，結核桿菌變異及其治療耐藥現象明顯增加，如何正確診斷顯得格外重要。T-SPOT.TB技術是近幾年興起的檢測機體結核桿菌感染的新方法，臨床應用價值值得高度關注。

對于非結核分支桿菌感染，國外有學者對結核篩查無癥狀受試者及鳥分支桿菌感染者檢測T-SPOT.TB發現全部為陰性，提示T-SPOT.TB檢測對結核分枝桿菌有極高的特異性[3]。葉秋月等[4]觀察T-SPOT.TB在肺結核患者陽性率為90%，顯著高于肺結節病（27.3%），而且ESAT-6和CFP-10合并肽段斑點形成細胞數565 sFcs/106 PBMc也顯著高于肺結節病46 sFcs/106 PBMc，提示T-SPOT.TB對肺結核診斷及鑒別診斷意義非常大。近年來多項研究也證實T-SPOT.TB檢測結果與細菌學、組織病理學比較發現T-SPOT.TB靈敏度超過90%[5-6]，顯示很好的應用前景。黃毅等[7]Meta分析結果提示T-SPOT.TB檢測對中國人菌陰肺結核的診斷價值較高。

有學者在T-SPOT.TB對肺外結核應用價值方面進行了研究。程紅燕等[8]發現結核性腦膜炎患者外周血T-SPOT.TB檢測敏感度為80.33%，特異度為90.63%，陽性預測值為94.23%，陰性預測值為70.73%，對中樞神經系統感染有確切鑒別診斷價值；田祺[9]研究發現T-SPOT.TB在活動性結核外周血中敏感度為90.91%，特異度為87.69%，胸腔積液中敏感度為84.1%，特異度為95.0%，綜合判別較結核抗體及腺苷脫氨酶對活動性結核病具有較高診斷價值；沙正凱等[10]研究發現結核性胸膜炎T-SPOT.TB外周血敏感度為88.3%，特異度為88.9%，陽性預測值為93.7%，陰性預測值為76.9%，胸腔積液中敏感度為94.4%，特異度為95.4%，陽性預測值為97.1%，陰性預測值為91.3%，胸腔積液T-SPOT.TB較外周血能更好明確診斷；苗瑞瑞等[11]研究發現在骨關節結核中血清T-SPOT.TB敏感度為91.36%，特異度為100%，較結核抗體有較高的診斷價值；吳佳玲等[12]研究發現血清T-SPOT.TB、腺苷脫氨酶及結核抗體任意一項陽性診斷結核性胸膜炎敏感度為98.24%，特異度為63.64%，如血清T-SPOT.TB陽性或腺苷脫氨酶及結核抗體陽性則敏感度為91.23%，特異度為81.81%，提高了特異度，降低了漏診率。總之無論是肺內外結核病，血清或者胸腔積液以及腦脊液、骨組織等標本T-SPOT.TB已成為近年診斷結核病的有效手段。

風濕免疫病由于糖皮質激素及免疫抑制劑、腫瘤壞死因子拮抗劑等的應用，理論上有誘發新的結核桿菌感染或使潛伏性結核桿菌活動可能。國外有人報道，英夫利昔單抗、依那西普及阿達木單抗三種常用的抗腫瘤壞死因子制劑應用后活動性結核發病率明顯提升[13-14]；國內梁東風等[15]及裘昊曼等[16]也觀察到上述三種藥物治療類風濕關節炎及強直性脊柱炎可誘發活動性結核病；左曉霞[17]也發現結締組織病患者容易伴發結核病。endprint

風濕免疫病由于機體特有屬性，結核桿菌感染隱匿，檢測顯得更加困難。鐘一鳴等[18]觀察T-SPOT.TB診斷結締組織病合并結核感染敏感度顯著高于結核菌素試驗，且特異度達92.3%，T-SPOT.TB診斷結核感染的斑點形成細胞最佳截斷值為38 sFcs/106 PBMc，假陰性相關危險因素分析發現與年齡、免疫抑制劑或激素應用以及淋巴細胞減少癥、低蛋白血癥等無關。王宏智等[19]觀察78例風濕病患者，61例T-SPOT.TB陰性患者隨訪發現有2例此后診斷為結核感染，17例T-SPOT.TB陽性患者此后診斷為肺結核5例、結核性胸膜炎2例、結核性心包炎1例、結核性腹膜炎1例、皮膚結核2例、淋巴結核2例，提示風濕病或者結締組織病容易合并結核桿菌感染，且T-SPOT.TB對結核桿菌感染有確切診斷及鑒別診斷價值。田恒創[20]研究發現系統性紅斑狼瘡患者應用兩種以上免疫抑制劑且達3個月以上更容易發生結核菌感染，血清T-SPOT.TB敏感性優于結核菌素試驗，特異性兩者無明顯差別，未發現外周血CD4+T淋巴細胞數影響T-SPOT.TB檢測結果。上述研究提示風濕免疫病患者容易合并結核病，免疫紊亂狀態不影響T-SPOT.TB對合并結核桿菌感染的診斷價值。

也有部分學者認為免疫低下狀態與結核病患病率無相關性。如代佳偉[21]報道免疫缺陷病毒感染及獲得性免疫缺陷綜合征患者與健康體檢者、醫務人員三組比較血清T-SPOT.TB、兩種γ-干擾素釋放試驗以及TST中潛伏結核陽性檢出率無統計學意義（P > 0.05），提示結核感染與機體免疫狀態無關，這一結果與本文相符。本研究發現風濕免疫病患者T-SPOT.TB檢測陽性率僅為39.39%（52/132），非風濕免疫病患者約為46.53%（67/134），前者反而低于后者，但對兩組T-SPOT.TB的檢測結果比較，陽性結果差異無統計學意義（P > 0.05），與大多數文獻報道不相符，推測這可能與觀察組大部分患者未應用激素及免疫抑制劑有關，也或與選擇病例數較少有關，下一步有待擴大樣本量進一步觀察。不過本研究還提示風濕免疫病組T-SPOT.TB檢查ESAT-6和CFP-10合并肽段斑點形成細胞中位數為71.48 sFcs/106 PBMc，略高于非風濕免疫病組的T-SPOT.TB檢查ESAT-6和CFP-10合并肽段斑點形成細胞中位數60.72 sFcs/106 PBMC，這是否意味著風濕免疫病患者更容易誘發結核桿菌感染，有待進一步研究。本研究患者至少隨訪3個月，風濕免疫組52例T-SPOT.TB陽性患者5例（9.62%）最后確診為結核病，而67例非風濕免疫病組T-SPOT.TB陽性患者6例（8.96%）最后確診為結核病，提示風濕免疫病患者感染結核桿菌風險似乎還是要略高于非風濕免疫病患者。另外本研究風濕免疫組患者T-SPO.TB陰性預測值100.00%，非風濕免疫病組患者T-SPOT.TB陰性預測值98.53%，似乎T-SPOT.TB用于排除結核病有一定價值，但限于國情以及昂貴的檢測價格難于推廣。總之，風濕免疫病患者存在結核桿菌感染的潛在風險較高，應用糖皮質激素、免疫抑制劑及生物制劑之前以及治療過程中，及時進行結核病感染的動態觀察，必要時采用T-SPOT.TB試驗篩檢是否存在LBT以及轉化為活動性結核病有一定應用價值，可以及時診斷并預防性治療結核病。

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