頭頸部嗜酸性淋巴肉芽腫43例臨床診治經(jīng)驗(yàn)

江洋+華清泉+任杰++曾峰++盛建飛++張志堅(jiān)+管紅霞++袁靜萍

[摘要] 目的 探討頭頸部嗜酸性淋巴肉芽腫（ELG）的臨床特征及診療經(jīng)驗(yàn)，提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，降低臨床誤診、漏診及復(fù)發(fā)率。 方法 收集2000年7月～2017年1月就診于武漢大學(xué)人民醫(yī)院且經(jīng)病理檢查確診的43例頭頸部ELG患者的臨床資料。對(duì)患者的基本信息、臨床癥狀、常規(guī)血液檢查、影像學(xué)檢查、病理檢查、治療方案及隨訪情況等進(jìn)行總結(jié)。 結(jié)果 患者多以反復(fù)發(fā)作的無(wú)痛性腫脹為首發(fā)癥狀來(lái)診，腫塊可單一或多個(gè)并存，可伴有皮膚瘙癢或色素沉著。病變部位以頸部（24例）為主，其次為腮腺（9例）。實(shí)驗(yàn)室檢查中33例嗜酸性粒細(xì)胞明顯升高，31例IgE明顯升高。所有患者視病情接受手術(shù)、糖皮質(zhì)激素或放療等治療。26例患者為單純手術(shù)，復(fù)發(fā)9例；13例接受兩種（手術(shù)+放療或激素+放療）聯(lián)合治療，僅1例復(fù)發(fā)。 結(jié)論 ELG的主要臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性腫塊、外周血嗜酸性粒細(xì)胞和血清IgE升高，其確診依賴病理檢查。手術(shù)治療是首選治療方法，聯(lián)合放療及激素治療可降低復(fù)發(fā)率。

[關(guān)鍵詞] 嗜酸性淋巴肉芽腫；木村病；嗜酸性粒細(xì)胞

[中圖分類(lèi)號(hào)] R593 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）11（a）-0044-04

Clinical diagnosis and treatment of 43 cases of eosinophilic lymphatic granuloma of head and neck

JIANG Yang1 HUA Qingquan1 REN Jie1 ZENG Feng1 SHENG Jianfei1 ZHANG Zhijian1 GUAN Hongxia2 YUAN Jingping3

1.Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery， Renmin Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan 430060， China； 2.Department of Otolaryngology， Hubei Material and Child Health Hospital， Hubei Province， Wuhan 430070， China； 3.Department of Pathology， Renmin Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan 430060， China

[Abstract] Objective To explore the clinical features and diagnosis and treatment of eosinophilic lymphatic granuloma （ELG） of head and neck， in order to improve awareness of the disease in clinicians， reduce the clinical misdiagnosis， missed diagnosis rate and the recurrence rate. Methods The clinical data of 43 patients with ELG of head and neck surgery were confirmed by pathological examination in Renmin Hospital of Wuhan University from July 2000 to January 2017 were collected. The detailed data were summarized， including basic information， clinical symptoms， routine blood tests， imaging examination， pathological examination and recurrence. Results The patients were often treated with recurrent painless swelling as the initial symptom， which could be single or multiple， and could be accompanied by skin itching or pigmentation. The diseased region was mainly in the neck （24 cases）， followed by the parotid gland （9 cases）. In laboratory examination， eosinophilic granulocytes in 33 cases were significantly elevated， and IgE in 31 cases were increased significantly. 26 cases were treated by simple surgery， with 9 cases recurrence； 13 cases were treated with combined treatment （surgical + radiotherapy or hormone + radiotherapy）， with only one case recurrence. Conclusion The main clinical manifestations of ELG are painless mass， increased peripheral blood eosinophils and serum IgE， and its diagnosis relies on pathological examination. Surgical treatment is the preferred treatment， and combined radiotherapy and hormone therapy can reduce recurrence rate.endprint

[Key words] Eosinophilic lymphogranulomal； Kimura disease； Eosinophil

嗜酸性淋巴肉芽腫（Eosinophilic Lymphogranuloma，ELG）又稱為嗜酸粒細(xì)胞性增生性淋巴肉芽腫，是一種罕見(jiàn)慢性炎性疾病。它由Kimm等[1]于1937年首次提出，之后由日本學(xué)者Kimura等[2]詳細(xì)報(bào)道后被廣泛稱為“木村病”。本病臨床多表現(xiàn)為局部無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大[3]，因其病機(jī)不清，又缺乏特異性臨床表現(xiàn)和檢測(cè)手段，臨床誤診、漏診率較高。盡管有一些個(gè)案分析及臨床資料的報(bào)道[4-5]，但很少有專(zhuān)門(mén)針對(duì)頭頸部病變的詳細(xì)描述。本研究通過(guò)分析43例頭頸部ELG患者的臨床資料，加深對(duì)本病認(rèn)識(shí)，提高臨床醫(yī)生對(duì)本病診治水平。

1 資料與方法

收集2000年7月～2017年1月就診于武漢大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，經(jīng)病理檢查確診的頭頸部ELG患者43例資料。本組患者中，男30例，女13例，男女比例為2.31；年齡為10～74歲，平均35歲；病程為2個(gè)月～35年，中位病程7.67年。對(duì)所有患者進(jìn)行門(mén)診或電話隨訪，隨訪時(shí)間為0.5～10.3年，平均隨訪7.3年。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

43例ELG患者多表現(xiàn)為頭面部無(wú)痛性腫塊（31例，72.09%），其次為腫塊反復(fù)腫大（9例，20.93%）和腫塊增大伴疼痛（3例，6.98%）；部分患者可伴有皮膚瘙癢（15例，34.88%）和色素沉著（10例，占23.25%）；病灶多為單發(fā)（36例，83.70%），亦可多發(fā)（7例，16.30%）。病變部位主要涉及耳周（6例，12.00%）、唾液腺（11例，22.00%）、頸部（25例，50.00%）和其他部位（8例，16.00%）。腫塊大小為0.5～12 cm，多集中在2～5 cm（31例，62.00%）。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

所有患者均進(jìn)行血常規(guī)檢查，其中33例（76.74%）患者外周血中嗜酸性粒細(xì)胞百分比升高，最高百分比達(dá)54.00%；30例（69.77%）患者嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值升高，最高達(dá)6.89×109/L，僅有6例（13.95%）伴隨輕度白細(xì)胞升高。31例（72.09%）患者血清lgE水平明顯升高，最高值達(dá)23 000 U/mL。

2.3 影像學(xué)檢查結(jié)果

43例患者進(jìn)行彩色多普勒血流顯像儀（CDFI）檢査，結(jié)果顯示37例（86.05%）患者可見(jiàn)血流信號(hào)，剩余6例（13.95%）內(nèi)部血流信號(hào)不明顯。所有患者超聲檢查結(jié)果均提示為低回聲或無(wú)回聲區(qū)，其中2例（4.65%）內(nèi)部回聲不均，形態(tài)不規(guī)則，考慮惡性可能。

21例患者行CT檢查，均表現(xiàn)為病變區(qū)局部腫大，為多發(fā)結(jié)節(jié)狀軟組織密度影。其中8例行增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)后有輕-中度強(qiáng)化，其內(nèi)結(jié)節(jié)影中-重度強(qiáng)化。其內(nèi)部或周邊可見(jiàn)迂曲走行的小血管，病灶同側(cè)或雙側(cè)頜下、■下及頸部各區(qū)可見(jiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，未見(jiàn)明顯壞死或融合征象。其中僅有2例患者考慮為ELG可能，其余均考慮為炎性增生性疾病或皮下腫塊。

25例患者行MRI檢査，表現(xiàn)為病灶形態(tài)不規(guī)則，均為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影。23例表現(xiàn)為T(mén)1WI低信號(hào)，T1WI中等稍高信號(hào)或高信號(hào)；另2例T1及T2均為等信號(hào)。19例結(jié)果顯示病灶邊界清晰，6例邊界模糊（4例與超聲結(jié)果相符）。19例行增強(qiáng)掃描，均為輕中度強(qiáng)化，其中15例均勻強(qiáng)化，4例不均勻強(qiáng)化。MRI報(bào)告多提示為炎性病變、腺淋巴瘤、血管瘤、淋巴瘤等。

2.4 組織病理學(xué)特征

ELG患者的在顯微鏡下多表現(xiàn)出相似的組織學(xué)特征。本組患者病理特征總結(jié)如下：①淋巴樣增生，毛細(xì)血管增加，形成新的淋巴濾泡（圖1A），并在濾泡中檢測(cè)到活躍生發(fā)中心（圖1B）。②在大部分病變中，濾泡區(qū)域擴(kuò)張，伴有不同程度的血管增生和透明化（38例，92.68%），緊密堆積的淋巴細(xì)胞由嗜酸性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞和肥大細(xì)胞混合組成（圖1C、D）。③當(dāng)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)時(shí)，在一些生發(fā)中心可觀察到卵泡和血管的進(jìn)行性破壞。淋巴細(xì)胞胞質(zhì)減少，輕染，無(wú)空泡。④纖維化持續(xù)存在，并在疾病晚期或皮下和唾液腺病變中最顯者。⑤淋巴濾泡或結(jié)締組織中偶爾會(huì)看到嗜酸性微生物。

2.5 治療及隨訪結(jié)果

43例ELG患者中，26例患者接受單純手術(shù)治療，12例患者接受手術(shù)+術(shù)后低劑量放療，2例患者僅行激素治療，1例患者接受激素+放療，2例患者接受單純放療。其中單純手術(shù)復(fù)發(fā)9例，復(fù)發(fā)率為39.13%。13例接受兩種（手術(shù)+放療或激素+放療）聯(lián)合治療的患者中，僅1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為7.69%。

3 討論

ELG是一種較為罕見(jiàn)的大量淋巴組織增生伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)的慢性疾病[6]。關(guān)于病因，目前尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，普遍認(rèn)為可能與免疫-內(nèi)分泌功能紊亂、自身免疫性疾病、感染等有關(guān)。臨床表現(xiàn)多為無(wú)痛性皮下腫塊，以頭頸部為多見(jiàn)，主要集中在唾液腺[7-8]。本次研究中僅有9例（21.95%）患者病灶在唾液腺，這可能是受地域、種族等因素的影響。此外，本病也可發(fā)生于腹股溝、前臂、腋窩、口唇、眼瞼等其他部位[9-12]。除了局部腫塊外，患者還可伴有皮膚瘙癢或色素沉著，或伴有哮喘、過(guò)敏性鼻炎等變態(tài)反應(yīng)[13-14]，或伴有腎病綜合征、腦栓塞、心肌炎等疾病[15-18]。

ELG尚無(wú)特異性的檢查方法，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)病變?cè)诓课唬荒軈^(qū)分是否為ELG，多用于評(píng)估療效和隨訪。CT和MRI可進(jìn)一步了解病變部位、范圍及其與周?chē)M織的關(guān)系，判斷病變進(jìn)展情況。

明確的診斷是治療的關(guān)鍵，它有助于后續(xù)治療方案的制訂[19]。組織病理學(xué)檢查在ELG臨床診斷中起關(guān)鍵作用。結(jié)合影像學(xué)檢查有助于與血管肉瘤、血管淋巴樣增生伴嗜酸性粒細(xì)胞增多癥（ALHE）等的鑒別。本次研究中典型病理學(xué)表現(xiàn)與其他文獻(xiàn)中的描述相似[6，18]。endprint

目前ELG尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案，手術(shù)治療仍然是首選的治療方法。此外還可選擇口服糖皮質(zhì)激素或放療治療[20]。對(duì)于較大腫塊行腫塊完整切除術(shù)，部分患者視病情輔以術(shù)后低劑量放療；較小病灶以門(mén)診隨訪為主，采用口服糖皮質(zhì)激素治療，對(duì)于多發(fā)病灶可適當(dāng)輔以低劑量放療。ELG雖為良性疾病，但其預(yù)后較差，容易復(fù)發(fā)，不同研究報(bào)告顯示其復(fù)發(fā)率為17%～80%[21-24]。其差異較大的原因，可能是由于抽樣次數(shù)或隨訪時(shí)間的不同。有研究顯示，在第一階段治療（手術(shù)或激素）后，適當(dāng)增加低劑量放療輔助治療可有效降低復(fù)發(fā)率。關(guān)于影響預(yù)后的因素，Iwai等[25]研究認(rèn)為，外周血嗜酸性細(xì)胞百分比>50%、血清IgE>10 000 U /mL及唾液腺外發(fā)現(xiàn)多個(gè)病灶是引起ELG復(fù)發(fā)的預(yù)后因素。國(guó)內(nèi)類(lèi)似研究顯示：吸煙史、伴隨系統(tǒng)性疾病、單純手術(shù)治療、手術(shù)+激素治療是影響其預(yù)后不良的因素[26]。鄧維葉等[27]則認(rèn)為Ki-67的表達(dá)與ELG復(fù)發(fā)相關(guān)。但上述研究樣本量均較少，其結(jié)論尚需進(jìn)一步證實(shí)。本次研究中，單純手術(shù)組中9例復(fù)發(fā)，聯(lián)合治療組僅1例復(fù)發(fā)。結(jié)合前人治療的經(jīng)驗(yàn)及本次研究結(jié)果，認(rèn)為聯(lián)合治療可降低復(fù)發(fā)率。

綜上，中青年男性頭頸部無(wú)痛性腫塊、外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高和血清IgE升高要考慮診斷為ELG。手術(shù)是本病的主要治療手段，兩種或多種治療方式的聯(lián)合療法可降低復(fù)發(fā)率。加深對(duì)ELG疾病的認(rèn)識(shí)將有助于加強(qiáng)醫(yī)生對(duì)ELG疾病的臨床診治能力，減少誤診和漏診的發(fā)生。

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（收稿日期：2017-08-04 本文編輯：李岳澤）endprint