FOCUS-PDCA循環(huán)管理在降低腸外營養(yǎng)不合理醫(yī)囑發(fā)生率中的應(yīng)用

賀銀麗，羅秦英，董樂樂，龐成森，魯會俠，張亞婷，張曉霞，董衛(wèi)華#，王曙逢，封衛(wèi)毅，施秉銀（.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，西安7006；.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科，西安7006；.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，西安7006）

FOCUS-PDCA循環(huán)管理在降低腸外營養(yǎng)不合理醫(yī)囑發(fā)生率中的應(yīng)用

賀銀麗1＊，羅秦英1，董樂樂1，龐成森1，魯會俠1，張亞婷1，張曉霞1，董衛(wèi)華1#，王曙逢2，封衛(wèi)毅1，施秉銀3（1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，西安710061；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科，西安710061；3.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，西安710061）

目的：降低我院腸外營養(yǎng)不合理醫(yī)囑的發(fā)生率，促進(jìn)腸外營養(yǎng)的合理使用。方法：收集我院普通外科2016年第一季度的腸外營養(yǎng)醫(yī)囑，統(tǒng)計(jì)其不合理醫(yī)囑數(shù)量及發(fā)生類型，然后運(yùn)用FOCUS-PDCA（Find-organize-clarify-understand-select-plando-check-act）循環(huán)管理對腸外營養(yǎng)醫(yī)囑開具過程中存在的問題進(jìn)行分析和改善，再收集改善后（2016年第三季度）的腸外營養(yǎng)醫(yī)囑對其不合理醫(yī)囑數(shù)量及發(fā)生類型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，評價管理效果。結(jié)果：我院通過采取成立營養(yǎng)支持小組、加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)與溝通、在醫(yī)院信息系統(tǒng)中加入腸外營養(yǎng)審方模塊等多項(xiàng)措施進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，使普通外科腸外營養(yǎng)的不合理醫(yī)囑發(fā)生率由改善前的48.25%（1 433/2 970）下降至改善后的5.67%（120/2 118），不合理類型中陽離子超量、遴選藥品不適宜、配伍不適宜發(fā)生率降為0。結(jié)論：采用FOCUS-PDCA循環(huán)管理可降低腸外營養(yǎng)不合理醫(yī)囑發(fā)生率，促進(jìn)醫(yī)院腸外營養(yǎng)的合理使用。

FOCUS-PDCA；腸外營養(yǎng)；醫(yī)囑；合理用藥

腸外營養(yǎng)是指通過胃腸道以外的途徑（即靜脈途徑）提供營養(yǎng)物質(zhì)的一種方式[1]。腸外營養(yǎng)成分包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素，這些成分具有抑制分解代謝、促進(jìn)合成代謝并維持細(xì)胞、器官結(jié)構(gòu)與功能的需要。腸外營養(yǎng)對不能進(jìn)食或進(jìn)食很少、危重癥及高代謝的患者，可維持其良好的營養(yǎng)狀況，增進(jìn)免疫能力，促進(jìn)傷口愈合，幫助機(jī)體度過危險(xiǎn)期[2]。近年來，加速康復(fù)的理念在外科廣泛推行，而營養(yǎng)支持是加速康復(fù)外科程序中不可缺少的重點(diǎn)措施之一[3-4]。我院臨床藥師在合理用藥點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)，腸外營養(yǎng)的不合理醫(yī)囑發(fā)生率較高，潛在危害較大。因此，我院開展了目標(biāo)為“降低腸外營養(yǎng)不合理醫(yī)囑發(fā)生率”的質(zhì)量提升項(xiàng)目，并與普通外科快速康復(fù)項(xiàng)目結(jié)合，以共同保障患者安全。

FOCUS-PDCA（Find-organize-clarify-understand-select-plan-do-check-act）循環(huán)是美國醫(yī)院組織于20世紀(jì)90年代創(chuàng)造的一項(xiàng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的管理模式[5]。本次研究比較我院普通外科采用FOCUS-PDCA循環(huán)管理實(shí)施前、后腸外營養(yǎng)不合理醫(yī)囑的發(fā)生率，探討FOCUS-PDCA循環(huán)管理用于普通外科腸外營養(yǎng)合理使用管理中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源

我院藥學(xué)部靜脈用藥集中調(diào)配中心（Pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）收集了2016年我院普通外科第一季度（改善前）342例患者的2 970份腸外營養(yǎng)醫(yī)囑、第三季度（改善后）283例患者的2 118份腸外營養(yǎng)醫(yī)囑，對腸外營養(yǎng)醫(yī)囑適宜性（組成配比、適應(yīng)證、陽離子濃度等）進(jìn)行審核，比較改善前、后不合理醫(yī)囑發(fā)生率及不合理類型。同時，收集改善前214例、改善后169例消化道腫瘤患者的性別、年齡、腸外營養(yǎng)費(fèi)用，比較改善前、后其腸外營養(yǎng)費(fèi)用差異。

1.2 FOCUS-PDCA循環(huán)管理方法

1.2.1 尋找（F）按照原衛(wèi)生部印發(fā)的《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕62號）要求，所有腸外營養(yǎng)液均由PIVAS集中調(diào)配與供應(yīng)，PIVAS藥師有責(zé)任做好腸外營養(yǎng)的合理用藥工作。為了保證腸外營養(yǎng)液的體外穩(wěn)定性及體內(nèi)療效，我院將“降低腸外營養(yǎng)不合理醫(yī)囑發(fā)生率”作為質(zhì)量提升項(xiàng)目，確保其使用的安全性與有效性。

1.2.2 組織（O）成立以院長為負(fù)責(zé)人，藥學(xué)部、普通外科、護(hù)理部、信息科共同作為成員的質(zhì)量提升小組，共同推進(jìn)本項(xiàng)目的實(shí)施。

1.2.3 澄清（C）根據(jù)2008年版《臨床診療指南-腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊》[6]以及藥品說明書，審核普通外科腸外營養(yǎng)醫(yī)囑，確定不合理原因如下：（1）無適應(yīng)證。如闌尾炎、外痔，均為非腸外營養(yǎng)適應(yīng)證。（2）配方組成不適宜。包括糖脂比不適宜、熱氮比不適宜。糖脂比適宜范圍是2∶（1～3），即脂肪提供熱量最多不超過60%；熱氮比適宜范圍是（100～200）∶1[1]。（3）遴選藥品不適宜。如肝功能不全的患者錯選了復(fù)方氨基酸注射液（18AAⅦ），建議選用復(fù)方氨基酸注射液（3AA）。（4）陽離子超量。一價陽離子濃度應(yīng)小于150 mmol/L，二價陽離子濃度應(yīng)小于8 mmol/L[1]。（5）配伍不適宜。如在某腸外營養(yǎng)醫(yī)囑中選用了丙氨酰谷氨酰胺為載體溶液。根據(jù)藥品說明書，丙氨酰谷氨酰胺不可單獨(dú)輸注，應(yīng)與載體溶液一起輸注。

1.2.4 理解（U）對醫(yī)師開具的不合理醫(yī)囑的原因進(jìn)行分析，總結(jié)歸納后認(rèn)為相關(guān)原因有：腸外營養(yǎng)組分復(fù)雜，醫(yī)師難以全面掌握各類營養(yǎng)藥物用法；對患者信息了解不足且未做營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，難以準(zhǔn)確判斷患者是否需要營養(yǎng)支持。

1.2.5 選擇（S）選擇改進(jìn)方案，如在電子病歷系統(tǒng)中嵌入營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評估表；在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中增加腸外營養(yǎng)審方功能；申請臨床藥師入組；加強(qiáng)對醫(yī)師的培訓(xùn)與溝通；成立營養(yǎng)支持小組等。

1.2.6 計(jì)劃（P）腸外營養(yǎng)組分復(fù)雜，相關(guān)規(guī)范指南還在探索階段，目前腸外營養(yǎng)醫(yī)囑合理率難以達(dá)到國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會規(guī)定的處方合格率大于95%的要求。所以筆者選取國內(nèi)2家最具參考性的大型綜合“三甲”醫(yī)院藥師干預(yù)后的腸外營養(yǎng)不合理醫(yī)囑發(fā)生率數(shù)據(jù)為參考[7-8]，取其平均值7.53%作為我院的目標(biāo)值。計(jì)劃于2016年6月完成改善措施后，收集第三季度數(shù)據(jù)作為改善后結(jié)果，與第一季度進(jìn)行對比。

1.2.7 實(shí)施（D）質(zhì)量提升小組根據(jù)上述內(nèi)容確定以下改善措施：（1）成立營養(yǎng)支持小組。由醫(yī)師、藥師、營養(yǎng)師及護(hù)師等跨學(xué)科專業(yè)技術(shù)人員參加的營養(yǎng)支持小組，以標(biāo)準(zhǔn)化流程指導(dǎo)營養(yǎng)支持治療的各個環(huán)節(jié)，優(yōu)化營養(yǎng)支持方案。（2）加強(qiáng)對醫(yī)、護(hù)人員的培訓(xùn)與溝通。根據(jù)文獻(xiàn)[6]以及藥品說明書進(jìn)行醫(yī)囑分析后，匯總普通外科腸外營養(yǎng)不合理醫(yī)囑信息并列舉代表性醫(yī)囑，對醫(yī)、護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。（3）固定腸外營養(yǎng)專職臨床藥師。安排1名腸外營養(yǎng)臨床藥師進(jìn)入PIVAS后定期到普通外科對一線醫(yī)師進(jìn)行輔導(dǎo)，并設(shè)計(jì)腸外營養(yǎng)會診模板，便于快速制訂個體化用藥方案。（4）將“NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表”[6]嵌入電子病歷系統(tǒng)，方便醫(yī)師對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對結(jié)果為“有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”的患者進(jìn)行營養(yǎng)支持治療。（5）在HIS中增加腸外營養(yǎng)審方功能。當(dāng)醫(yī)囑經(jīng)審核后發(fā)現(xiàn)存在配方組成不適宜、陽離子超量、配伍不適宜時，醫(yī)師會在HIS中看到相應(yīng)的不合理信息的提示。

1.2.8 檢查（C）上述措施實(shí)施后，PIVAS收集改善后第三季度普通外科腸外營養(yǎng)醫(yī)囑進(jìn)行合理性審核，審核標(biāo)準(zhǔn)同“1.2.3”項(xiàng)，結(jié)果改善后不合理醫(yī)囑發(fā)生率下降。

1.2.9 執(zhí)行（A）以上措施現(xiàn)正在全院進(jìn)行推廣?，F(xiàn)臨床藥師每日對全院腸外營養(yǎng)醫(yī)囑進(jìn)行配方組成審核。為了提高工作效率、減少人工計(jì)算誤差，PIVAS設(shè)計(jì)了腸外營養(yǎng)審方軟件，審方藥師每日從HIS中導(dǎo)出腸外營養(yǎng)醫(yī)囑，采用審方軟件自動批量地進(jìn)行合理性審核。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)（患者年齡、人均腸外營養(yǎng)費(fèi)用），計(jì)數(shù)資料（患者性別、不合理醫(yī)囑發(fā)生率）采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 改善前、后不合理醫(yī)囑發(fā)生率

采取相應(yīng)改善措施后，平均不合理醫(yī)囑發(fā)生率由改善前的48.25%下降到改善后的5.67%，下降88.25%（P＝0.000），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1。

表1 改善前、后普通外科腸外營養(yǎng)不合理醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)Tab 1The incidence of irrational medical orders for parenteral nutrition in general surgery department before and after improvement

2.2 改善前、后不合理醫(yī)囑類型

改善前、后的不合理醫(yī)囑類型見表2。

表2 改善前、后普通外科腸外營養(yǎng)不合理醫(yī)囑類型及占比Tab 2The type and the proportion of irrational medical orders for parenteral nutrition in general surgery department before and after improvement

由表2可見，改善后的不合理醫(yī)囑類型中遴選藥品不適宜、陽離子超量、配伍不適宜發(fā)生率均降為0。

2.3 附加效應(yīng)

本次管理的實(shí)施除了降低不合理醫(yī)囑發(fā)生率，還帶來了附加效應(yīng)。與改善前比較，改善后169例消化道惡性腫瘤患者的人均腸外營養(yǎng)費(fèi)用由改善前的（5 046.04±176.58）元下降到改善后的（4 257.90±148.17）元，下降約789元（P＝0.001），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

由于本次選取的改善前、后的研究對象（消化道惡性腫瘤患者）不是同一批患者，故對兩組患者的一般情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示該附加效應(yīng)結(jié)果可靠、有效。兩組研究對象一般情況見表3。

表3 改善前、后研究對象一般情況及統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果Tab3Generalinformationandstatistical test results of objects before and after improvement

3 討論

3.1 合理的營養(yǎng)支持使患者受益

臨床營養(yǎng)支持技術(shù)開創(chuàng)至今已經(jīng)歷了40余年的發(fā)展，目前已成為許多疾病治療中不可或缺的部分，尤其在近20年發(fā)展迅速。該技術(shù)被譽(yù)為繼麻醉、消毒法和抗生素之后外科的第四大最重要的發(fā)明，是連接基礎(chǔ)營養(yǎng)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁[6]。

住院患者存在營養(yǎng)不足或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的情況在全世界范圍內(nèi)非常普遍[9-10]。大量循證醫(yī)學(xué)表明，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與不良臨床結(jié)局（如并發(fā)癥、死亡率、住院時間、住院費(fèi)用等）的關(guān)系密切[1]。近年來，隨著廣大醫(yī)務(wù)人員對臨床營養(yǎng)支持治療重要性的認(rèn)識逐漸加深，以腸內(nèi)腸外營養(yǎng)為代表的營養(yǎng)支持治療方式在臨床上廣泛應(yīng)用。定期對患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查及評估，可及時發(fā)現(xiàn)患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)不良的狀況，通過盡早實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)可減少由營養(yǎng)因素引起的相關(guān)并發(fā)癥、死亡率、住院時間延長甚至住院費(fèi)用增加，提高治療的反應(yīng)性及患者的生活質(zhì)量。

3.2 對不合理腸外營養(yǎng)醫(yī)囑的干預(yù)及其效果

前期調(diào)查發(fā)現(xiàn)，普通外科腸外營養(yǎng)醫(yī)囑不合理類型為無適應(yīng)證、配方組成不適宜、遴選藥品不適宜、陽離子超量、配伍不適宜，未出現(xiàn)氨基酸濃度、葡萄糖濃度不適宜，所以未將這2項(xiàng)指標(biāo)納入研究。以下就干預(yù)無適應(yīng)證和配方組成不適宜用藥等情況進(jìn)行詳述。

3.2.1 減少無適應(yīng)證醫(yī)囑雖然營養(yǎng)支持治療在臨床上獲得了巨大的成功，很多患者因此受益，但目前的臨床營養(yǎng)支持工作中仍存在許多不合理之處。很多醫(yī)務(wù)人員對營養(yǎng)支持治療應(yīng)用不足比較重視，但卻忽略了應(yīng)用過度的危害性。對于術(shù)前無營養(yǎng)不良指征的手術(shù)患者進(jìn)行腸外營養(yǎng)，其臨床結(jié)局并無明顯改善，感染并發(fā)癥的發(fā)生率反而更高[11]；不僅如此，還會增加患者經(jīng)濟(jì)壓力，加重機(jī)體的代謝負(fù)荷[12]。我院普通外科在改善前無適應(yīng)證的醫(yī)囑占到8.65%（見表2），比如闌尾炎、急性腸胃炎、外痔等，造成此不合理現(xiàn)象的主要原因是未對患者實(shí)施營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[13]。為此，我院將2008年版《臨床診療指南-腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊》推薦的“NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表”嵌入我院病歷系統(tǒng)，方便醫(yī)師對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，使醫(yī)師能嚴(yán)格按照科學(xué)的評價指標(biāo)來判斷患者是否需要使用腸外營養(yǎng)[6]。通過該項(xiàng)措施，以及通過臨床藥師對醫(yī)師加強(qiáng)培訓(xùn)與溝通，我院普通外科改善后無適應(yīng)證的醫(yī)囑僅占到2.60%（見表2），下降69.94%。

3.2.2 減少配方組成不適宜醫(yī)囑對無適應(yīng)證患者使用腸外營養(yǎng)會發(fā)生“3.2.1”項(xiàng)中描述的危害，而使用配方組成不適宜（糖脂比不合理、熱氮比不合理）的腸外營養(yǎng)液則會使患者發(fā)生代謝紊亂，如高脂血癥、酮中毒[14-16]。葡萄糖和脂肪是腸外營養(yǎng)液中最主要的2種能量物質(zhì)，一般來說，脂肪供能占比不超過60%[1]。合適的熱氮比是保證機(jī)體產(chǎn)生正氮平衡的基礎(chǔ)，大多數(shù)病情穩(wěn)定的患者需150 kcal（1 kcal＝4.186 8 kJ）非蛋白熱量∶1 g氮[1]。我院普通外科在改善前配方組成不適宜的醫(yī)囑占37.91%（見表2），通過在HIS中嵌入腸外營養(yǎng)審方模塊、加強(qiáng)對醫(yī)師的培訓(xùn)與溝通等措施后，改善后配方組成不適宜的醫(yī)囑僅占到3.07%（見表2），下降91.90%。

3.2.3 降低人均腸外營養(yǎng)費(fèi)用2013－2015年，我院腸外營養(yǎng)藥的銷售金額占藥品銷售總額的2.13%、2.45%、2.53%，呈逐年上升趨勢。通過本次質(zhì)量提升項(xiàng)目，改善后患者人均腸外營養(yǎng)費(fèi)用下降約789元（P＝0.001），為患者減輕了經(jīng)濟(jì)壓力。

3.3 FOCUS-PDCA循環(huán)促進(jìn)腸外營養(yǎng)合理使用的改進(jìn)效果

在FOCUS-PDCA循環(huán)管理中，我院通過詳細(xì)分析，了解此管理方法中的各個環(huán)節(jié)，通過尋找、組織、澄清、理解、選擇、計(jì)劃、實(shí)施、檢查及執(zhí)行多個步驟的實(shí)施，達(dá)到了優(yōu)化質(zhì)量管理的目的。本次研究中，實(shí)施后腸外營養(yǎng)不合理醫(yī)囑發(fā)生率顯著低于實(shí)施前，說明FOCUS-PDCA循環(huán)管理有助于降低不合理醫(yī)囑發(fā)生率，保障患者用藥安全，提高藥學(xué)服務(wù)水平，在促進(jìn)腸外營養(yǎng)的合理使用中取得了顯著的效果。

另外，通過本項(xiàng)目，我院增強(qiáng)了多學(xué)科協(xié)作，提升了全體醫(yī)、藥、護(hù)人員關(guān)于腸外營養(yǎng)用藥的安全意識，且普通外科腸外營養(yǎng)治療的規(guī)范化為全院其他科室提供了借鑒及示范作用，可在全院進(jìn)行推廣。

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Application of FOCUS-PDCA Cycle Management in Reducing the Incidence of Irrational Medical Orders of Parenteral Nutrition

HE Yinli1，LUO Qinying1，DONG Lele1，PANG Chengsen1，LU Huixia1，ZHANG Yating1，ZHANG Xiaoxia1，DONG Weihua1，WANG Shufeng2，F(xiàn)ENG Weiyi1，SHI Bingyin3（1.Dept.of Pharmacy，the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710061，China；2.Dept.of General Surgery，the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710061，China；3.Dept.of Endocrinology，the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710061，China）

OBJECTIVE：To reduce the incidence of irrational medical orders for parenteral nutrition，and promote the rational use of parenteral nutrition.METHODS：The medical orders for parenteral nutrition of the first quarter of 2016 in general surgery department of our hospital were collected，and the number and types of its irrational medical orders were summed up.Then FOCUS-PDCA（Find-organize-clarify-understand-select-plan-do-check-act）cycle management was adopted to analyze and improve the existing problems in issuing medical orders for parenteral nutrition.The improved（the third quarter of 2016）medical orders for parenteral nutrition were collected，the number and types of its irrational medical orders were summed up，and management effect was evaluated.RESULTS：Establishing nutrition support group，strengthening the training and communication of medical staff，adding prescription evaluation module for parenteral nutrition in hospital information system and a number of measures had made the incidence of irrational medical orders for parenteral nutrition in general surgery department declined from 48.25%（1 433/2 970）before improvement to 5.67%（120/2 118）after improvement.The incidences of cation excess，inappropriate selection of drugs and inappropriate compatibility in irrational types were 0.CONCLUSIONS：FOCUS-PDCA cycle management can reduce the irrational rate of medical orders for parenteral nutrition and promote the rational use of parenteral nutrition in hospital.

FOCUS-PDCA；Parenteral nutrition；Medical order；Rational drug use

R95

A

1001-0408（2017）34-4842-04

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.34.23

＊藥師，碩士。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：029-85324126。E-mail：heyinli414@163.com

#通信作者：副主任藥師，博士。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：029-85323508。E-mail：dwh751001@sina.com

2017-05-22

2017-09-03）

（編輯：劉萍）