江蘇省藥事管理質控中心在促進醫院抗菌藥物合理應用中的作用Δ

任正，李茜，顧中盛，孟玲（南京醫科大學第一附屬醫院藥學部，南京210029）

江蘇省藥事管理質控中心在促進醫院抗菌藥物合理應用中的作用Δ

任正＊，李茜，顧中盛，孟玲#（南京醫科大學第一附屬醫院藥學部，南京210029）

目的：評價江蘇省藥事管理質控中心在促進醫院抗菌藥物合理應用中的作用。方法：介紹江蘇省藥事管理質控中心在促進抗菌藥物合理應用方面的措施；通過收集由江蘇省藥事管理質控中心建立的“江蘇省藥事管理質控網報系統”中2014年1月－2017年1月的各項抗菌藥物臨床應用的相關數據（如抗菌藥物處方比例、住院患者抗菌藥物使用率等），分析質控中心在促進抗菌藥物合理應用方面的作用。結果：質控中心制訂及采取的各項措施包括嚴格落實抗菌藥物分級管理和備案制度、開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查等；共納入65家醫院的抗菌藥物應用數據，分析結果表明，與2014年1月比較，2017年1月各樣本醫院門診抗菌藥物處方比例由18.37%降低至14.63%，急診抗菌藥物處方比例由34.94%上升至37.92%；住院患者抗菌藥物使用率由56.11%降低至51.28%，抗菌藥物使用強度由49.74降低至44.13；甲狀腺、乳腺、疝氣手術抗菌藥物預防使用率由35.27%降低至8.88%，介入手術診斷抗菌藥物預防使用率由12.55%降低至2.46%；住院患者抗菌藥物病原學送檢率從48.44%上升至54.60%。結論：江蘇省藥事管理質控中心通過3年多的質控管理，促進了省內65家醫院的抗菌藥物合理應用。

江蘇省；藥事管理質控中心；抗菌藥物；合理用藥

抗菌藥物是防治感染性疾病的主要藥物，抗菌藥物的濫用以及由此導致的細菌耐藥性增加已成為我國乃至全球共同關注的公共健康問題。十幾年來，原國家衛生部陸續發文，嚴格限制抗菌藥物的使用，控制多重耐藥菌的出現，提高抗生素的使用效率。如在2004年發布了《抗菌藥物臨床應用指導原則》[1]；2009年發布了《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》[2]；2011年發布了《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》[3]，并展開了為期3年的抗菌藥物臨床應用專項整治活動；2012年發布了《抗菌藥物臨床應用管理辦法》[4]。江蘇省衛生和計劃生育委員會（以下簡稱衛計委）響應原國家衛生部的要求，于2011年成立“江蘇省藥事管理質控中心”（下文簡稱質控中心），掛靠單位為江蘇省人民醫院。質控中心的作用主要是通過制定一系列措施，促進各成員單位抗菌藥物的合理使用。2014年，質控中心建立了“江蘇省藥事管理質控網報系統”（下文簡稱網報系統），并要求各成員單位每月通過網報系統上報本單位的相關數據。質控中心掛靠單位每季度對上報的數據進行審核和分析，對“出控”數據進行公示，督促和幫助成員單位整改未達標項目。筆者作為質控中心掛靠單位藥學部的工作人員，參與了質控上報數據的審核和分析，現對2014－2017年網報系統中上報的抗菌藥物指標進行分析，通過對比2014年1月與2017年1月的數據，總結3年來江蘇省抗菌藥物應用指標的變化情況，以評價質控中心在推動抗菌藥物合理應用中的作用。

1 資料與方法

1.1 資料來源

（1）質控中心成員單位共105個，成員單位工作人員每月通過網報系統上報本單位的藥事管理、臨床藥學和抗菌藥物數據。網報系統有完善的工作手冊、工作制度、工作職責、考核標準等，并對各成員單位的負責人、聯絡員、網報人員定期進行培訓，確保上報數據的準確、及時。

（2）質控中心掛靠單位安排固定的工作人員對每月上報數據進行審核，每季度進行分析，并在江蘇省衛計委網站上進行公示。對錯報、誤報、漏報數據進行公示，對未達標數據進行警示。

（3）質控中心每年組織成員單位開展藥事管理質控自查活動，并定期組織專家對成員單位開展現場督導檢查。

（4）本文對2014年1月－2017年1月網報系統中的抗菌藥物應用數據進行統計和分析。

1.2 質控中心促進抗菌藥物合理應用的措施

（1）嚴格落實抗菌藥物分級管理和備案制度。質控中心要求成員單位按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》制定本機構的抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限；同時，將分級管理目錄上報江蘇省衛計委醫政管理部門進行審核和備案。

（2）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查。每年對成員單位進行抗菌藥物專項督導，對抗菌藥物臨床應用情況進行調查，指標包括：抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、使用金額，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度，Ⅰ類切口手術和介入診療抗菌藥物預防使用率，特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例。

（4）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。質控中心要求各成員單位按要求向全國抗菌藥物臨床應用監測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息，向全國細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。

（5）舉辦全省學術會議、抗菌藥物繼續教育學習班，普及抗菌藥物合理應用知識。

1.3 評估抗菌藥物合理應用的指標

評估抗菌藥物合理應用的指標[5-6]包括：門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例、住院患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強度、住院患者抗菌藥物費用占總藥費的百分率、特殊使用級抗菌藥物用量占抗菌藥物用量的百分率、清潔手術預防用抗菌藥物情況[甲乳疝（即甲狀腺、乳腺和疝氣）手術抗菌藥物預防使用率、甲乳疝手術預防給藥時機合格率、甲乳疝手術預防給藥品種合格率、甲乳疝手術預防給藥療程合格率、甲乳疝手術預防給藥聯合用藥率、介入手術診斷抗菌藥物預防使用率]、住院患者抗菌藥物病原學送檢率、住院患者限制性使用抗菌藥物病原學送檢率、住院患者特殊使用級抗菌藥物病原學送檢率。

1.4 數據統計

網報系統數據采用Excel 2013軟件進行統計和分析。

2 結果

2.1 入選醫院基本情況

通過對網報系統中抗菌藥物部分數據進行篩選，排除有漏報、誤報數據的單位，共納入65家醫院，所屬地區分布如下：南京12家、蘇州10家、無錫5家、常州4家、鎮江3家、南通7家、揚州3家、泰州2家、徐州8家、淮安4家、鹽城3家、宿遷1家、連云港3家。在地域分布上，蘇南地區34家、蘇中地區12家、蘇北地區19家。在醫院等級上，“三甲”醫院35家、“三乙”醫院30家。在醫院類型上，綜合醫院46家、專科醫院19家。

2.2 質控中心各措施的落實情況

（1）各醫院抗菌藥物分級管理和備案制度的落實情況。本研究期間，各成員單位均對抗菌藥物進行分級管理，并向江蘇省衛計委備案。

（2）抗菌藥物臨床應用調查情況。質控中心每年均組織專家對成員單位進行抗菌藥物專項督導，經過3年的努力，抗菌藥物專項整治活動的組織管理和制度體系均落實，各項指標均有改善。

2.加強科技研發，完善企業標準。要重新定位公司與分公司兩級技術部門的主要職責和研發方向，形成公司技術部門以產品設計、研發和制訂企業標準為主要方向，分公司技術部門以研究生產加工技術為主要內容的兩級技術開發模式。要以產品標準化設計為重點開展技術研發，建立標準化產品的結構設計重量標準、外購件配置標準、質量檢驗標準、安裝標準等產品企業標準。要對已完工的鋼橋、鋼結構雨棚和鋼結構廠房等項目進行技術總結，提煉和編制滿足國標、行業標準和設計要求的企業標準和作業指導書。

（3）每季度抗菌藥物案例點評情況。質控中心每季度均按時點評中心網成員單位應用抗菌藥物案例，并將點評結果反饋給各成員單位。

（4）向全國抗菌藥物臨床應用監測網、全國細菌耐藥監測網報送情況。質控中心每年按時向上述2個監測網報送抗菌藥物應用和耐藥情況。

（5）舉辦全省學術會議、抗菌藥物繼續教育學習班的情況。質控中心加強抗菌藥物合理應用培訓，每年至少舉行1次抗菌藥物合理應用培訓，每季度舉行1次抗感染藥師核心沙龍。2014年1月－2017年1月，質控中心共舉辦了6次抗菌藥物合理應用培訓、12次抗感染藥師核心沙龍。

2.3 門/急診患者抗菌藥物應用情況

65家醫院門/急診患者抗菌藥物使用情況見表1[表中平均值＝（“三甲”醫院平均值ד三甲”醫院數+“三乙”醫院平均值ד三乙”醫院數）/醫院總數，以下各表同]。

表1 65家醫院門/急診患者抗菌藥物使用情況Tab 1The use of antibacterial agents for outpatientsandemergencypatientsin65 hospitals

如表1所示，成員單位門診抗菌藥物處方比例由2014年1月的18.37%降低至2017年1月的14.63%，但急診抗菌藥物處方比例由34.94%上升至37.92%。在門診抗菌藥物處方比例方面，“三乙”醫院2014、2017年均低于“三甲”醫院；在2014年1月時，綜合醫院高于專科醫院，蘇中地區醫院高于蘇南和蘇北地區醫院；在2017年1月時，綜合醫院與專科醫院比較、三個地區醫院間比較相關指標比例均相近。在急診抗菌藥物處方比例方面，2014年1月時綜合醫院與專科醫院比較及三個地區醫院間比較比例相近；在2017年1月時，綜合醫院高于專科醫院，蘇中地區醫院高于蘇南和蘇北地區醫院。

表2 65家醫院住院患者抗菌藥物使用情況Tab 2The use of antibacterial agents for inpatients in 65 hospitals

2.4 住院患者抗菌藥物使用情況

65家醫院住院患者抗菌藥物使用情況見表2。

如表2所示，與2014年1月比較，2017年1月成員單位住院患者抗菌藥物使用率由56.11%降低至51.28%，抗菌藥物使用強度由49.74降低至44.13，抗菌藥物費用占總藥費的百分率由19.56%降低至17.56%，特殊使用級抗菌藥物用量占抗菌藥物用量的百分率由8.55%下降至7.73%。2017年1月，“三乙”醫院的各項指標均優于“三甲”醫院，專科醫院均優于綜合醫院，各地區數值差別不大。

表3 65家醫院清潔手術預防用抗菌藥物情況Tab 3Preventive use of antibacterial agents for clean surgery in 65 hospitals

2.5 清潔手術預防用抗菌藥物情況

65家醫院清潔手術預防用抗菌藥物情況見表3。

如表3所示，與2014年1月比較，2017年1月甲乳疝手術抗菌藥物預防使用率由35.27%降低至8.88%，預防給藥聯合用藥率由7.34%降低至4.13%、給藥時機合格率由77.27%上升至93.19%、品種合格率由83.84%上升至96.59%、療程合格率由73.43%上升至92.87%，介入手術診斷抗菌藥物預防使用率由12.55%降低至2.46%。在統計時間內，“三甲”或“三乙”、綜合或專科、各地區醫院各指標均有改變。在甲乳疝手術抗菌藥物使用率方面，“三甲”醫院改變大于“三乙”醫院，專科醫院大于綜合醫院；對于其他指標，“三乙”醫院的變化均優于“三甲”醫院，綜合醫院優于專科醫院。在2017年1月，“三甲”醫院甲乳疝手術抗菌藥物預防使用率、介入手術診斷抗菌藥物預防使用率優于“三乙”醫院，其余指標“三乙”醫院均優于“三甲”醫院。綜合醫院在甲乳疝手術預防給藥聯合用藥率方面優于專科醫院，其余指標專科醫院均優于綜合醫院。在地區分布上，在甲乳疝手術抗菌藥物預防使用率和介入手術診斷抗菌藥物預防使用率方面，蘇南地區醫院指標較優；而在甲乳疝手術預防給藥時機合格率、品種合格率、聯合用藥率方面，蘇中地區醫院較好；在甲乳疝手術預防給藥療程合格率方面以蘇南地區醫院較好。

2.6 住院患者病原學送檢率

65家醫院住院患者病原學送檢率見表4。

表4 65家醫院住院患者抗菌藥物病原學送檢率Tab 4Pathogenic detection rate of inpatients in 65 hospitals

類型地區綜合專科蘇南蘇中蘇北平均值44.20 58.71 53.46 38.17 45.94 48.44 50.72 63.99 60.21 43.44 51.61 54.60+14.75+8.99+12.63+13.81+12.34+12.72 48.62 64.36 56.23 43.81 53.78 53.22 57.86 67.37 65.54 47.34 60.27 60.64+19.00+4.68+16.56+8.06+12.07+13.94 83.64 87.10 88.52 84.59 77.76 84.65 86.92 84.22 88.94 84.61 82.06 86.13+3.92-3.31+0.47+0.02+5.53+1.75

由表4可見，與2014年1月比較，2017年1月住院患者抗菌藥物病原學送檢率從48.44%上升到54.60%，限制使用抗菌藥物病原學送檢率從53.22%上升到60.64%，而特殊藥物級使用抗菌藥物病原學送檢率由84.65%上升至86.13%。上述3項指標，“三甲”醫院變化大于“三乙”醫院，綜合醫院變化大于專科醫院。在2017年1月時，在總病原學送檢率和限制使用抗菌藥物病原學送檢率方面，“三甲”醫院高于“三乙”醫院，專科醫院高于綜合醫院；蘇南地區醫院該3項指標均高于蘇北地區和蘇中地區醫院。

3 討論

3.1 門/急診抗菌藥物使用均達標

《2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》規定：門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，其他專科醫院參照相應指標要求[7]。本研究發現，雖然2014年1月和2017年1月江蘇地區成員單位門診和急診患者抗菌藥物處方比例均達標，但與2014年1月比較，2017年1月的門診抗菌藥物處方比例下降、急診抗菌藥物處方比例上升（見表1）。分析門診抗菌藥物處方比例下降的原因，一方面可能與藥事管理質控各項措施的制定及實施有關，另一方面可能與門診取消抗菌藥物輸液有關。自2016年7月1日起，除兒童醫院外，江蘇省460多家二級以上公立醫院門診全面停止靜脈輸注抗菌藥物；到2016年底前，除兒童醫院外，全省二級以上醫院全面停止門診患者靜脈輸液[8]。取消門診抗菌藥物輸液有利于避免門診抗菌藥物的濫用，使真正需要靜脈抗菌藥物治療的患者轉入急診或住院治療。這雖然會導致急診或住院抗菌藥物使用的升高，但整體來看，有助于抗菌藥物的合理應用[9]。本研究顯示，2017年1月急診抗菌藥物處方比例雖然上升，仍符合《2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》中要求的標準；而且，門診患者抗菌藥物處方比例優于文獻報道值[10]。

3.2 住院患者抗菌藥物使用情況明顯改善

《2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》規定：綜合醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40 DDDs/（每百人·天）以下（其他專科醫院參照相應指標要求）[7]。在本研究中，住院患者抗菌藥物使用率已達標，住院患者抗菌藥物使用強度有所下降，但仍未達標，需要進一步改善。本研究統計時間內，住院患者抗菌藥物費用占總藥費的百分率由19.56%降低至17.56%，提示通過加強抗菌藥物臨床應用的管理、規范抗菌藥物的使用，能夠降低抗菌藥物的費用，從而降低住院費用，減輕患者經濟負擔[5]。

《2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》規定：甲乳疝和介入診斷手術原則上不預防使用抗菌藥物[5]。在本研究中，甲乳疝和介入診斷手術仍有應用抗菌藥物的情況，但總體抗菌藥物使用情況明顯下降。有關圍術期抗菌藥物合理使用一直是衛計委抗菌藥物管理首抓的重點，因此進一步加強圍術期抗菌藥物預防性應用依然是今后抗菌藥物管理工作的重點內容。

3.3 病原學送檢逐漸得到重視

對初步診斷為細菌性感染者，或經病原檢查確診為細菌性感染者，方有指征使用抗菌藥物進行抗感染治療，這是抗菌藥物治療性應用的首要原則，也是根本原則[5]。在本研究中，住院患者抗菌藥物病原學送檢率從2014年1月的48.44%上升至2017年1月的54.60%，這也與制訂并實施了嚴格的抗菌藥物使用政策密切相關。本次統計結果優于既往的報道數據[6，11]。

3.4 不同等級、類型和地區醫院藥事管理質控情況

不同等級、類型和地區的醫院在抗菌藥物應用指標質控效果方面各有不同。在本研究中，門/急診抗菌藥物處方比例、住院患者抗菌藥物使用率和抗菌藥物使用強度等指標上，“三乙”醫院均優于“三甲”醫院；而在甲乳疝手術抗菌藥物預防使用率、抗菌藥物病原學送檢率等指標上，“三甲”醫院均優于“三乙”醫院。在急診抗菌藥物處方比例、住院患者抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度等指標上，專科醫院優于綜合醫院；而在甲乳疝手術預防給藥聯合用藥率上，綜合醫院優于專科醫院。對門/急診患者抗菌藥物使用情況，蘇北地區醫院該指標結果較優；對住院患者抗菌藥物使用率和使用強度，蘇南地區醫院指標結果較優；對甲乳疝手術預防給藥時機合格率和品種合格率，蘇中地區醫院該指標較優。上述結果提示，質控中制定并采取的一系列措施，對抗菌藥物合理應用的推動作用較全面。

3.5 仍需持續改進抗菌藥物的合理應用

通過效果分析，筆者發現清潔手術預防用藥使用情況改善最明顯，門診和住院患者抗菌藥物使用情況亦有改善，但急診抗菌藥物使用率未見改善（上升）。對清潔手術預防用藥，質控中心制定的相關措施較多，且在進行抗菌藥物臨床應用調研時，每年均會調研清潔手術預防用藥情況，抗菌藥物臨床應用監測網也要求各成員單位每季度點評20份甲乳疝手術病案，各種學術會議也強調清潔手術預防用藥的規范性，故該指標能在短時間內顯著改善。

門診和住院患者抗菌藥物使用較復雜，雖然抗菌藥物的分級管理制度、抗菌藥物臨床應用監測網和全國細菌耐藥監測網旨在規范抗菌藥物的應用，但門診和住院患者抗菌藥物使用仍無明確的評價指標，短期改善不明顯，需要持續改進。在每年的抗菌藥物臨床應用情況調研活動中，專家深入各成員單位，均能發現各醫院存在的問題，并提出針對性的改善意見。但抗菌藥物臨床應用情況調研每年只進行1次，且只調研了20～30家醫院，調研的次數和范圍有限，故調研的作用受限，筆者認為可以在后續工作中增加調研的次數和范圍。

急診抗菌藥物使用率上升，可能與門診停止靜脈輸注抗菌藥物有關。抗菌藥物的合理應用，一方面需要國家政策的持續支持，另一方面需要政策的逐步落實。質控中心通過積極推行和實施國家抗菌藥物管理政策，促進了抗菌藥物的合理應用。

通過江蘇省藥事管理質控中心3年來多種措施的制定和實施，江蘇省65家樣本醫院門診、住院患者的抗菌藥物應用率均有所下降，病原學送檢率明顯增加。由此提示省級藥事質量控制中心在改善抗菌藥物應用中可發揮重要作用，可指導和督促醫療機構抗菌藥物的合理應用。

[1]衛生部.關于施行《抗菌藥物臨床應用指導原則》的通知[S].2004-08-19.

[2]衛生部.衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[S].2009-03-25.

[3]衛生部.衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知[S].2011-04-19.

[4]衛生部.抗菌藥物臨床應用管理辦法[S].2012-04-24.

[5]舒薇，任世禾，蔣瑾，等.我區5家醫療衛生機構實施《抗菌藥物臨床應用管理辦法》前后抗菌藥物應用分析[J].中國藥房，2015，26（17）：2314-2318.

[6]張銀華，劉敬偉，袁群，等.抗菌藥物臨床應用專項整治活動對醫院住院患者抗菌藥物使用的影響研究[J].中國醫院藥學雜志，2016，36（22）：2012-2015.

[7]衛生部.關于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知[S].2013-05-07.

[8]江蘇省衛生和計劃生育委員會.轉發關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作通知的通知[S].2015-11-02.

[9]徐萍，姜建帥，丁雄芳.多科室合作取消門診輸液的實踐與思考[J].中國醫院，2017，21（2）：69-71.

[10]吳錫娟，陳有法，徐瑾.醫院抗菌藥物專項整治活動的實施效果分析[J].中華醫院感染學雜志，2014，24（22）：5540-5542.

[11]史衛忠，王莉文，趙志剛，等.2011－2013年北京市三級醫院抗菌藥物專項整治進展分析[J].臨床藥物治療雜志，2014，12（5）：21-26.

Effect of Jiangsu Pharmaceutical Management Quality Control Center on Promoting the Rational Use of Antibacterial Agents in Hospitals

REN Zheng，LI Qian，GU Zhongsheng，MENG Ling（Dept.of Pharmacy，the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China）

OBJECTIVE：To describe the effect of Jiangsu Pharmaceutical Management Quality Control Center（JPMQCC）on promoting the rational use of antibacterial agents in hospitals.METHODS：Measures in promoting the rational use of antibacterial agents taken by JPMQCC were introduced.Effect of quality control center on promoting the rational use of antibacterial agents was analyzed by collecting data（such as antibacterial prescription proportion，inpatients’use rate of antibacterial agents）about the clinical use of antibacterial agents during Jan.2014-Jan.2017 in“Jiangsu Pharmaceutical Management Quality Control Network Reporting System”established by JPMQCC.RESULTS：Measures implemented and developed by quality center included strictly implementing classification management and filing system of antibacterial agents，and carrying out basic information survey for applying antibacterial agents，etc.Applying data of antibacterial agents in totally 65 hospitals were collected.Analysis results showed，compared with Jan.2014，antibacterial prescription proportion for outpatient of sample hospitals in Jan.2017 was decreased from 18.37%to 14.63%，and antibacterial prescription proportion for emergency was increased from 34.94%to 37.92%.Inpatients’use rate of antibacterial agents was decreased from 56.11%to 51.28%，and its intensity was decreased from 49.74 to 44.13.The preventive use rate for thyroid，breast and hernia surgery was decreased from 35.27%to 8.88%，and in interventional surgery diagnosis，it was decreased from 12.55%to 2.46%.Pathogenic detection rate of inpatients was increased from 48.44%to 54.60%.CONCLUSIONS：The quality control management in JPMQCC for more than 3 years has promoted the rational use of antibacterial agents of 65 hospitals in Jiangsu province.

Jiangsu province；Pharmaceutical Management Quality Control Center；Antibacterial agents；Rational drug use

R95

A

1001-0408（2017）34-4771-05

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.34.05

江蘇高校優勢學科建設工程資助項目（No.JX10231802）

＊主管藥師。研究方向：藥事管理。E-mail：14197411@qq.com

#通信作者：主任藥師。研究方向：臨床藥學、藥事管理。E-mail：mengling1959@163.com

2017-05-31

2017-07-24）

（編輯：劉萍）