Caroli綜合征合并常染色體顯性遺傳性多囊腎1例報告

陳洋溢， 袁繼麗， 邢 楓， 劉成海,2,3

(1 上海中醫藥大學附屬曙光醫院 肝硬化科， 上海 201203； 2 上海市中醫臨床重點實驗室，上海 201203； 3 上海高校中醫內科學E-研究院， 上海 201203)

Caroli綜合征合并常染色體顯性遺傳性多囊腎1例報告

陳洋溢1， 袁繼麗1， 邢 楓1， 劉成海1,2,3

(1 上海中醫藥大學附屬曙光醫院 肝硬化科， 上海 201203； 2 上海市中醫臨床重點實驗室，上海 201203； 3 上海高校中醫內科學E-研究院， 上海 201203)

Caroli病； 多囊腎疾病； 病例報告

1 病例資料

患者女性，8歲，于2014年6月2日突發“嘔血、色紅，量約200 ml”就診于南京某醫院。既往史、個人史無特殊。實驗室檢查：血常規：WBC 6.43×109/L，RBC 3.74×1012/L，PLT 61×109/L，Hb 86 g/L；肝功能：ALT 29 IU/L，AST 41 IU/L，AKP 140 U/L，TBil 14.5 μmol/L，Alb 49 g/L。乙型肝炎HbsAg陰性,HBV DNA低于檢測下限，抗HCV陰性；HAV、HEV陰性。胃鏡示“食管下段靜脈曲張，紅色征陽性”(圖1)，當時予內鏡下食管曲張靜脈硬化劑注射治療。CT提示考慮Caroli病 Ⅱ 型(圖2)。經對癥治療后出院。2014年10月在外院診治，磁共振胰膽管造影(MRCP)示“肝大，脾大，肝內膽管擴張，肝總管炎性狹窄，雙腎囊腫”(圖3)。2014年12月基因檢測顯示PKD-1雜合突變(表1)。今為求進一步治療，于2015年12月就診于曙光醫院。查體：慢性肝病面容，皮膚鞏膜無黃染，蜘蛛痣及肝掌陰性。頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。心肺查體未見異常。腹軟，無腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛，移動性濁音陰性。肝右肋下未及，脾左肋下5 cm，質硬，表面光滑，無觸痛。雙下肢無水腫。診斷為Caroli綜合征伴常染色體顯性遺傳多囊腎疾病脾功能亢進。患者已進展至肝硬化失代償期，建議盡早行肝移植術。給予保肝治療，并糾正低血小板血癥。經治療后患者癥情穩定。

2 討論

Caroli病是一種常染色隱性遺傳疾病，全稱為交通性海綿狀肝內膽管囊狀擴張癥。由法國學者Caroli于1958年首先報道并描述,其發病率約為1/100萬[1]。該病可見于任何年齡段，男性發病人數多于女性。其發病隱匿，癥狀復雜，病變可以累及肝的一段、一個局部或雙側肝內膽管。主要病理變化為肝內膽管呈多發性囊狀擴張。臨床上以有無肝纖維化和門靜脈高壓將該病分為兩型。Ⅰ型為單純肝內膽管擴張，肝小葉結構正常，無肝纖維化或門靜脈高壓，常可伴膽囊結石和膽管炎。Ⅱ型為肝內膽管擴張伴肝纖維化、門靜脈高壓，肝小葉結構被破壞。其中Ⅰ型還可以根據擴張的位置分為Ⅰa和Ⅰb型。前者囊狀擴張在肝的周圍局限于一側或一葉，后者囊狀擴張位于肝的中央與肝門部主要的肝內膽管相通。Caroli病的發病機制是膽管板畸形導致膽管系統發育異常[2]。其起病隱匿，特別是Ⅰ型患者，可無任何明顯不適，僅有輕微生化學指標異常。常發現時就已是Ⅱ型，甚至是肝硬化失代償期，故臨床上Ⅰ型較Ⅱ型更少見[3]。目前Caroli病的診斷依據主要為影像學證據，包括CT、MRCP、超聲成像、經內鏡逆行胰膽管造影，尤其以CT、MRCP最為重要。其能顯示囊狀影與肝內其他小膽管之間的關系，可作為診斷此病的重要依據。影像學典型征像有:“蝌蚪征”(囊狀擴張的膽管與細小的膽管相通,形似蝌蚪)；“懸掛征”(囊狀影猶如懸掛在膽道樹上的果實一般);“中心圓點征”(增強CT上可見低密度的囊狀影中間有一強化的點狀血管影，其實質為擴張的膽管包繞肝內血管)[4-5]。該病病理結果主要表現為肝內膽管囊狀擴張，纖維增生，成纖維細胞增生反應，周圍有淋巴細胞等炎癥細胞浸潤，膽管上皮增生，甚至可見異型增生或癌變。文獻[6]報道癌變率為7%，從發現該病到發生癌變，一般時長為3.3年。Caroli病無特異性的治療方法。外科手術是唯一的確定性治療方式。Ⅰ型可行根治性手術，晚期可行肝移植術。本文患兒已進展至肝硬化失代償期，故建議盡早行肝移植手術。Starzl移植中心的Caroli病患者在術后隨訪中，1、5、10年的存活率分別高達76%、65%和56%[7]。

圖1胃鏡:食管靜脈曲張3級a:食道中段見4條青藍色蚓狀隆起； b,c：食道下段及賁門曲張靜脈迂曲增粗呈串珠樣，表面見紅色征；d:胃底黏膜紅相為主，未見明顯擴張

圖2增強CT a:肝臟密度增高部分呈結節狀表現，肝裂增寬，其內見點狀高密度影(中心圓點征，紅箭頭);b:肝內膽管廣泛擴張； 囊狀擴張與柱狀小膽管相通(蝌蚪征，黑箭頭)，增強后肝內囊性灶未見強化。脾臟形態增大明顯

圖3 MRCP a:肝臟形態飽滿，肝右葉萎縮，肝左葉及尾狀葉增大，肝內膽管囊狀擴張;b:肝內膽管樹顯示基本清晰，肝內膽管擴張，遠端膽管擴張明顯，肝總管管腔狹窄；脾臟增大明顯

注：het，雜合子；AR，隱性遺傳；AD，顯性遺傳 該患者存在多位點的突變，其中PKD1基因的突變可發病。

大量臨床證據[8]表明該病與遺傳性多囊腎疾病呈高度相關，目前已明確多囊腎是由于PKD1、PKD2、PKHD1這三個基因位點突變引起的，其中PKD1、PKD2突變導致常染色體顯性遺傳性多囊腎疾病，PKHD1突變導致常染色體隱性遺傳多囊腎疾病。上述3種基因分別編碼PC-1、PC-2和fibrocystin三種蛋白，此三種蛋白主要定位于腎小管與膽管上皮中的原纖毛上，而這些原纖毛被認為有著重要的生理病理功能，由上述三種蛋白缺失而導致的原纖毛功能障礙極有可能是肝腎囊性病變的主要病因[9]。Caroli病合并常染色體顯性遺傳多囊腎疾病既往也有報道，其癥狀多變，可表現為反復的膽管炎癥、膽道感染以及肝內膽管擴張[10-13]，但該病主要還是與常染色體隱性遺傳性多囊腎病和腎消耗病相伴隨[14-17]，合并常染色體顯性遺傳多囊腎疾病的案例較少見，而本文患兒已進展至肝硬化、門靜脈高壓，更為罕見。本病例提示：對于常染色體顯性遺傳多囊腎疾病患者，特別是反復發生膽管炎、膽道感染、膽結石而又無明確誘因的患者，需排除患者合并Caroli病可能。

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Caroli’ssyndromewithautosomaldominantpolycystickidneydisease:acasereport

CHENYangyi,YUANJili,XINGFeng,etal.

(Departmentofcirrhosis,ShuguangHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai201203,China)

caroli disease; polycystic kidney, autosomal recessive; case reports

R575

B

1001-5256(2017)12-2403-02

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.12.032

2017-07-15；修回日期：2017-08-15。 作者簡介：陳洋溢(1991-)，男，主要從事中西醫結合慢性肝病防治工作。 通信作者：劉成海，電子信箱:chenghailiu@hotmail.com。

引證本文：CHEN YY, YUAN JL, XING F, et al. Caroli’s syndrome with autosomal dominant polycystic kidney disease: a case report[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(12): 2403-2404. (in Chinese)

陳洋溢， 袁繼麗， 邢楓， 等. Caroli綜合征合并常染色體顯性遺傳性多囊腎1例報告[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(12): 2403-2404.

(本文編輯：林 姣)