冠狀動脈旁路移植術同期左心室重建術治療缺血性心力衰竭的臨床分析

顏峻 蔣樹林

冠狀動脈旁路移植術同期左心室重建術治療缺血性心力衰竭的臨床分析

顏峻 蔣樹林

目的 評價冠狀動脈旁路移植術(CABG)同期左心室重建術(SVR)治療缺血性心力衰竭(IHF)的臨床效果。方法 204例冠心病合并IHF患者, 隨機分為Ⅰ組(82例)及Ⅱ組(122例)。其中Ⅰ組行CABG；Ⅱ組行CABG同期SVR。比較兩組治療效果。結果 204例患者術后并發低心排26例,室性心律失常18例, 肺部并發癥10例。Ⅰ組術后死亡4例, 死于重度低心排和心律失常。Ⅱ組死亡1例, 死于重度心律失常。兩組患者心臟超聲心動圖顯示：術前, Ⅰ組患者的左心室舒張期末內徑(LVEDD)、左心室收縮期末內徑(LVESD)大于Ⅱ組, 左心室射血分數(LVEF)小于Ⅱ組, 差異均具有統計學意義 (P＜0.01)；術后, 兩組患者的LVEDD、LVESD均較本組術前縮小, LVEF 較本組術前增大, 差異均具有統計學意義 (P＜0.05)；兩組患者術后的LVEDD、LVESD比較, 差異均具有統計學意義 (P＜0.01)；兩組患者術后的LVEF比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)。結論 CABG 同期SVR安全有效, 尤其適合左心室擴張明顯的患者。

冠狀動脈旁路移植術；左心室重建術；缺血性心力衰竭

據2003年中國流行病學調查發現, 中國成人心力衰竭患病率為0.9%, 即有近600萬例心力衰竭患者, 而全球心力衰竭患者已高達2300萬［1］。關于心力衰竭的藥物治療雖然有較大進步但沒有根本性突破。根據2009～2010年復旦大學附屬中山醫院對住院的164例心力衰竭患者進行中位隨訪2.4年的數據顯示, 患者全因病死率為21%。心力衰竭導致心室重構［2］的過程通常伴有心室擴張、心臟球樣改變和收縮能力的下降。SVR［3］以逆轉心室重構為目標, 其理論基礎為La Place定律和螺旋心肌理論。做為一種有效、可行的心力衰竭治療方法, 在手術時機、手術方法和臨床療效上仍存在較多爭議和不確定性［4,5］。本文回顧性分析2010年1月～2016年1月哈爾濱醫科大學附屬第二醫院204例資料完整的冠心病合并IHF患者的臨床資料并進行對照研究, 分析比較在CABG基礎上同期行SVR的臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2016年1月期間哈爾濱醫科大學附屬第二醫院204例資料完整的冠心病合并IHF患者, 隨機分為Ⅰ組(82例)及Ⅱ組(122例)。術前兩組患者均常規行冠狀動脈和左心室造影明確冠狀動脈病變程度, 同時心臟超聲心動圖測量LVEF、LVEDD以及LVESD。Ⅰ組患者術前左心室擴張較Ⅱ組明顯, LVEF較差。Ⅰ組患者術前美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級較Ⅱ組差, 差異具有統計學意義 (P＜0.01)。兩組患者術前年齡、性別、高血壓病、腎功能不全、冠狀動脈病變數等一般資料比較, 差異均無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組患者術前一般資料比較［±s, n(%)］

表1 兩組患者術前一般資料比較［±s, n(%)］

注：與Ⅱ組比較, aP＜0.05 , bP＞0.05

臨床指標Ⅰ組(n=82) Ⅱ組(n=122)P年齡(歲)62.2±9.5b61.2±10.3＞0.05性別(男)62(75.6)b98(80.3)＞0.05心功能分級(級) 3.2±0.7a2.7±0.7＜0.01高血壓病54(65.9)b66(54.1)＞0.05腎功能不全20(24.4)b25(20.5)＞0.05冠狀動脈病變數 2.3±0.8b2.3±0.9＞0.05

1.2 手術方法 所有患者均施行全身麻醉, 經胸骨正中切口入路, 采用左胸廓內動脈及下肢大隱靜脈作為移植橋血管,Ⅰ組行CABG；Ⅱ組行CABG同期SVR, 先行CABG, 同期根據左心室的擴張程度及室壁瘤的類型選擇性施行SVR。Ⅱ組122例中48例采用非體外循環CABG, 74例采用體外循環CABG。Ⅰ組82例中采用非體外循環CABG同期室壁瘤折疊術17例, 體外循環CABG同期左心室線性縫合術31例、內環縮補片成形術34例。二尖瓣成形術6例、二尖瓣置換術2例、血栓清除術25例。

1.3 統計學方法 采用SPSS23.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

204例患者術后并發低心排26例, 室性心律失常18例,肺部并發癥10例。Ⅰ組術后死亡4例, 死于重度低心排和心律失常。Ⅱ組死亡1例, 死于重度心律失常。兩組患者心臟超聲心動圖顯示：術前, Ⅰ組患者的LVEDD、LVESD大于Ⅱ組, LVEF 小于Ⅱ組, 差異均具有統計學意義 (P＜0.01)；術后, 兩組患者的LVEDD、LVESD均較本組術前縮小,LVEF 較本組術前增大, 差異均具有統計學意義 (P＜0.05)；兩組患者術后的LVEDD、LVESD比較, 差異均具有統計學意義 (P＜0.01)；兩組患者術后的LVEF比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者術前、術后心臟超聲心動圖指標比較±s)

表2 兩組患者術前、術后心臟超聲心動圖指標比較±s)

注：與Ⅱ組比較, aP＜0.01 , bP＞0.05； 與本組術前比較, cP＜0.05

時間指標Ⅰ組(n=82)Ⅱ組(n=122)P術前LVEDD(mm)68.4±9.3a59.2±6.2＜0.01 LVESD(mm) 55.5±15.2a43.7±7.1＜0.01 LVEF(%)26.2±7.0a29.4±9.1＜0.01術后LVEDD(mm) 62.3±8.0ac 52.7±5.8c＜0.01 LVESD(mm) 46.8±16.7ac 37.0±5.2c＜0.01 LVEF(%) 33.2±11.0bc 35.0±10.7c＞0.05

3 討論

心力衰竭最主要的病因是心肌梗死, 左心室室壁瘤形成作為冠心病最嚴重的并發癥之一［6］, 研究顯示近50%的室壁瘤在心肌梗死后48 h內就形成, 余者多在2周內形成。心肌梗死區域收縮能力大幅減退而周圍心肌收縮能力正常, 就造成了梗死區域的反常運動即收縮期膨脹和變薄, 根據La Place定律, S=PR/2H(S：室壁應力、P：壓力、R：心室半徑、H：室壁厚度), 在心室壓力恒定的情況下, 梗死區心室內徑的增大和室壁厚度的減少都導致肌纖維張力增加、室壁變薄。重塑的過程隨著病程的進展也呈持續性, 同時伴有血流動力學、內分泌水平的影響, 最終的結果就是心室幾何形態由正常的近圓錐狀轉變為病理性的球形。而左心室重建手術的目的就是重塑左心室形態, 盡可能恢復左心室的功能［3,5］。

IHF的外科治療包括病因學治療CABG和病理性結構異常的治療(主要是SVR、其余包括瓣膜矯形及置換等)。1989年Dor等［3］首次提出了外科心室重建術的理念, 具體辦法是切除室壁瘤的同時行內環縮補片成形術, 通過左心室減容完成了心室幾何學的重建。研究證實了SVR可以在降低心室容積的同時改善臨床癥狀, 同時提高患者的生存率。但尚有一些基本問題仍存在爭議, 比如的室壁瘤的界定［7］、SVR的適應證［8］、手術方式的選擇、左心室減容的程度［8,9］,至今仍沒有一個令人滿意的答案。

根據Skelley 等［10］經驗, 左心室收縮期末容積指數在80～120 ml/m2是選擇行SVR 的理想范圍。本文研究中, Ⅰ組患者根據左心室的擴張程度及室壁瘤的類型采取個體化的手術方式, 包括非體外循環下室壁瘤折疊術、體外循環下的線形縫合及內環縮補片成形術；Ⅱ組個體化的選擇非體外循環及體外循環下的CABG。結果顯示, 204例患者術后并發低心排26例, 室性心律失常18例, 肺部并發癥10例。Ⅰ組術后死亡4例, 死于重度低心排和心律失常。Ⅱ組死亡1例,死于重度心律失常。兩組患者心臟超聲心動圖顯示：術前,Ⅰ組患者的LVEDD、LVESD大于Ⅱ組, LVEF 小于Ⅱ組, 差異均具有統計學意義 (P＜0.01)；術后, 兩組患者的LVEDD、LVESD均較本組術前縮小, LVEF 較本組術前增大, 差異均具有統計學意義 (P＜0.05)；兩組患者術后的LVEDD、LVESD比較, 差異均具有統計學意義 (P＜0.01)；兩組患者術后的LVEF比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)。根據術前術后心臟超聲心動圖情況差異提示在CABG同期SVR取得良好的臨床療效。

綜上所述, CABG 同期SVR是安全有效的手術方法, 可能更適用于IHF左心室擴張明顯及心臟功能較差的患者, 其遠期療效還需進一步隨訪和對比研究。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.23.022

518100 南方醫科大學深圳醫院(顏峻)；哈爾濱醫科大學附屬第二醫院心臟外科(蔣樹林)

2017-10-29］