加速康復外科理念在老年患者腹腔鏡膽囊切除圍手術期中的應用體會

孔令群，張興元，呂小芹，郭成瓏，魏 強，杜妍妍，趙寶磊，歐 琨，陳強譜

(濱州醫學院附屬醫院，山東省臨床營養與代謝實驗室，山東 濱州，256600)

·論 著·

加速康復外科理念在老年患者腹腔鏡膽囊切除圍手術期中的應用體會

孔令群，張興元，呂小芹，郭成瓏，魏 強，杜妍妍，趙寶磊，歐 琨，陳強譜

(濱州醫學院附屬醫院，山東省臨床營養與代謝實驗室，山東 濱州，256600)

目的評價加速康復外科理念應用于老年患者腹腔鏡膽囊切除圍手術期的臨床價值。方法收集2014年10月至2016年11月行腹腔鏡膽囊切除術的173例老年患者的臨床資料，對照組采用傳統圍手術期處理；實驗組采用加速康復外科措施。比較兩組患者術前禁飲禁食時間、術后持續心電監護時間、首次下床時間、首次排氣時間、術后阿片類藥物使用率、術后并發癥、住院時間、住院費用、出院30 d再入院率及死亡率。結果實驗組下床活動時間[(6.99±2.57) h vs. (28.14±4.13) h]、首次排氣時間[(20.34±11.75) h vs. (29.74±4.07) h]、術后住院時間[(2.00±1.58) d vs. (5.08±2.58) d]、阿片類藥物使用率(1/100 vs. 5/73)、住院費用[(12 700.71±1 680.4)元vs.(15 034.09±6 147.0)元]明顯優于對照組(Plt;0.05)。結論老年患者腹腔鏡膽囊切除圍手術期應用加速康復外科措施可降低創傷應激，術后胃腸功能恢復快，住院時間明顯縮短，住院費用明顯下降，臨床效果明顯。

膽囊切除術，腹腔鏡；加速康復外科；老年人

隨著微創外科技術的發展，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)已在臨床得到廣泛應用，成為治療膽囊良性疾病的金標準[1-3]。隨著老年社會的到來，越來越多的老年患者需要行LC。正確實施LC、減少手術刺激、加速術后康復對老年患者術后順利康復具有重要意義。加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是由Henrik于1997年提出的一系列措施的綜合體現，許多措施已在臨床尤其外科領域得到廣泛應用[4-10]。ERAS是指為減少手術應激與術后并發癥、降低病死率、加速術后康復、縮短住院時間而采取的一切措施，核心環節是減少患者的創傷與應激損傷，加速術后康復。我們回顧性分析了173例老年患者(≥60歲)行LC的臨床資料，以評價ERAS在老年LC患者中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2014年10月至2016年11月濱州醫學院附屬醫院肝膽外科收治的單純膽囊結石、膽囊結石伴慢性膽囊炎、膽囊息肉擇期行LC的老年患者(年齡≥60歲)資料，排除急性膽囊炎、膽囊結石繼發膽總管結石，共計173例，根據圍手術期處理方式分為兩組，對照組采用傳統圍手術期處理方式(n=73)；實驗組采用ERAS理念(n=100)。兩組均包含單純膽囊結石、膽囊結石伴慢性膽囊炎、膽囊息肉患者，兩組患者年齡、性別、手術指征等臨床資料差異無統計學意義(Pgt;0.05)，具有可比性，見表1，兩組圍手術期具體處理措施見表2。

1.2 觀察指標 記錄并比較兩組術前禁飲食時間、手術時間、術后持續心電監護時間、術后首次下床活動時間、術后首次排氣時間、術后阿片類藥物使用率、術中腹腔引流管留置率、術后引流管拔除時間、住院時間、住院費用，以及術后并發癥發生率，其中肺部并發癥包括肺部感染、肺不張、胸腔積液，胃腸道并發癥包括惡心嘔吐、腹痛(疼痛評分≥3分)、腹瀉，切口并發癥包括切口感染、切口裂開等。

1.3 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件包對數據進行資料的處理與分析；計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗[滿足方差齊性采用獨立樣本t檢驗，不滿足方差齊性采用兩獨立樣本校正的t檢驗(t’檢驗)]，計數資料采用χ2檢驗，Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者均治愈出院，出院后30 d內無再入院。實驗組下床活動時間[(6.99±2.57) h vs. (28.14±4.13) h]、首次排氣時間[(20.34±11.75) h vs. (29.74±4.07) h]、術后住院時間[(2.00±1.58) d vs. (5.08±2.58) d]、阿片類藥物使用率(1/100 vs. 5/73)、住院費用[(12 700.71±1 680.4)元vs.(15 034.09±6 147.0)元]明顯優于對照組(Plt;0.05)。

兩組術后均出現3例以惡心和(或)嘔吐為表現的胃腸道并發癥，予以對癥處理后治愈；均無肺部并發癥、血栓形成、膽漏發生，兩組并發癥發生率差異無統計學意義(Pgt;0.05)；實驗組中2例患者因術中發現膽囊與周圍組織粘連緊密、水腫明顯，遂于術后放置引流管一根，術后第2天拔除后順利康復出院。兩組手術結果的比較見表3。

3 討 論

隨著90年代腹腔鏡技術在臨床的推廣應用，極大地促進了微創外科的發展，21世紀已是外科微創化的時代。LC因具有創傷小、術后美觀、康復快的優點，極大的提高了術后療效，已在臨床得到廣泛應用。ERAS理念最早由Henrik于1997年提出，目前在外科領域如結直腸、泌尿、肝膽、整形及乳腺外科等得到廣泛應用，目的在于減少患者的應激，促進術后恢復。國內有研究表明，快速康復理念指導下的LC可縮短住院時間、加速患者康復。老年膽囊結石患者常合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎疾病，普遍存在認知能力下降、機體器官功能減退等問題，術后康復慢，容易出現并發癥、住院時間長、住院費用高等問題。本研究將ERAS應用于老年患者LC的圍手術期，采用有效的管理措施，即通過縮短術后下床時間、禁食時間，減少了醫療措施給患者帶來的生理與心理上的應急刺激。與對照組相比，患者術后首次排氣時間、住院時間明顯縮短，術后阿片類藥物使用率大大減少，住院費用明顯降低，同時并未增加術后并發癥發生率，從而達到了快速康復的目的。

組別例數(n)性別(n)男女年齡(歲)膽囊結石(n)結石伴慢性膽囊炎(n)膽囊息肉(n)術前禁飲時間(h)術前禁食時間(h)對照組73225166.25±5.40465413.73±3.2113.81±3.28實驗組100277366.65±4.7949063.34±1.459.18±3.53t/χ2值0.2050.5190.2090.0420.02128.618.78P值0.0760.6050.6470.8380.8850.000.00

表2 兩組患者圍手術期處理措施

措施對照組實驗組術前宣教常規住院宣教針對住院、手術前后疼痛及營養等內容宣教。術前禁飲食情況禁食≥8h,禁飲≥6h術前6～8h口服流質營養餐600～800ml,術前2～3h口服10%葡萄糖或木糖醇250～500ml。術前腸道準備是不作為常規,便秘者口服緩瀉劑。胃腸減壓管及導尿管常規放置必要時術中放置,術畢拔除。術前30min肌注阿托品、苯巴比妥鈉是否麻醉前預防性鎮痛否術前24h口服塞來昔布超前鎮痛,麻醉前靜脈注射帕瑞昔布鈉鎮靜鎮痛。術中輸液控制不限制術中控制性輸液4～6ml/(kg·h)。消毒液、沖洗液溫度室溫消毒液預加溫,沖洗液體37～38℃。術中監測患者體溫否測量患者核心體溫,及時調整室溫及保溫毯溫度,避免患者體溫lt;36.0℃。腹腔引流管的使用不常規放置,必要時3d拔除。不常規放置,必要時放置細口徑導管。術后生命體征監護≥24h2～3h術后活動管理下床活動時間視患者意愿而定術后3h后取半臥位,6h后床旁活動,記錄活動量,逐步過渡到自主活動。術后飲食管理排氣后逐漸恢復飲食術后3h溫開水漱口、嚼口香糖,術后6h進食流質飲食,逐步恢復飲食。導尿管留置時間≥16h術畢拔除,不常規留置。術后腹腔引流管管理術后3～6d或無液體引出后拔除不常規放置;如放置,術后24h內拔除。術后鎮痛措施僅使用PCA鎮痛術后q4h進行疼痛評分,多模式超前鎮痛方案,應用PCA聯合帕瑞昔布或塞來昔布(選擇性COX-2抑制劑)鎮痛,優化術后鎮痛措施。出院隨訪出院后30d隨訪,觀察患者恢復及有無再入院、死亡等。電話隨訪7d,關注患者疼痛、飲食等情況,出院后30d隨訪,觀察患者恢復及有無再入院、死亡等情況。

組別手術時間(min)持續心電監護時間(h)術后下床活動時間(h)術后排氣時間(h)阿片類藥物使用率[n(%)]對照組87.49±41.6919.30±5.0128.14±4.1329.74±4.075(6.8)實驗組78.66±36.573.46±2.016.99±2.5720.34±11.751(1.0)t/χ2值1.47828.6641.426.554.312P值0.1410.0000.0000.0000.038

續表3

組別術中腹腔引流管留置率[n(%)]術后住院時間(d)住院總費用(元)并發癥發生率[n(%)]對照組05.08±2.5815034.09±6147.043(4.1)實驗組2(2.0)2.00±1.5812700.71±1680.403(3.0)t/χ2值1.47712.363.620.155P值0.2250.0000.0000.694

盡管LC具有創傷小、康復快等特點，但大部分患者會對手術產生焦慮、恐懼的心理，同時傳統的圍手術期管理提倡術前長時間禁食、禁水，再加上術前腸道準備，容易導致患者水電解質紊亂，內環境失衡，降低機體抵抗力，從而加重應激反應，同時術中未關注患者體溫保護，進而增加了低溫對患者凝血功能、白細胞等的影響，以及出血、感染、心律失常的發生率，同時術中、術后液體量的過量輸注也會增加組織水腫、心肺負擔，不利于胃腸道功能的早期恢復，從而延長住院時間[11]。術后長期臥床延長下床時間、禁飲食時間會增加患者尤其老年患者術后下肢深靜脈血栓形成的風險、延長胃腸道蠕動的恢復，從而增加并發癥發生率[12-13]。而ERAS通過術前縮短禁飲食時間、術前超前鎮痛降低了老年患者對手術的恐懼，同時通過術后早期進飲食、早期拔除腹腔引流管及早期下床活動促進了胃腸蠕動、減少了術后腹腔感染與肺部感染、深靜脈血栓的形成，從而加速了老年患者的順利康復。目前越來越多的老年患者施行LC，患者術前多合并老年病等一系列疾病，傳統的圍手術期管理方式會增加患者術后的應激、住院時間，不利于患者的快速康復。而ERAS理念在于減少患者圍手術期尤其術后的應激，減輕患者的痛苦，加速術后快速康復。

總之，將ERAS與LC共同應用于老年患者LC的圍手術期管理中，既能減輕患者對手術的恐懼，又能通過一系列措施促進術后胃腸道的蠕動及術后快速康復，縮短住院時間，減少住院費用，從而對減輕患者負擔起到積極作用，具有臨床應用價值，值得推廣。

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2017-08-10)

(英文編輯：夏平鈿)

Theapplicationofenhancedrecoveryaftersurgeryintheperioperativeperiodofelderlypatientswithlaparoscopiccholecystectomy

KONGLing-qun,ZHANGXing-yuan,LVXiao-qin,etal.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,AffiliatedHospitalofBinzhouMedicalUniversity,Binzhou256600，China

Objective:To evaluate the clinical value of enhanced recovery after surgery (ERAS) in the perioperative period of elderly patients with laparoscopic cholecystectomy (LC).MethodsThe clinical data of 173 elderly patients who underwent LC in Department of Hepatobiliary Surgery,Affiliated Hospital of Binzhou Medical University from Oct.2014 to Nov.2016 were analyzed retrospectively.Patients in the control group

traditional perioperative management,and those in the ERAS group received ERAS intervention.The differences in preoperative fasting time,continuous postoperative electrocardiograph monitoring time,first postoperative ambulation time,first postoperative exhausting time,postoperative opioid drug use rate,postoperative complications incidence,hospital stay,hospitalization expenses,and the readmission rate and mortality within 30 d after discharge between two groups were analyzed.ResultsThe postoperative first ambulation time in the ERAS group was shorter than that in the control group [(6.99±2.57) h vs. (28.14±4.13) h].The first exhaust time in the ERAS group was earlier than that in the control group [(20.34±11.75) h vs. (29.74±4.07) h].The postoperative hospitalization time in the ERAS group was shorter than that in the control group [(2.00±1.58) d vs. (5.08±2.58) d].The opioid utilization rate in the ERAS group was significantly lower than that in the control group (1/100 vs. 5/73),and the hospitalization cost in the ERAS group was lower than that in the control group [(12 700.71±1 680.4) yuan vs.(15 034.09±6 147.0) yuan].All these differences between the two groups were statistically significant (Plt;0.05).ConclusionsThe application of ERAS in the perioperative period of elderly patients with LC reduces the physical and psychological trauma stress,improves the recovery of gastrointestinal function,significantly shortens the hospital stay,and obviously decreases hospitalization expenses with distinctly clinical effect.

Cholecystectomy,laparoscopic;Enhanced recovery after surgery;Aged

1009-6612(2017)11-0828-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.11.828

山東省自然科學基金資助項目(編號：ZR2014HP028)；山東省普外科臨床重點專科建設項目基金資助(編號：ZDZK2013SJ09)

陳強譜，E-mail:drcqp@263.net

孔令群(1984—)男，濱州醫學院附屬醫院肝膽外科主治醫師，主要從事肝膽疾病的診治和研究。

R657.4

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