術中超聲在內鏡微創保膽取石術中的應用價值

廖霄斌，羅麗瓊，王 霞，王國良

(1.浙江醫院，浙江 杭州，310013；2.新疆醫科大學第二附屬醫院)

·論 著·

術中超聲在內鏡微創保膽取石術中的應用價值

廖霄斌1，羅麗瓊1，王 霞2，王國良1

(1.浙江醫院，浙江 杭州，310013；2.新疆醫科大學第二附屬醫院)

目的探討B超在內鏡微創保膽取石術中的臨床應用價值。方法回顧分析2014年1月至2015年3月采用B超術中輔助行內鏡微創保膽取石術的臨床資料。結果212例患者中，200例最終成功施行內鏡微創保膽取石術，11例改行腹腔鏡膽囊切除術，1例開腹行膽囊癌根治術。保膽的200例患者中，術中B超探查發現殘余結石9例，反復取石直至取盡。術后隨訪1年以上，B超檢查提示無一例膽囊結石復發。結論內鏡微創保膽取石術中應用普通B超能與膽道鏡、腹腔鏡優勢互補，提供更豐富、更確切的臨床信息，優化手術決策，利于取盡結石，提高手術質量。

膽囊結石病；腹腔鏡檢查；保膽取石術；超聲檢查

現代內鏡微創保膽取石術不同于歷史上的膽囊切開取石術，是現代醫學科技發展后治療膽囊結石的新思路、新方法，是科學嚴密、微創精準的一系列理念及技術組合，其最大優勢是保留了有功能的人體器官——膽囊，而不是一律一切了之[1-2]，目前已在臨床中得到廣泛開展并取得較好的療效[3-4]。我們在微創保膽取石術中引入術中超聲，提高了手術質量，取得更好的臨床效果，現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組212例患者擬行保膽取石術，其中男98例，女114例；8～72歲，平均(40.10±12.93)歲；臨床診斷為慢性膽囊炎伴膽囊結石，未選入膽囊息肉樣病變及具有嚴重內科合并癥的患者。術前均行常規準備及超聲測定脂餐前后膽囊舒縮功能。

1.2 手術方法 三孔法行腹腔鏡下微創保膽取石術。術中于手術床旁實時超聲配合腹腔鏡進行全面探查，確定膽囊形態及結石大小、數量、部位，有無嵌頓、壁內結石、明顯畸形、膽囊管及肝外膽道梗阻(判斷有困難時請超聲專業醫師協助)，包括肝胃腸等周圍器官情況。確定手術方案，對于嚴重壁內結石及膽道感染、畸形，膽囊管內結石則行腹腔鏡膽囊切除術。保膽術中膽囊切口選取利于縫合的膽囊體底部斜切口，動作輕柔，避免泥沙擠入膽管，左手器械向肝面壓迫阻斷膽囊管后，置入沖吸器反復沖吸，吸除細碎結石、膽泥。較大的結石，則在腹腔鏡直視下用無創鉗直接取出或膽道鏡下取石網取石(圖1)，取石結束后(圖2)，膽囊內注滿生理鹽水，再次超聲全面檢查有無殘留結石或膽道梗阻(圖3)，直至徹底取凈結石(圖4)。膽囊內無出血，見金黃色膽汁自膽囊管通暢溢入，膽囊管、肝外膽管無梗阻，用4-0薇喬線全層外翻縫合膽囊切口(圖5)，術野用生理鹽水沖洗干凈，常規不放置腹腔引流管。術后1～2周間斷服用利膽藥物滔羅特。

2 結 果

擬行保膽的212例患者中，最終200例行保膽取石術；11例探查后切除膽囊，原因為嚴重的壁內結石5例(保膽適應證較目前指南把握更嚴格[5])、嚴重急性膽囊炎2例、膽囊管內結石不能擠出2例、膽囊折疊并膽囊內分隔畸形1例、充滿性膽囊結石且膽囊壁僵硬1例；1例術中發現膽囊壁局限性增厚，冰凍活檢提示膽囊壺腹癌改行開腹膽囊癌根治術。保膽的200例患者中，177例取出5枚以下結石，占88.5%，術中B超檢查發現殘余結石9例，反復取石，直至取凈。術后1～3 d出院，無一例發生嚴重手術并發癥。術后B超隨訪1年以上，無一例膽道結石復發。

3 討 論

由于B超對于管道及結石較為敏感，具有高效、簡便、經濟、無創的優勢，臨床中一直被作為膽道疾患的首選檢查方法。在肝膽手術中，有的術者采用腹腔鏡內鏡超聲或膽道造影，以提高手術質量、安全性[6-8]。但內鏡超聲需專人管理，不經濟，難以普及，膽道造影操作繁復，效能有限，且具有放射線損害[9-10]。既往微創保膽取石術中，B超常規僅用于術前檢查及術后復查，尚無術中應用的報道。我們認為，腹腔鏡及膽道鏡僅能自組織表面觀察，B超不僅能顯示組織形態，而且能分辨組織的深部結構及病變，恰好彌補了腹腔鏡及膽道鏡的不足，更能提高微創保膽取石術的精準性。應用于臨床后，確實獲得了更好的效果，應受到臨床重視。

圖1 膽道鏡取石中 圖2取出擬定結石后膽道鏡并未發現結石

圖3 術中超聲復查發現膽囊壁內高信號影， 后方伴聲影，圖4 膽道鏡再次取石干凈，←為取出的3 mm壁內結石為壁內結石

圖5 4-0可吸收線全層外翻縫合膽囊。

3.1 內鏡保膽取石術需要確切的診斷 內鏡保膽取石術是要求很高的精準手術，要求診斷信息細致確切：如膽囊形態、大小、壁厚，有無局限增厚、折疊及腔內隔膜，脂餐后的舒縮功能，結石數量、大小，有無結石嵌頓，膽囊管內有無結石，膽囊壁內結石情況，肝內外膽管有無結石，膽胰管有無狹窄擴張，有無影響膽囊排空的先天畸形。這些信息是幫助術者合理決策，保證手術質量的基礎。但普通的門診超聲檢查多不能提供以上準確全面的信息，難以達到術者要求。術中超聲檢查能為微創保膽手術提供更為全面確切的信息，幫助術者科學決策，提高手術質量。本組212例患者中，術中超聲的整合應用，對膽道嚴重畸形、梗阻，結石嵌頓及膽囊壁間結石、囊壁僵硬、囊壁局限性增厚的發現能力增強，最終200例行保膽手術，12例改行腹腔鏡膽囊切除或開腹膽囊癌根治術，修正了手術方案，更好地保證了治療質量。

對于膽囊良性疾患是否保膽，我們的理念是：該保則保，當切則切，不可一律切膽，也不可一味保膽。對于手術適應證的把握我們參照“指南”[5]，對于膽囊炎癥嚴重、較多壁內結石、明顯膽道畸形、膽道嵌頓結石、合并急慢性胰腺炎的患者，在高質量證據出來前還是以切除膽囊為宜。

3.2 超聲檢查的功效術中能得到拓展提高 保膽術中由于腹腔鏡的直視引導及相關金屬器械的實時指引對比，組織牽拉、粘連分離、膽囊內注水、搖床改變體位等措施，也拓展了超聲診斷功效，提高了診斷能力。雖然本組擬行保膽的212例病例，術前均由經驗豐富的超聲醫師施行了超聲檢查及脂餐法測定膽囊舒縮功能，但與術中超聲相比，提供的信息顯然不足，信息的確切性、全面性及傳遞效果均不及術中超聲。本組術中超聲又發現較多膽囊壁內結石5例、嚴重急性膽囊炎2例、膽囊管內嵌頓結石2例、膽囊折疊并膽囊內分隔畸形1例、膽囊壁局限性增厚1例。這些無疑都是超聲檢查功效于術中得到擴展提高的功績。

3.3 術中整合超聲檢查可有效降低保膽手術的結石殘留率 部分學者一直詬病保膽術后結石的“高復發率”，其實這種所謂的“高復發率”應是結石殘留率、新發率、真正復發率的總和。由北京大學第一醫院等14家醫院保膽手術隨訪15年的結果可見，復發率并不高，僅為5.39%[11]?！案邚桶l”的真正原因是手術質量不高，導致結石殘留，即大部分為結石殘留率。因此取石術中取凈結石是保證手術質量的關鍵，盡可能減少殘留結石，使“結石復發率”回歸本真。本組中，內鏡觀察到結石“取盡”的病例，超聲檢查又發現殘留結石9例(5例為膽囊壁間結石殘留，2例為膽囊壺腹內結石殘留，2例為膽囊管小結石)。尤其膽囊壁間殘余結石、膽囊管的小結石嵌頓，是腹腔鏡及膽道鏡難以發現的。

我們體會，對于膽囊內較大結石膽道鏡取石網或腹腔鏡直視下一般均能取盡，但膽囊壁憩室內結石由于暴露欠佳，容易出血，不易取凈，應多些耐心，不能保證取盡的還是以切膽為宜。小的泥沙樣結石及固體性殘渣，盡量反復鹽水沖洗吸凈[12]。膽道鏡、腹腔鏡判斷結石“取凈”后，再用術中超聲復查能更徹底、有效地取凈結石，保證手術質量。本組200例成功完成保膽手術，術后B超隨訪1年以上，無一例結石復發。反過來也表明本研究結石取凈率理想，短期效果滿意。

3.4 保膽術中超聲檢查易于推廣 該技術簡便實用，經濟無創，對于提高、完善現代內鏡保膽取石術，能注入新的內涵與保障。基層醫院多具備超聲檢查設備，肝膽外科的臨床醫師經過系統培訓，多能具備專科手術中使用超聲設備的能力，我們于手術室中放置超聲設備，隨用隨取，很多手術因此獲益。

總之，內鏡保膽取石術中實時超聲的使用，能與腹腔鏡、膽道鏡優勢互補，且提高自身的診斷功效，為術者提供更豐富、更可靠的臨床信息，完善手術決策并提高手術質量[13]，易于推廣，實用性強，具有較高的臨床價值。

[1] 王惠群,傅賢波.我國內鏡微創保膽取石術的發展現狀分析[J].中國微創外科雜志,2010,10(6):481-485.

[2] 張寶善.腹腔鏡微創保膽取石新思維的討論[J].腹腔鏡外科雜志,2007,14(4):241-243.

[3] 王德樹,韋君亮,鄧澤虎,等.腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術并發癥的分析[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(5):348-350.

[4] 李帥,張東,侯元凱,等.腹腔鏡聯合膽道鏡微創保膽取石術后膽囊結石復發相關因素分析[J].腹腔鏡外科雜志,2015,20(7):535-538.

[5] 劉京山.內鏡微創保膽手術指南(2015版)[S].中國內鏡雜志,2016,22(2):封底.

[6] 李全福,葛新,許旭,等.選擇性術中膽囊—膽管造影在內鏡微創保膽中的應用[J].中國內鏡雜志,2013,19(1):39-41.

[7] 田虎,劉競芳.腹腔鏡超聲在困難腹腔鏡膽囊切除術中的應用[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(3):207-209.

[8] 張偉,李開艷,張青萍.腹腔鏡超聲在外科腹腔鏡手術中的應用[J].中國超聲醫學雜志,2012,28(9):856.

[9] 張靈芝,李凱炎.超聲診斷在腹腔鏡保膽術前后的應用價值[J].實用醫學影像雜志,2014,15(6):427-428.

[10] 李云,侯小瓊,龍漢章.超聲在微創保膽治療中的應用分析[J].中外醫學研究,2014,12(28):57-58.

[11] 張寶善,劉京山.內鏡微創保膽取石1520例臨床分析[J/CD].中華普外科手術學雜志(電子版),2009,3(1):410-414.

[12] 林擎天,李國富,王豐功,等.保膽取石手術的療效分析[J].肝膽胰外科雜志,2015,27(3):197-199.

[13] Reinders JS,Gouma DJ,Ubbink DT,et al.Transcystic or transductal stone extraction during single-stage treatment of choledochocystolithiasis:a systematic review[J].World J Surg,2014,38(9):2403-2411.

2016-08-15)

(英文編輯：程玉剛)

Theclinicalvalueofintraoperativeultrasoundappliedinendoscopicgallbladderpreservingcholecystolithotomy

LIAOXiao-bin1,LUOLi-qiong1,WANGXia2,etal.

1.DepartmentofGeneralSurgery,ZhejiangHospital,Hangzhou310013,China;2.SecondAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity

Objective:To explore the clinical value of intraoperative ultrasound applied in endoscopic gallbladder preserving cholecystolithotomy.MethodsA retrospective analysis was made on the clinical data of 212 patients who suffered from gallstones and underwent intraoperative ultrasound-assisted endoscopic gallbladder preserving cholecystolithotomy from Jan.2014 to Mar.2015.ResultsIn the 212 patietns,200 patients were successfully performed endoscopic gallbladder preserving cholecystolithotomy,11 patients were converted to laparoscopic cholecystectomy and the rest 1 underwent open radical cholecystectomy.In 9 of these 200 operations,intraoperative ultrasound enabled surgeons to find and remove calculi which had not been detected before operation.No cholecystolithiasis recurrence was found by B-ultrasonography during the follow-up of more than 1 year.ConclusionsThe application of intraoperative ultrasound in endoscopic gallbladder preserving cholecystolithotomy,which is a complementary technology for choledochoscopy and laparoscopy,can provide more effective and reliable information for surgeons,then surgeons can make operational decisions more reasonably,remove stones more thoroughly and promote the quality of surgeries.

Cholecystolithiasis;Laparoscopy;Gallbladder preserving cholelithotomy;Ultrasonography

1009-6612(2017)11-0821-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.11.821

廖霄斌(1972—)男，浙江醫院普通外科副主任醫師，碩士研究生導師，主要從事微創外科的研究。

R657.4

A