腹腔鏡膽總管探查術治療膽總管結石的學習曲線

李浩航，汪建初，羅宗將，高良奎，李文川，許佐明，卓臣義，路 遠，吳賢建，浦 澗

(右江民族醫學院附屬醫院，廣西 百色，533000)

·論 著·

腹腔鏡膽總管探查術治療膽總管結石的學習曲線

李浩航，汪建初，羅宗將，高良奎，李文川，許佐明，卓臣義，路 遠，吳賢建，浦 澗

(右江民族醫學院附屬醫院，廣西 百色，533000)

目的探討腹腔鏡膽總管探查術的學習曲線，以指導人才培養、提高手術安全性。方法回顧分析2012年1月至2015年12月為80例患者行腹腔鏡膽總管探查術的臨床資料。觀察手術時間、中轉開腹率、術后并發癥發生率、術后住院時間等指標，運用累計求和分析法得出腹腔鏡膽總管探查術的學習曲線。結果4例(5%)中轉開腹。手術時間96～147 min，平均(114.15±9.66) min；術后住院2～10 d，平均(4.81±1.52) d。術后發生膽漏4例(5%)。23例手術后，累計求和分析法學習曲線k值為負。結論通過累積求和分析法得出腹腔鏡膽總管探查術的學習曲線特征，23例后可跨越學習曲線。

膽總管結石；膽總管探查術；腹腔鏡檢查；學習曲線

20余年的臨床實踐證明，腹腔鏡膽總管探查術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)作為治療膽總管結石的有效方法，其優勢及可行性已得到廣泛認可。本研究回顧性收集我院同一手術組行腹腔鏡膽總管探查術的臨床資料，并運用累積求和分析法(cumulative summation，CUSUM)進行統計分析，以探究腹腔鏡膽總管探查術的學習曲線，希望為此術式在臨床上的學習與推廣提供一定的參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2012年1月至2015年12月我院同一手術組為80例膽總管結石患者行腹腔鏡膽總管探查術的病例資料，其中男46例，女34例；35～70歲，平均(52±18)歲。術前結合患者的臨床表現及B超、CT或MRI等影像學檢查明確診斷，術前檢查均未發現合并肝內膽管結石、嚴重的膽管狹窄、膽道畸形及膽管周圍腫瘤，排除心肺功能不能耐受手術及其他不宜手術者。手術見圖1～圖4。

1.2 CUSUM 由同一位醫生查閱手術記錄，進行數據采集，包括手術時間、術后并發癥、中轉率及術后住院時間。其中手術時間以手術記錄單為準。術后并發癥主要包括術后膽漏。中轉率指需開腹行腹腔膽總管探查術。術后住院周期指術后當天至出院當天。(1)CUSUM評價指標的量化方法：先設定評價指標的目標值，目標值是指能熟練掌握此技能的術者的平均水平，該值的設定根據國內外相關文獻報道；其次，設定評價指標的成功率，即術中各項評價指標達到目標值的概率。學習曲線評價指標計算公式為：a=Xi-X0，X0為手術指標的量化值，為評價指標未能達到目標值的概率，Xi代表每一次手術是否達到目標值的情況，當手術評價指標達到目標值時Xi=0，如果未達到目標值則Xi=1。(2)手術時間(a1)：文獻報道[1-3]，腹腔鏡膽總管探查術平均手術時間約為116 min，因此設定手術時間目標值為116 min，本組數據中達到目標值的比率為60%，設定a1的X0為40%，a1=0-0.40。因此手術時間≤116 min，則a1=Xi-0.40=-0.40；如果手術時間gt;116 min，則a1=1-0.40=0.60。見圖5。(3)術后并發癥(a2):文獻報道[1-3]，腹腔鏡膽總管探查術后并發癥發生率平均約為6%，設定可接受的術中及術后并發癥目標值為6%，故X0為6%，a2=Xi-0.06。如果未出現并發癥，則a2=0-0.06=-0.06；如果出現并發癥，則a2=1-0.06=0.94。(4)手術中轉率(a3)：文獻報道[1-3]，腹腔鏡膽總管探查術的成功率約為96%，故設定可接受的手術中轉率目標值為4%，設定a3的X0為4%，a3=Xi-0.04。如果無中轉，則a3=0-0.04=-0.04；如果出現中轉情況，則a3=1-0.04=0.96。(5)術后平均住院時間(a4):文獻報道[1-3]，腹腔鏡膽總管探查術后平均住院時間約為5 d，因此設定術后住院時間目標值為5 d，本組數據中，能達到該目標值的比率為75%，設定a4的X0為25%，a4=Xi-0.25。平均住院時間≤5 d，則a4=Xi-0.25=-0.25；術后住院時間gt;5 d，則a4=1-0.25=0.75。見圖6。(6)累積求和計算:計算研究對象四個評價指標的累積求和值，即為每個手術的量化值Σ=a1+a2+a3+a4。(7)學習曲線的繪制:以累積求和值Σ為基礎繪制學習曲線，并進行多項式曲線擬合，當曲線斜率k自正值轉變為負值時，即成功跨越學習曲線。

2 結 果

2.1 手術時間、術后并發癥、中轉率及術后住院周期 本組4例(5%)中轉開腹。手術時間96～147 min，平均(114.15±9.66) min，術后住院周期2～10 d，平均(4.81±1.52) d。術后發生膽漏4例(5%)。

2.2 學習曲線 CUSUM繪制圖見圖7。擬合曲線公式為Y=-5×10-6x4+0.0011x3-0.0788x2+2.2269x-2.0167，決定系數R2=0.9748，曲線擬合效果較好。23例手術后，曲線k值為負(表1)，表明23例手術后跨越學習曲線。

圖1 切開膽總管 圖2取石鉗取石

圖3 尿管沖洗 圖4 一期縫合

表1 學習曲線部分k值

例數2122232425k值0.12430.07440.0282-0.0146-0.0540

圖5 腹腔鏡膽總管探查術手術時間散點趨勢圖

圖6 腹腔鏡膽總管探查術術后住院時間散點趨勢圖

圖7 腹腔鏡膽總管探查術—CUSUM學習曲線圖

3 討 論

腹腔鏡膽總管探查術是目前微創外科治療膽道結石最主要的方法之一。主要包括LCBDE+T管引流或一期縫合術、經膽囊管腹腔鏡膽總管探查取石術兩種[4]。與開腹手術相比，微創手術具有術后結石復發率低、住院時間短、并發癥發生率低等優點[5]。

CUSUM是計算技能獲得過程中觀測指標的觀測值與參考值或目標值之差的累積和，包括樣本序列的全部信息，因此避免了技能學習過程發生波動對掌握技能結果的判斷，可較為精確地判斷具體的學習曲線情況。目前CUSUM法已逐漸被醫學領域作為一種客觀評價標準用于對某項操作技能獲得所需最少操作例數的評估[6-7]。Wang等[8]利用CUSUM評估得出腹腔鏡胰十二指腸切除術約40例后可跨越其學習曲線。在此研究中由4個指標觀測值累加所得每一例手術的CUSUM值，得到相應的散點圖，通過曲線擬合方法確定CUSUM值(y)與手術例數(x)的關系。擬合曲線盡可能靠近各散點，用一元四次方程描述y與x的關系，用決定系數判斷圖像中CUSUM值與曲線的離散程度，R2值越大，則表明曲線與CUSUM值擬合較好，則擬合曲線相對應的函數方程可信度越高，描述學習過程越準確。

本研究中CUSUM值分別為手術時間、術后住院周期、并發癥及中轉開腹率。在腹腔鏡開展初期，由于操作不熟練、缺乏經驗、配合不足等，導致手術時間、術后住院周期較長，并發癥發生率及中轉開腹率較高。a=Xi-X0，當評價指標未達到目標值時，Xi=1，因此a值為正數，累積之后累積求和值逐漸增大。隨著技術水平的提高，手術時間、術后住院周期縮短，并發癥發生率及中轉開腹率降低，某些評價指標可能達到目標值，即Xi=0，因此a值為負數，此時學習曲線上升幅度(斜率k值)逐漸減小并趨近于零。隨著技能的熟練、技術水平的提高，a值為負數增多，曲線開始下降(k值為負)。

學習曲線是在不斷學習中逐漸完成并熟練掌握某種技能的過程，被應用于外科手術技能的評價，以指導新外科技術的發展[9]。學習曲線的長短，直接關系患者受益與否。我們在學習曲線期間，總體費用較高、住院周期延長，這與多方面的因素有關，如初期開展不自信，強留患者觀察；初期開展中轉例數、膽漏例數稍多，需要較長時間的觀察與治療。如果盡早跨越學習曲線，患者會從費用降低、住院周期減少、疼痛減輕、康復加快等方面受益。我們的學習曲線大概為23例，我們覺得學習曲線期間以下方面值得注意。第一，病例的選擇，初期尤其第一例應選擇較容易施術的患者，首先建立信心，如膽總管直徑較粗，結石單發，這樣手術容易成功。在隨后的學習曲線期間，應個體化選擇合適的手術方法，膽總管直徑gt;10 mm且合并較重膽管炎時應考慮行T管引流術；如膽道感染不重，括約肌功能正常，膽總管結石下端通暢時應考慮行一期縫合術[10]；膽總管直徑lt;10 mm時，應首先考慮經膽囊管膽總管探查術[11]。這樣不僅能保證手術效果，而且能明顯縮短腹腔鏡膽總管探查術的學習曲線。第二，在取石方面，取石技巧影響學習曲線。初期，我們一般切開膽總管后，先取出切口邊緣的結石，對于不可見的，應用膽道鏡取石。膽道鏡取石往往比較費時。后期，患者術前均行MRCP檢查，明確膽總管結石數量、分布。取石時采用吸引器頭擠壓十二指腸的方法將結石向膽總管上部推擠至腔鏡可視下取石。對于質硬或可能嵌頓的結石，可先碎石，再用尿管沖洗膽道，明確無結石后再用膽道鏡探查，同時探查Oddi括約肌功能，決定行T管引流抑或一期縫合。學習曲線后期，在術前準備方面，診斷明確后靜脈滴注硫酸鎂5.0～7.5 g/d，2～3 d。這樣括約肌松弛，嵌頓的結石也可能松動或掉入腸道。松動的結石在取石過程中通過擠壓、尿管沖洗多能沖出膽道，或沖到切口邊緣利于取出。這樣，取石過程變得順利。不過，對于硫酸鎂能否使取石過程變得簡單容易，我們尚未進行對照研究。此外，取石過程中，應用紗布球填塞肝下間隙，使探查膽道時膽總管流出的膽汁被阻擋，不至向盆腔擴散。這樣術畢沖洗腹腔較為簡單，可節省手術時間，術后腹痛也輕微，持續時間短。第三，在學習曲線期間，放置T管的方法也有一定影響。初期我們往往先置入T管，再從切口上緣開始逐步縫合至下緣，切口上緣的縫合因有T管阻擋，變得困難、復雜。學習曲線后期，我們改進縫合方法，放置T管前先將膽總管切口上緣縫合1～2針并打結，再放入T管，逐層向下縫合。這樣就避免了T管的干擾，使縫合膽總管較順利。對于一期縫合的患者，我們根據縫合技術及開展的先后順序分別采用連續縫合、間斷縫合、8字間斷縫合，對術后膽漏的發生有一定影響。根據經驗，連續縫合、單純間斷縫合的患者，術后膽漏量較大，如果膽總管下端通暢，膽漏往往能通過引流自行愈合，但對于膽總管下端不通暢的患者，往往造成嚴重后果，甚至發生持續性膽漏。8字縫合的患者，術后腹腔引流管往往很少引流出膽汁，術后患者恢復快，并發癥少。第四，團隊配合的默契程度是影響學習曲線的另一重要因素。開展LCBDE初期，團隊配合比較生疏，使得手術時間延長、術中出血量較多、術后并發癥發生率增高，團隊心理容易受挫。隨著手術的開展，團隊熟悉程度的增加，不斷總結經驗，學習曲線期間會“少走彎路”。開展LCBDE前，術者具備開放性膽總管探查術的經驗，這是開展任何腹腔鏡手術的前提與保證[12]。第五，腹腔鏡技術是影響LCBDE學習曲線最直接的因素。LCBDE不僅要求術者熟悉膽道系統的解剖，而且需要在腹腔鏡下進行縫合打結。如果膽總管縫合不嚴密，常會出現膽漏的風險。因此，LCBDE對腹腔鏡技術的要求相對較高。此外，個人認為，通過學習交流，多觀摩其他專家的手術，取人之長，補己之短，有助于快速掌握此技術，縮短學習曲線。

綜上，結合我們的經驗，以下幾點可以縮短LCBDE的學習曲線：(1)學習曲線早期術者應保持良好心態，選擇難度不大的病例施術。(2)術前明確膽總管結石數量、大小，應用硫酸鎂松弛括約肌，術中結合推擠、沖洗、膽道鏡等可有效取凈結石。(3)括約肌功能正常、膽總管直徑gt;1 cm、膽總管結石取凈的患者，可選擇一期縫合；在縫合技術方面，可選擇間斷8字縫合。(4)放置T管過程中可先在膽總管切口上緣縫合1～2針，再置入T管，逐步縫合至膽總管切口下緣。(5)多觀摩其他專家的手術，取人之長，補己之短，有助于快速掌握此技術，縮短學習曲線。

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2017-04-02)

(英文編輯：夏平鈿)

Thelearningcurveoflaparoscopiccommonbileductexplorationforcholedocholithiasis

LIHao-hang,WANGJian-chu,LUOZong-jiang,etal.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,AffiliatedHospitalofYoujiangMedicalUniversityforNationalities,Baise533000，China

Objective:To investigate the learning curve of laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE) in one laparoscopic center for personnel training and surgical safety improvement.MethodsThe clinical data of patients who underwent LCBDE from Jan.2012 to Dec.2015 were retrospectively analyzed.The average operation time,the rate of conversion to laparotomy,the incidence of postoperative complications,the mean postoperative hospital stay and other indicators were observed.Then the learning curve of LCBDE was drawn by cumulative summation.ResultsThe operative time was (114.15±9.66) min (range,96-147 min) and the postoperative mean hospital stay was (4.81±1.52) d (range,2-10 d).There were 4 cases (5%) of bile leakage after surgery and 4 cases (5%) of conversion to open surgery.After 23 operations,the k values were negative in cumulative summation learning curve.ConclusionsThe features of learning curve for LCBDE can be drawn using cumulative summation.After 23 cases of LCBDE,the operation can be safe.

Choledocholithiasis;Common bile duct exploration;Laparoscopy;Learning curve

1009-6612(2017)11-0816-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.11.816

廣西科技計劃項目(編號：桂科AD17129025)

汪建初，E-mail:wjianchu@sina.com

李浩航(1989—)男，右江民族醫學院附屬醫院肝膽外科碩士研究生在讀，主要從事肝膽外科的學習。

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