腹腔鏡修補術治療胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床應用價值

姚志剛，胡國華，汪琳琳，錢呈興

(1.昆山市第三人民醫院，江蘇 昆山，215316；2.復旦大學中山醫院)

·論 著·

腹腔鏡修補術治療胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床應用價值

姚志剛1，胡國華2，汪琳琳1，錢呈興1

(1.昆山市第三人民醫院，江蘇 昆山，215316；2.復旦大學中山醫院)

目的探討腹腔鏡穿孔修補術治療胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床效果。方法回顧分析2014年12月至2016年3月收治的58例胃十二指腸潰瘍穿孔患者的臨床資料，分為腹腔鏡組(n=27，行腹腔鏡穿孔修補術)與開腹組(n=31，行傳統開腹穿孔修補術)。分析比較兩組手術時間、出血量、腹腔殘余感染、切口感染、引流管拔除時間、下床活動時間、腸功能恢復時間、住院時間等情況。結果腹腔鏡組手術時間、出血量、引流管拔除時間、下床活動時間、腸功能恢復時間、住院時間均優于開腹組(Plt;0.01)，兩組切口感染率、腹腔殘余感染率差異無統計學意義(Pgt;0.05)。結論腹腔鏡穿孔修補術是治療胃十二指腸潰瘍穿孔的適宜術式，值得臨床推廣應用。

消化性潰瘍穿孔；腹腔鏡檢查；剖腹術；療效比較研究

胃腸道穿孔是外科常見急腹癥，在臨床上尤以胃十二指腸潰瘍穿孔最為常見。如不及時治療，可能危及生命[1]。隨著微創技術的發展，腹腔鏡穿孔修補術被越來越多地應用于胃十二指腸潰瘍穿孔的治療，其臨床效果優于傳統開腹修補術[2]。2014年12月至2016年3月我們共收治58例胃十二指腸潰瘍穿孔患者，分別行腹腔鏡手術與開腹手術，現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性選取2014年12月至2016年3月我院收治的58例胃十二指腸潰瘍穿孔患者，分為兩組，腹腔鏡組(n=27，行腹腔鏡穿孔修補術)與開腹組(n=31，行傳統開腹穿孔修補術)。腹腔鏡組中10例有潰瘍病史，胃鏡明確診斷5例，不規則服藥，開腹組中8例有明確潰瘍病史，不規則服藥，兩組臨床資料有可比性，見表1。患者均有急性腹痛、壓痛等明顯腹部體征，并經影像學檢查證實病情。排除標準：(1)年齡lt;20歲，gt;60歲；(2)合并嚴重心肺疾病；(3)術前已出現感染性休克表現；(4)有腹部手術史。

1.2 手術方法 腹腔鏡組：全身麻醉成功后，于臍上緣戳孔建立人工氣腹并作為觀察孔，右上腹部、劍突下、麥氏點分別穿刺5 mm、10 mm、5 mm Trocar作為操作孔，先吸去腹腔內積液，再尋找穿孔部位，腹腔鏡下用3-0可吸收線間斷縫合2～3針并打結，大網膜覆蓋固定，然后用溫生理鹽水、滅滴靈徹底沖洗腹腔、盆腔，仔細吸引，直至干凈，分別于肝緣下、盆腔放置負壓引流管。開腹組：全麻生效后，取中上腹正中切口，長約8 cm，逐層入腹，穿孔處縫合2～3針，用大網膜覆蓋，于肝緣下、盆腔分別放置負壓引流管1根。兩組術后均應用三代頭孢5 d左右。

組別性別(n)男女年齡(歲)穿孔位置(n)胃潰瘍穿孔十二指腸球部潰瘍穿孔穿孔時間(h)空腹穿孔(n)腹腔鏡組25232.11±11.1114134.29±1.4318開腹組23832.61±13.4915164.29±1.4620t/χ2值3.6441.6810.0690.0750.000P值0.0560.2000.7920.7861.000

1.3 觀察指標 觀察兩組患者手術時間、出血量、引流管拔除時間、下床活動時間、腸功能恢復時間、腹腔殘余感染率與切口感染率、住院時間等。腹腔殘余感染的診斷標準[3]需滿足以下條件之一：(1)術后出現發熱、腹痛、腹脹、明顯腹膜炎體征；(2)腹腔引流液或穿刺液細菌學培養陽性；(3)影像學檢查或再次手術證實腹腔內存在感染病變，如化膿性滲出、局部膿腫、組織壞死等。

2 結 果

2.1 兩組術中情況及感染性并發癥的比較 腹腔鏡組手術時間縮短，出血量明顯減少，兩組相比差異有統計學意義(Plt;0.01)；兩組腹腔殘余感染率、切口感染率差異無統計學意義(Pgt;0.05)，表明腹腔鏡組可達到開腹手術組相同的清理污染效果。見表2。

2.2 兩組術后恢復情況的比較 腹腔鏡組引流管拔除時間、下床活動時間、腸功能恢復時間、住院時間均優于開腹組(Plt;0.001)。見表3。腹腔鏡手術在美容效果方面也具有明顯優勢。

組別例數(n)手術時間(min)術中出血量(ml)腹腔殘余感染率(%)切口感染率(%)腹腔鏡組2788.15±28.9939.81±8.261(3.70)0開腹組31115.81±35.8797.58±13.964(12.90)3(9.68)t/χ2值3.19818.8151.5502.756P值0.0020.0000.2130.097

組別引流管拔除時間(d)下床活動時間(d)腸功能恢復時間(d)住院時間(d)腹腔鏡組3.26±0.452.41±0.502.41±0.507.15±0.46開腹組4.29±0.593.35±0.553.58±0.509.48±1.29t/χ2值7.4286.8168.8938.941P值0.0000.0000.0000.000

3 討 論

胃十二指腸潰瘍穿孔是外科常見急腹癥，好發于年輕患者，多與飲食不規律、情緒緊張及非甾體類抗炎藥的使用有關[4]。一旦發生穿孔，外科手術是絕對的適應證[5]。傳統手術方式有胃大部切除術、單純修補縫合術，隨著制酸藥物與根除幽門螺桿菌治療的發展，穿孔修補術已成為胃十二指腸潰瘍急性穿孔的首選術式。但開腹手術創傷大，術后康復慢，美容效果差。1990年法國外科醫生Mouret第一次將腹腔鏡技術用于治療胃十二指腸潰瘍穿孔并獲得成功[6]。隨后越來越多的醫生將其應用于此病的治療。隨著腹腔鏡設備與器械的完善、腔內縫合與打結技術的提高，腹腔鏡穿孔修補術已成為胃十二指腸潰瘍穿孔治療的首選術式[7]。

穿孔修補術的技術特點是切口大，而腹腔內操作簡單，只需在穿孔邊緣縫合2～3針即可，這點非常符合腹腔鏡技術的特點，僅需在腹部做4個0.5～1.0 cm的切口，置入腔鏡器械，即可完成原本至少需要8 cm以上切口才能完成的操作。手術步驟簡化使手術時間縮短，出血量減少，本研究發現腹腔鏡組手術時間、出血量明顯少于開腹組(Plt;0.01)。胃十二指腸潰瘍穿孔會有腹膜污染，繼而產生腹腔感染，腹膜炎隨穿孔時間的延長而逐漸加重，大量膿液不僅會積聚在膈下、肝下、腸間隙、盆腔，而且會導致毒素吸收產生全身性的中毒反應，甚至出現休克，這就要求手術時除修補穿孔外，還應稀釋、吸盡腹腔積液，以減少術后毒素吸收、腹腔殘余感染的發生。我們通過操作孔用大量生理鹽水反復沖洗膈下、肝下、結腸旁溝、腸間隙、盆腔，效果確切，術后腹腔殘余感染率與開腹組相當(Pgt;0.05)，表明腹腔鏡下修補術同樣可達到開腹手術預防殘余感染的效果。修補術是污染手術，切口感染是開腹手術后較常見的并發癥，而腹腔鏡下修補術無傳統手術的大切口，減少了切口感染的發生；本研究中，腹腔鏡組未發生切口感染。文獻報道[8-10]，與開腹組相比，腹腔鏡組切口感染率明顯降低。

由于無腹部的傳統切口，對腹腔、腸功能的干擾小，腹腔鏡組患者術后疼痛感明顯減輕，相應的下床活動時間也可提前，腸蠕動恢復加快，促進術后進食，康復快，術后住院時間短。本研究結果顯示，腹腔鏡組下床活動時間、腸功能恢復時間、出院時間均優于開腹組(Plt;0.001)。因此，腹腔鏡下修補術不僅改善了手術療效，還可節約醫療資源，并具有美容優勢。

腹腔鏡穿孔修補術主要采用四孔法[11]，臍上為觀察孔，置入腹腔鏡；劍突下為主操作孔，用于縫合、打結；右上腹部為輔助操作孔，用于牽引顯露；麥氏點操作孔用于結腸旁溝、腸間隙、盆腔積液的沖洗與吸引，術畢此切口可放置盆腔引流管。修補時要求使用3-0可吸收線，間斷縫合3針，進針、出針位置均在距離穿孔邊緣約1 cm左右的正常組織內，因在疤痕組織內打結容易出現切割現象。打結順序一般為先兩邊，后中間，這樣可減少打結時的張力。最后，可將部分大網膜覆蓋固定在穿孔部位。根據我們的經驗，以下3點非常重要：(1)術中應常規行潰瘍邊緣組織活檢，尤其探查發現穿孔部位位于胃竇部、小彎側，病灶質地較硬，或呈腫塊型，或周圍淋巴結腫大明顯，此時更需行快速冰凍病理檢查，如確診為胃癌穿孔，則應中轉開腹行胃癌根治手術。(2)術中體位可根據需要隨時改變，沖洗膈下時可改為頭低足高位，沖洗盆腔時可改為頭高足低位，這樣利于沖洗液的吸盡。(3)術后繼續抑酸及抗菌治療3個月，復查胃鏡，如潰瘍未愈合，則需進一步處理。

綜上所述，腹腔鏡穿孔修補術操作簡便，患者創傷小，康復快，美容效果好，住院時間短，是治療胃十二指腸潰瘍穿孔的適宜術式，值得臨床推廣應用。

[1] 石峰,徐飛,胡志,等.腹腔鏡與開腹胃十二指腸穿孔修補術的臨床對比[J].腹部外科,2014,27(2):152-153.

[2] 何瑞龍,張利宏,黃堅雄,等.腹腔鏡與開腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補術后并發癥的對比研究[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(9):674-676.

[3] 吳在德.外科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2007:145.

[4] Yang YG,Zou XB,Zhao H,et al.Photodynamic therapy of condyloma acuminata in pregnant women[J].Chin Med J (Engl),2012,125(16):2925-2928.

[5] 文致來,覃小軍.腹腔鏡上消化道穿孔修補術效果觀察[J].河南外科學雜志,2015,21(3):82-83.

[6] Mouret P,Franüois Y,Vignal J,et al.Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer[J].Br J Surg,1990,77(9):1006.

[7] Donatelli G,Dumont JL,Vergeau BM,et al.Colic and gastric over-the-scope clip (Ovesco) for the treatment of a large duodenal perforation during endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J].Therap Adv Gastroenterol,2014,7(6):282-284.

[8] 王健,張文偉,林波,等.腹腔鏡消化性潰瘍穿孔修補術的臨床應用[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(1):50-52.

[9] 徐智猛,王玉文.腹腔鏡探查術與傳統剖腹探查術治療消化道穿孔的對照研究[J].中國臨床醫生,2014,42(1):53-55.

[10] 康世洲,劉代強.淺析腹腔鏡手術治療胃腸道穿孔的療效[J/CD].臨床醫藥文獻電子雜志,2016,3(11):2002-2003.

[11] 李恒平,林康,于禎,等.腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補術55例總結[J].腹腔鏡外科雜志,2002,7(2):96-97.

2017-06-08)

(英文編輯：程玉剛)

Clinicaleffectoflaparoscopicrepairinthetreatmentofgastroduodenalulcerperforation

YAOZhi-gang1,HUGuo-hua2,WANGLin-lin1,etal.

1.DepartmentofGeneralSurgery,theThirdPeople’sHospitalofKunshan,Kunshan215316,China;2.ZhongshanHospitalofFudanUniversity

Objective:To discuss the clinical effect of laparoscopic repair in the treatment of gastroduodenal ulcer perforation.MethodsClinical data of 58 patients with gastroduodenal ulcer perforation between Dec.2014 and Mar.2016 were retrospectively analyzed,patients were divided into two groups:the laparoscopic group (n=27,laparoscopic repair) and the open group (n=31,traditional open procedure).The operation time,the amount of bleeding,the rate of abdominal residual infection,incision infection,removal time of drainage tube,ambulation time,intestinal functional recovery time,hospital stay were analyzed and compared between the two groups.ResultsCompared with the control group,the laparoscopic group had the shorter operation time,the fewer amount of bleeding.And the removal time of drainage tube,ambulation time,intestinal functional recovery time,hospital stay were also reduced significantly in the laparoscopic group (Plt;0.01).The rate of incision infection and abdominal residual infection in the laparoscopic group was similar with that in the open group (Pgt;0.05).ConclusionsThe laparoscopic repair is a suitable procedure in the treatment of gastroduodenal ulcer perforation.It's worthy of clinical application.

Peptic ulcer perforation;Laparoscopy;Laparotomy;Comparative effectiveness research

1009-6612(2017)11-0813-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.11.813

姚志剛(1972—)男，江蘇省昆山市第三人民醫院普通外科主任，副主任醫師，主要從事微創外科的研究。

R656.6+2

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