腹腔鏡下右半肝血流阻斷的肝右后葉切除術(附16例報告)

鄭志鵬，何軍明，鐘小生，刁競芳，彭建新，莫嘉強，葉 青，沈展濤

(廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東 廣州，510120)

·論 著·

腹腔鏡下右半肝血流阻斷的肝右后葉切除術(附16例報告)

鄭志鵬，何軍明，鐘小生，刁競芳，彭建新，莫嘉強，葉 青，沈展濤

(廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東 廣州，510120)

目的探討腹腔鏡下采用右半肝血流阻斷行肝右后葉切除術的可行性。方法2016年1月至2016年12月為16例肝右后葉腫瘤患者行完全腹腔鏡肝右后葉切除術，術中采用血流阻斷。結果16例手術均獲成功，無一例中轉開腹，手術時間150～290 min，平均(196.2±12.5) min；右半肝阻斷時間20～40 min，平均(26.5±1.2) min；術中出血量150～400 ml，平均(255.0±8.3) ml。術后無出血、肝功能衰竭、膽漏、感染、死亡等嚴重并發癥發生。術后住院5～12 d，平均(6.6±0.5) d。結論在熟練掌握腹腔鏡肝切除操作要點的前提下，采用右半肝血流阻斷技術行腹腔鏡肝右后葉切除術治療肝腫瘤是安全、可行的。

肝腫瘤；肝切除術；腹腔鏡檢查；右后葉；血流阻斷

自1991年Reich等[1]報道世界首例腹腔鏡肝切除術，隨著腔鏡器械的發展及外科技術的成熟，國內外關于腹腔鏡肝切除的技術日益成熟，大范圍的左右半肝切除的報道亦逐漸增多。但由于肝右后葉位于肝臟膈面深部，術野暴露及出血控制等存在一定難度，腹腔鏡下右后葉切除術仍在探索中。2016年1月至2016年12月我院為16例患者行腹腔鏡下右半肝血流阻斷的肝右后葉切除術，臨床療效良好，現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組16例患者中男11例，女5例；42～71歲，平均(52.7±7.7)歲。10例術前診斷為原發性肝癌，6例為結腸癌肝轉移；腫瘤數量1～3枚，直徑5～8 cm，均位于右后葉。術前1周谷丙轉氨酶10～73 U/L，凝血酶原活動度55%～102%，總膽紅素17.5～18.3 μmol/L，白蛋白30.3～45.6 g/L。16例術前均無腹水，肝功能均為Child-Pugh A級，8例合并輕-中度肝硬化。

1.2 手術方法 全身麻醉，患者取“人”字形體位，頭高腳低30°，左側臥位25°。臍下緣做小切口穿刺氣腹針，建立CO2氣腹及觀察孔，壓力維持在12～15 mmHg，劍突與臍連線中點建立主操作孔，兩側建立另外的3～4處輔助操作孔。術中B超定位右肝腫瘤邊界，了解有無肝內轉移，定位右肝靜脈走行，初步確認右后葉界限。切開膽囊后三角，將膽囊管向上提起，鞘內解剖右側肝蒂，分別游離出右肝動脈、門靜脈右支預置阻斷帶(膽囊三角致密無法暴露右側肝蒂時先行切除膽囊)。離斷肝圓韌帶及鐮狀韌帶至下腔靜脈陷窩，切斷右半肝的肝周韌帶至完全游離，將肝臟充分向左側牽拉，結扎切斷連接右后葉的右后下靜脈及肝短靜脈。B超尋找肝內門靜脈右支及右肝靜脈走行，定位右后葉的分界，用電鉤畫出擬切除線。間斷阻斷右肝動脈及門靜脈右支，超聲刀切開肝實質，遇較細管道電凝處理，較粗管道用Hem-o-lok或鈦夾夾閉切斷。自下而上，右后葉Glisson鞘及右肝靜脈分支用Hem-o-lok夾閉或直線切割閉合器切斷，直至完成右后葉的切除。去除阻斷帶，沖洗肝臟創面，嚴密止血，常規放置腹腔引流管1～2根，將切除的組織置入標本袋，經恥骨上擴大的橫切口取出。手術過程見圖1。

圖1 手術過程(A：CT提示肝右后葉轉移瘤；B：右肝動脈、門靜脈右支分別懸吊預阻斷；C：右肝韌帶完全游離；D：右后葉Glisson鞘結扎切斷；E：切斷右肝靜脈的右后葉支；F：右后葉完整切除后的創面)

2 結 果

16例手術均獲成功，無一例中轉開腹；16例均成功解剖出右肝動脈、門靜脈右支并行阻斷。手術時間150～290 min，平均(196.2±12.5) min；術中出血量150～400 ml，平均(255.0±8.3) ml；右半肝阻斷時間20～40 min，平均(26.5±1.2) min；切除肝臟體積最大13 cm×7 cm×5 cm，平均長徑(10.4±0.7) cm。術后未發生大出血、肝功能衰竭、膽漏、感染、死亡等嚴重并發癥。術后第1天轉氨酶為65～322 U/L，凝血酶原活動度56%～87%，總膽紅素8.5～39.3 μmol/L，白蛋白30.1～41.2 g/L，腹腔引流量30～440 ml。術后患者均于24 h后下地活動，24 h內進食流質，肛門排氣時間1～3 d。術后住院5～12 d，平均(6.6±0.5) d。術后病理符合術前診斷，切緣均為陰性。患者出院后1個月來院復查，此后間隔3個月復查，隨訪至2016年12月。隨訪1～12個月，平均(4.5±0.3)個月，1例左肝轉移行射頻消融，余15例未見復發。

3 討 論

肝臟是腹腔最大的實性器官，肝內密布肝動脈、門靜脈、肝靜脈等血管系統，由于腔鏡技術、器械的局限性，無法應用手指壓迫、鉗夾法、懸吊等開腹肝切除技術；右后葉位置深在，右后葉Glisson鞘及右肝靜脈的處理等因素均制約了腹腔鏡右后葉切除的開展[2-3]，美國Louisville宣言曾認為包括右后葉切除在內的右側肝段切除是腹腔鏡肝切除技術的瓶頸之一[4]。因此有必要探索切實有效的腹腔鏡肝右后葉切除技術。本中心在前期積累了豐富的開腹及腹腔鏡肝切除手術經驗的前提下，腹腔鏡術中采用區域右半肝血流阻斷技術，對右后葉腫瘤行右后葉切除術。

我們體會：(1)解剖學上肝右前、后葉間存在交通支，是切肝過程中出血的主要原因之一。區域性右半肝血流阻斷可減少交通支的出血，而且不影響左側肝臟及全身血流，阻斷時間相對充足，對肝功能的影響小，腹腔鏡下右半肝區域血流阻斷是安全、可行的[5-6]。本組16例均采用筋膜內途徑阻斷，常規切除膽囊后于Calot三角內打開進入Glisson筋膜鞘。右肝動脈位于門靜脈右支上方的淺面，打開Glisson鞘后先用超聲刀推撥，再用直角鉗鈍性分離并懸吊，操作相對簡單。門靜脈右支位置較深，先顯露門靜脈主干的右側面，再沿主干向上游離至分叉，通過超聲刀或吸引器鈍性剝離門靜脈右支的上、下壁，用直角鉗或金手指貫通后壁將其游離，此時應注意避開尾狀突的分支，防止損傷。(2)良好暴露是腹腔鏡手術成功的關鍵。右后葉在肋骨深面，位置固定，體積厚實，不易被牽拉及壓迫，因此需要充分游離右肝周圍韌帶[7]。通過完全切斷肝腎韌帶、右三角韌帶及冠狀韌帶，剝離肝裸區，將右肝盡量向左側牽拉，同時配合特殊手術體位使右后葉順時針旋轉，使肝斷面與主操作孔在同一平面上，以便操作[8]。(3)通過術中超聲正確識別與處理門靜脈、肝靜脈的走行、分支，準確定位病灶界限，規劃切肝路線，可有效控制出血、保證安全的切緣[9]。(4)右肝靜脈的處理是腹腔鏡下右后葉切除的難點[10]，術前應結合高質量的CT或MRI影像分析，排除腫瘤侵犯右肝靜脈的患者。術中利用超聲顯露右肝靜脈走行，避免肝斷面過界而損傷右肝靜脈主干。建議主干表面應留有一薄層的肝實質，避免完全裸露右肝靜脈，以免篩孔出血甚至氣栓。于肝外解剖右肝靜脈存在一定風險，肝靜脈的右后葉分支一般在肝實質離斷過程切斷即可[11]。(5)切肝器械的靈活應用可減少術中出血量，縮短手術時間[12-13]。超聲刀是理想的斷肝器械，使用時工作臂應處于電凝狀態，由淺入深插入肝實質，再輕柔地閉合超聲刀刀頭，可有效凝閉直徑3 mm內的血管，避免大口用力鉗夾導致血管撕裂。配合使用帶電凝功能的吸引器可明顯提高止血、切肝的效率，吸引器在清理出血的同時，可迅速凝閉小血管。雙極電凝、氬氣刀也具有很好的止血效果；而大血管出血通常需要縫合止血，要求術者具備熟練的縫合技巧。

腹腔鏡下右后葉切除是高難度的復雜手術，優秀的助手及護理團隊也是手術成功的重要組成。在熟練掌握腹腔鏡肝切除操作要點的前提下，用右半肝血流阻斷技術行腹腔鏡右半肝右后葉切除術治療肝腫瘤是安全、可行的[14]。

[1] Reich H,McGlynn F,DeCaprio J,et al.Laparoscopic excision of benign liver lesions[J].Obstet Gynecol,1991,78(5 Pt 2):956-958.

[2] 蔡秀軍,林立忠,虞洪,等.腹腔鏡肝癌切除術15例報告[J].中國微創外科雜志,2005,5(1):15-17.

[3] Schwarz L,Aloia TA,Eng C,et al.Transthoracic Port Placement Increases Safety of Total Laparoscopic Posterior Sectionectomy[J].Ann Surg Oncol,2016,23(7):2167.

[4] Buell JF,Cherqui D,Geller DA,et al.The international position on laparoscopic liver surgery:The Louisville Statement,2008[J].Ann Surg,2009,250(5):825-830.

[5] 李未祥,侯輝,耿小平.腹腔鏡肝切除血管阻斷方式的應用[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(9):648-652.

[6] Herman P,Krüger J,Lupinacci R,et al.Laparoscopic bisegmentectomy 6 and 7 using a Glissonian approach and a half-Pringle maneuver[J].Surg Endosc,2013,27(5):1840-1841.

[7] 劉杰,張成武,洪德飛,等.超聲吸引刀聯合術中超聲在腹腔鏡右肝困難部位肝切除術中的應用[J].中華肝膽外科雜志,2015,21(10):703-705.

[8] Morise Z.Laparoscopic liver resection for posterosuperior tumors using caudal approach and postural changes:A new technical approach[J].World J Gastroenterol,2016,22(47):10267-10274.

[9] 謝德紅,李鵬,李立新,等.腹腔鏡超聲在腹腔鏡肝切除術中的應用[J].腹腔鏡外科雜志,2008,13(3):198-199.

[10] Tomishige H,Morise Z,Kawabe N,et al.Caudal approach to pure laparoscopic posterior sectionectomy under the laparoscopy-specific view[J].World J Gastrointest Surg,2013,5(6):173-177.

[11] 劉榮,黃志強,周寧新,等.腹腔鏡解剖性肝切除技術研究[J].肝膽外科雜志,2005,13(2):96-98.

[12] 中華醫學會外科學分會肝臟外科學組.腹腔鏡肝切除術專家共識和手術操作指南(2013版)[S].中華外科雜志,2013,51(4):289-292.

[13] Koo BN,Kil HK,Choi JS,et al.Hepatic resection by the Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator increases the incidence and severity of venous air embolism[J].Anesth Analg,2005,101(4):966-970.

[14] Cho JY,Han HS,Yoon YS,et al.Outcomes of laparoscopic right posterior sectionectomy in patients with hepatocellular carcinoma in the era of laparoscopic surgery[J].Surgery,2015,158(1):135-141.

2017-01-31)

(英文編輯：程玉剛)

Laparoscopichepatectomyoftherightposteriorlobeunderhemi-hepaticvascularocclusion:withareportof16cases

ZHENGZhi-peng,HEJun-ming,ZHONGXiao-sheng,etal.

DepartmentofHepatobiliaryandPancreaticSurgery,GuangdongHospitalofTraditionalChineseMedicine,Guangzhou510120,China

Objective:To investigate the feasibility of laparoscopic hepatectomy of the right posterior lobe under hemi-hepatic vascular occlusion in patients with hepatic tumor.MethodsSixteen cases with hepatic tumors located in the right posterior lobe

laparoscopic hepatectomy of the right posterior lobe under hemi-hepatic vascular occlusion from Jan.2016 to Dec.2016.ResultsAll 16 patients were operated successfully,none was converted to laparotomy.The operative time ranged from 150 to 290 min with the average of (196.2±12.5) min,the right hemi-hepatic vascular occlusion time ranged from 20 to 40 min with the average of (26.5±1.2) min.The blood loss ranged from 150 to 400 ml with the average of (255.0±8.3) ml.No patients were diagnosed with hemorrhage,liver failure,bile leakage,infection,death or other serious complications postoperatively.The hospital stay was 5 to 12 d with the average of (6.6±0.5) d.ConclusionsUnder the precondition of mastering the operation of laparoscopic hepatectomy,laparoscopic hepatectomy of the right posterior lobe under hemi-hepatic vascular occlusion is safe and feasible in the treatment of hepatic tumor.

Liver neoplasms;Hepatectomy;Laparoscopy;Right posterior lobe;Vascular occlusion

1009-6612(2017)11-0810-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.11.810

廣東省科技計劃項目(編號：2017ZC0193)

鄭志鵬(1984—)男，廣東省中醫院(廣州中醫藥大學第二附屬醫院)肝膽胰外科主治醫師，主要從事肝膽胰外科疾病微創治療方面的研究。

R657.3

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