無創正壓通氣治療AECOPD不耐受的原因分析

方志仙 陳文宇 楊琪 呂曉東

無創正壓通氣治療AECOPD不耐受的原因分析

方志仙 陳文宇 楊琪 呂曉東

目的 通過分析慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者首次使用無創正壓通氣治療（NIPPV）時出現不耐受的原因，以期找出應對策略。方法 觀察96例首次使用NIPPV治療的AECOPD患者，其中能耐受治療者（耐受組）55例，不耐受者（不耐受組）41例。分析兩組患者的年齡、性別、抽煙、疾病年限、住院天數、文化程度、上機前半小時血氣分析、心理因素（恐懼、憋悶）、合并肺性腦病、轉歸等情況。結果 兩組患者年齡、性別、抽煙、上機前半小時血氣分析、疾病年限、住院天數等差異均無統計學意義（均P＞0.05），患者的文化程度、心理因素（恐懼、憋悶）、合并肺性腦病、轉歸等差異均有統計學意義（均P＜0.05）。結論 文化程度低，恐懼、憋悶及合并肺性腦病可能是AECOPD患者首次使用NIPPV治療不耐受的原因。加強該類患者NIPPV治療前的上機宣教，消除患者負面情緒是提高NIPPV治療成功率的重要措施。

AECOPD Ⅱ型呼吸衰竭 NIPPV 依從性 應對策略

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）是指慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者在短期內出現超越日常狀況的持續惡化，并需改變COPD常規用藥的情況，該類患者常因通氣不足引起伴有呼吸性酸中毒的缺氧，進而發生Ⅱ型呼吸衰竭，研究數據顯示因Ⅱ型呼吸衰竭住院的AECOPD患者死亡率達10.4%[1-2]。目前，NIPPV是治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的一項重要手段，其具有操作簡單方便、安全性高、無創傷、效果好的特點，可有效降低PaCO2，減輕呼吸困難，從而減少氣管插管和有創呼吸機的使用，縮短住院天數，降低患者死亡率[3-4]。近年來研究發現，AECOPD患者對NIPPV首次治療是否耐受是NIPPV治療成功與否的關鍵。本研究旨在探討AECOPD患者首次使用NIPPV治療時出現不耐受的原因和應對對策，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院2012年12月至2016年12月首次使用NIPPV治療的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者96例，其中男70例，女26例，年齡54~89（76.33±14.12）歲。納入標準：所有患者均需符合AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標準，且pH＞7.25；符合NIPPV的治療指征。排除標準：再次或多次使用NIPPV的患者；有使用NIPPV絕對禁忌證的患者；合并毀損肺、支氣管擴張及肺癌等其它影響預后疾病的患者；合并有明確精神疾病史的患者；合并有腦血管意外的患者；拒絕參加此項研究的患者。根據其是否耐受NIPPV治療分為耐受組55例，不耐受組41例。耐受組男40例，女15例；年齡 54~87（77.18±13.47）歲；合并肺型腦病 8 例；不耐受組男 30 例，女 11 例；年齡 54~89（79.52±10.89）歲；合并肺性腦病14例。兩組性別、年齡、吸煙、疾病年限、住院天數、上機前半小時血氣分析等差異均無統計學意義（均P＞0.05）；兩組文化程度、心理因素（恐懼、憋悶感）、合并肺性腦病、轉歸等方面差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

1.2 方法

1.2.1 常規治療 所有患者入院后均給予AECOPD患者常規治療，包括：（1）針對病因治療，如抗感染、糾正心力衰竭等。（2）根據血氣分析結果，及時糾正電解質紊亂。（3）肺部聞及明顯哮鳴音的患者,給予靜脈滴注甲潑尼龍40mg/d，連續7d。如癥狀持續者加用茶堿類藥物。（4）霧化吸人β2受體激動劑及M膽堿受體拮抗劑。咳嗽、咳痰較明顯者，同時加用止咳化痰藥進行對癥治療。（5）囑患者家屬輔以強叩背、排痰治療，保持痰液引流通暢。（6）NIPPV不耐受者可改為持續低流量吸氧，使吸入氧濃度保持在28%~30%，如末梢氧飽和度無法維持則改用儲氧面罩，并適當提高氧濃度，如病情仍惡化則建議轉ICU行有創機械通氣治療。

1.2.2 NIPPV治療 所有患者均在常規治療的基礎上加用NIPPV。上機前詳細向患者及其家屬告知NIPPV的原理，可能出現的意外情況及其對策，使用NIPPV的必要性和好處，同時可讓患者和一些能夠很好配合NIPPV治療的患者進行交流，盡可能消除患者的顧慮和恐懼情緒。所有患者均使用飛利浦V60無創呼吸機，呼吸模式（S/T），初始吸氣壓（IPAP）設置在 8~10cm H2O，逐漸調至16~20cm H2O；呼氣相壓力（EPAP）設置在3cm H2O，逐漸增至4~6cm H2O；呼吸頻率設置為12~18次/min；吸呼比設置在1∶2~1∶2.5；氧流量控制在3~5L/min。連接口鼻面罩（型號AF531，美國飛利浦偉康公司）。耐受組除了進餐、飲水外盡量持續給予NIPPV治療，病情平穩后間斷使用NIPPV，保證每日至少機械通氣6h。1.2.3 觀察指標 觀察影響NIPPV耐受性的因素，包括：（1）肺性腦病；（2）心理因素（良好能接受、恐懼、憋悶）；（3）上機前半小時動脈血 pH、PO2、PaCO2等；（4）轉歸（好轉、未愈、死亡）。（5）吸煙史（有、無）；（6）文化程度；（7）疾病年限。

1.2.4 評定標準 耐受：患者能很好地配合使用NIPPV，復查血氣分析提示pH、PO2、PaCO2等各項指標明顯好轉，意識障礙由從嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷轉為神志清楚。不耐受：患者因恐懼、憋悶等原因拒絕繼續使用無創呼吸機；嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷等意識障礙加重；復查血氣分析提示動脈血pH、PO2、PaCO2等相關指標惡化。好轉：呼吸困難緩解，神志轉清，血氣分析提示動脈血pH、PO2、PaCO2等相關指標明顯好轉；未愈：呼吸困難等癥狀改善不明顯，動脈血pH、PO2、PaCO2等相關指標無明顯改善或惡化；死亡。

1.3 統計學處理 采用SPSS20.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響兩組NIPPV耐受性的因素比較 見表1。

由表1可見，經NIPPV治療后耐受組患者肺性腦病癥狀改善，平均住院天數縮短，治療轉歸較好，文化程度較高，心理素質較好（P＜0.05或0.01）。

3 討論

AECOPD是導致COPD患者反復住院以及致殘、致死的主要原因，而NIPPV加氧療能獲得持久的動力顯著改善嚴重低氧血癥AECOPD患者的呼吸肌疲勞和缺氧癥狀[5]，是AECOPD重要而有效的治療方法。NIPPV利用面罩作為人機界面正壓通氣，避免了有創通氣所需要的氣管插管或氣管切開，減少了呼吸機相關肺損傷、呼吸機相關肺炎等并發癥的發生，費用下降，住院時間縮短，減輕了患者的痛苦和經濟負擔，被廣大COPD患者所接受，甚至很多患者使用家庭NIPPV治療。多項臨床實驗顯示，COPD患者的脫機策略中，NIPPV可以降低死亡率及呼吸機相關性肺炎率而不增加脫機失敗或再插管的風險[6]。但是，NIPPV治療過程中因為文化程度的差異、心理因素、患者病情變化等因素常常導致患者依從性差，影響NIPPV的有效使用。本研究表明，患者NIPPV治療不耐受主要與下列因素有關：（1）文化程度：AECOPD中老年患者居多，老年人文化程度普遍偏低。首次使用NIPPV前，醫務人員需要詳細告知使用無創呼吸機的目的、方法、必要性和可能出現的意外情況，消除其顧慮；文化程度高者，可以從網絡等信息渠道了解NIPPV等治療方法，因此更能接受。（2）心理因素：患者對自己病情的發展缺乏判斷，從而產生抑郁、焦慮、性情急躁等心理行為，一旦使用NIPPV，患者往往會認為自己病情危重，產生恐懼感。而NIPPV需要連接口鼻面罩，特定的環境下易產生憋悶感，特別是剛開始時人機

表1 影響兩組NIPPV耐受性的因素比較[例（%）]

不同步，恐懼和憋悶導致患者拒絕繼續使用NIPPV治療。對于此類患者，一方面需要臨床醫師加強呼吸機相關知識的宣教，同時增加患者間的交流，通過NIPPV治療有效的患者對初始應用呼吸機患者進行實踐交流能夠產生較強的暗示作用，提高上機依從性，減少恐懼感。另外，有人建議連接好呼吸機后在患者吸氣時再開機，而非先開機再連接患者，可減少人機不同步現象。還有研究顯示，使用鼻罩可提高治療的有效率。筆者認為，可能與鼻罩較口鼻面罩能降低患者的恐懼感和憋悶感有關。（3）意識障礙：COPD患者因CO2潴留易出現肺性腦病，表現為嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷等，這些是無創通氣的相對禁忌證。但家屬往往不能接受有創機械通氣治療，而常規藥物治療效果較差，因此只能嘗試使用NIPPV治療。研究結果顯示，肺性腦病患者在密切觀察下使用NIPPV治療，安全有效。只是因患者意識障礙，咳嗽排痰能力下降，易出現誤吸等意外情況，因此，使用無創通氣更應慎重把握指征，密切監測病情變化，同時應加強拍背、助咳，必要時定時經口、鼻吸痰，短期可適當應用呼吸興奮劑。一旦出現意識障礙加深，血氣分析指標惡化，誤吸等意外情況及時處理。

總之，NIPPV不耐受問題是臨床中常見的問題，國外文獻報道其發生率可達20%~25%[7]。患者首次使用無創呼吸機能否成功對于患者今后的治療至關重要。因此對于不同患者，需要采取個體化指導，操作前充分溝通，取得患者及其家屬的支持。對首次使用NIPPV的患者實施個體化指導可顯著提高其依從性，從而改善通氣效果，提高NIPPV通氣效率，改善預后，縮短住院時間[8]。

[1]路明,姚婉貞.慢性阻塞性肺疾病防治全球倡議(2015年更新版)解讀[J].中華醫學雜志,2015,95(22):1715-1718.

[2]鄭逸華,王偉華,江文洪,等.纖維支氣管鏡聯合序貫機械通氣治療AECOPD合并嚴重呼吸衰竭[J].浙江醫學,2016,38(15):1280-1282.

[3]AgustiA,Edwards LD,CelliB,et al.Characteristics,stability and outcomes of the 2011 GOLD COPD gxoups in the ECLIPSE cohort[J].Eur Respir J,2013,42(3):636-646.

[4]Jones P W,Nadeau G,Small M,et al.Characteristics of a COPD population categorised using the GOLD framework by health status and exacerbations[J].Respir Med,2014,108(1):129-135.

[5]屈健民,趙云峰.無創正壓通氣在AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭伴意識障礙治療中的應用[J].浙江醫學,2012,34(6):458-459.

[6]Vestbo J,Vogelmeier C,Small M,et al.Understanding the GOLD 2011 Strategy as applied to a real-world COPD population[J].Respir Med,2014,108(5):729-736.

[7]劉曉燕,馮國和,吳立燕.無創正壓通氣治療老年慢性阻塞性肺疾病合并重癥Ⅱ型呼吸衰竭療效分析及護理體會[J].浙江醫學,2014,37(7):624-628.

[8]孫麗,苗深文,李晶晶,等.無創正壓通氣治療老年AECOPD并Ⅱ型呼衰的療效觀察[J].臨床肺科雜志,2009,14(7):857-859.

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.22.2016-1911

浙江省醫藥衛生技術成果項目（2017ZH022）；嘉興市重點學科呼吸科建設項目（04-Z-11）；嘉興市第一醫院科技創新人才培養計劃（2016-CX-04）

314000 嘉興市第一醫院呼吸科

陳文宇，E-mail：1984423@163.com

2016-11-16）

馬雯娜）