實現醫保控費信息化的四大階段

曲靜

摘要：所謂醫保控費的信息化，顧名思義就是用信息化的手段和方法，對醫療保險的支出進行管理和控制，而想要工作做好，有據可依，就必須要建立完善的醫保制度。“無規矩不成方圓”，雖事例不符，但道理相通。本文對于醫保控費的信息化需要經歷的四大階段進行了簡要的說明，并“醫保”改革激活醫改全盤以及對醫療新技術作用力兩方面進行了闡述，拋磚引玉。

關鍵詞：醫保信息化；醫保控費；階段；醫保；醫保制度

一、醫保信息化的四大階段

醫保信息化的四大階段沒有完善的醫保第三方支付制度，就沒有明確的“委托-代理”關系，也就談不上可以成型的信息化外部激勵。從醫保系統的信息化發展水平看，我們大體上可以把醫保信息化分成四個階段：

第一個階段：醫保系統的建立期，大體從1998年到2003年。這一期間各地根據城鎮職工醫療保險政策開始逐步建立各自區域的醫療保險體制，從組織架構和資金統籌上完成初步醫保體制，這一時期尚是初建期，還談不上什么信息化系統；

第二階段：金保工程的建設期，大體從2003年到2007年。隨著我國各地社保系統的建立，管理上需要一個自上而下的信息化系統。2003年8月，國務院正式批準建立金保工程，醫保信息化建設開始起步。

第三階段：醫保體制取得階段性成功的時期，大體從2007年到2012年。這一期間，隨著“新醫改”的推進，醫保覆蓋率和支付標準的逐步提高，醫保逐步承擔起我國醫療系統重要第三方支付的角色，醫保支付占醫療總費用的比例從20%左右逐步提高到35%，個人支付占比從之前的超過50%，逐步下降到35%，醫院收入中醫保占比從之前的20%左右，逐步提高到50%左右，從我們的調研情況看，在個別地區，醫保付甚至占到醫院收入的70%。這一階段雖然沒有在信息化建設上取得更大的進展，但其他方面的發展卻是為后面信息化的建設準備客觀條件。

第四階段：醫保控費系統的建立期，大體上可能是從2013年到2015年。醫保信息化的影響力醫保控費信息化的發展是符合客觀發展規律的。

首先，醫保支付占比的提高，帶來醫保系統內部的變化。隨著我國醫保支付比例的提高，首先帶來的就是醫保基金的支付壓力逐步加大。從各地醫保基金的運行情況看，每年尚有結余，但醫保基金的支出是剛性的增長，醫保基金覆蓋率總會達到某個極限，基金收入水平又受到當地經濟發展水平的限制，各地醫保基金收支壓力在未來幾年不容小覷。另外就是管理方式存在變革的需要。各地醫保中心配置不過十幾人，在醫保支付占比較小的時期，尚可以應付稽查的需要，但隨著醫保支付占比逐步提高，原有的管理方式已經不能適應醫保控費的發展形勢。

其次，醫療信息化不斷提升，從外部準備條件。在醫保體制逐步建立的同時，醫療信息化的建設也是如火如荼的發展，以各地醫院HIS為主的醫療信息化水平已經很高，各方面的底層數據已經比較完備，這就為醫保控費的信息化準備良好的客觀條件。最后，我國醫療體制“委托-代理”關系的從無到有，從小到大，各地醫保中心與醫院的關系逐步理順，具備我國特色的醫療系統第三方支付體制已經確立。以上三個方面的情況為今后幾年醫保控費信息化奠定了基礎。

二、“醫保”改革激活醫改全盤

醫保控費信息化的建設具備承上啟下的重要意義。我國下一步醫療衛生改革的方向就是醫療、醫藥、醫保“三醫聯動”的方式，而其中“醫保”是撬動整體醫療體制改革的杠桿。以建立醫保控費信息化系統為切入點，一方面可以對醫院各方面費用、醫生診療行為、醫生處方行為等進行有效的數據分析和監控，為各項醫療體制改革提供數據基礎。另一方面，通過醫保信息化系統，設計出良好的外部激勵制度，例如，對醫保各項政策執行到位的醫保定點醫院，縮短回款周期，實行必要獎勵，甚至提高總額預付的額度；對醫保政策執行不到位的醫保定點醫院，進行必要的懲罰，對不配合整改的醫院進行公示，甚至取消醫保定點醫院資格；擴大非公立醫院的醫保定點數量，對有特色科室的非公立醫院進行必要扶持；與衛生系統信息化結合，設計合理的支付體系，發展遠程醫療服務和引導患者就近選擇醫院就醫等。以醫保控費信息化為核心的“醫保”改革可以激活醫改全盤，這也是形成未來具有我國特色的醫改可行方案之一。

三、對醫療新技術作用力

醫保控費信息化建設甚至對我國醫療新技術的應用產生重要影響。筆者團隊最近研究了國外移動醫療和可穿戴設備發展情況，發現一半以上的移動醫療商業模式都依托于商業醫療保險公司。從支付份額角度考慮，我國的醫保中心將承擔國外商業醫療保險公司的角色，是醫療新技術商業模式中十分重要的核心環節。通過建立統一的社會化醫療數據平臺，開放適當的端口允許進行市場化開發，最后在下游形成豐富的醫療產業集群，充分調動民營經濟和社會力量，為共同降低全社會醫療成本，發展和諧的醫療體制貢獻力量。

參考文獻：

[1] 龐毓芳，論醫保付費方式信息化的改革分析[J]，健康世界，2014.01

[2] 吳強，我國醫療保險支付方式分析[J]，中國保健營養，2013.11