阿奇霉素聯合糖皮質激素對重癥肺炎患兒免疫功能及心肌酶譜的影響

琚 璐，鄭建保

阿奇霉素聯合糖皮質激素對重癥肺炎患兒免疫功能及心肌酶譜的影響

琚 璐，鄭建保

目的探討阿奇霉素聯合糖皮質激素治療重癥肺炎患兒的臨床療效及對免疫功能、心肌酶譜的影響。方法將84例重癥肺炎患兒隨機分為觀察組與對照組，每組42例。2組均予以常規治療，對照組加用阿奇霉素治療，觀察組在對照組基礎上加用糖皮質激素治療。對比2組臨床療效、治療前后免疫功能指標、心肌酶譜參數及炎性細胞因子水平。結果觀察組總有效率為95.24%，明顯高于對照組的80.95%(Plt;0.05)；觀察組的體溫復常、咳嗽消失、肺啰音消失、肺X線片正常時間及住院時間均較對照組顯著縮短(Plt;0.05)；治療后觀察組的免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)、T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)、IL-10均顯著高于對照組(Plt;0.05)，CD8+、心肌酶譜(AST、LDH、CK、CK-MB)、促炎因子(IL-6、TNF-α、sICAM-1)顯著低于對照組(Plt;0.05)。結論阿奇霉素聯合糖皮質激素能夠顯著控制重癥肺炎患兒的炎癥反應，增強細胞免疫及體液免疫功能，改善心肌功能，有利于病情早日康復。

重癥肺炎；兒童；阿奇霉素；糖皮質激素；免疫功能；心肌酶譜

重癥肺炎患兒由于患病后持續、嚴重炎性反應可導致心肌細胞凋亡，容易合并心肌損傷，使血清心肌酶水平上升。炎性反應及免疫功能低下在重癥肺炎的發生及心肌損傷中具有重要作用，早期治療中糾正免疫功能、控制炎性反應對于改善臨床預后具有積極意義[1]。目前，臨床對重癥肺炎的診治尚缺乏統一標準，多采取大環內酯類及四環素類抗生素治療，但長程、大劑量使用大環內酯類抗生素可能存在療效不佳、病情遷延難愈等問題，可能發展成為難治性肺炎。近年來，臨床研究發現早期短程小劑量糖皮質激素輔助治療兒童肺炎能夠提高臨床療效，但其作用機制目前尚不完全明確[2]。本研究對重癥肺炎患兒采用阿奇霉素加用小劑量糖皮質激素治療，觀察臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年3月至2016年4月我院呼吸科收治的重癥肺炎患兒84例，按照數字隨機原則分為2組：觀察組42例，其中男24例，女18例，年齡2個月～12歲，平均(2.34±0.25)歲；發病時間12 h～3 d，平均(1.98±0.12)d；23例明顯全身中毒癥狀，19例不明顯；發病誘因：26例病毒感染，16例細菌感染。對照組42例，其中男27例，女15例，年齡3個月～10歲，平均(2.26±0.31)歲；發病時間11 h～3 d，平均(2.01±0.15)d；25例明顯全身中毒癥狀，17例不明顯；發病誘因：29例病毒感染，13例細菌感染。2組年齡、性別、發病時間、病情等一般資料比較差異無統計學意義(Pgt;0.05)。研究獲得醫院倫理委員會的審核批準(批準號：20130301)，患兒家長或法定監護人均知情同意。

1.2病例選擇 納入標準：①符合2013年《兒童社區獲得性肺炎管理指南》[3]中對重癥肺炎的診斷標準；②經病史詢問、臨床表現、痰培養、實驗室檢查、胸X線片檢查、CT檢查等確診。排除標準：①合并慢性腎炎、免疫缺陷、自身免疫性疾病、先天性心臟病等慢性基礎性疾病者；②近2周內使用免疫調節劑或糖皮質激素治療者；③既往重癥肺炎史者；④對本研究用藥過敏或過敏性體質者。

1.3治療方法 2組患兒入院后均常規予以面罩吸氧、止咳平喘、化痰解痙、退熱、保肝及營養心肌等常規綜合處理。對照組在上述基礎上予以鹽酸阿奇霉素注射液5 mg/kg加入 0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注1 h以上，2次/d，連續用藥5 d后停藥4 d，第二個療程改為相同劑量口服，總療程14 d。觀察組在對照組的基礎上，加用甲潑尼龍琥珀酸2 mg/kg靜脈滴注，2次/d，用藥5 d后改為強的松口服，2 mg/kg，1次/d，直至體溫復常3 d后停藥。

1.4觀察指標 ①觀察記錄2組臨床癥狀體征轉復時間，包括體溫復常、咳嗽消失、肺啰音消失、肺X線片正常及住院時間。②治療前及治療7 d后，晨取空腹外周靜脈血5 mL，于3 000 r/min轉速下離心15 min，留取上清液，采用ELISA法測定白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及可溶性細胞間黏附因子-1(sICAM-1)，采用免疫比濁法測定免疫球蛋白IgA、IgM、IgG，采用流式細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比值，采用全自動生化儀以酶動力學法測定心肌酶，包括天門冬氨酸轉氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)。

1.5療效標準 參照《諸福棠實用兒科學》[4]擬定療效標準。痊愈：治療3 d臨床癥狀及體征完全消失，病毒學檢查、實驗室檢查及影像學檢查均恢復正常；顯效：治療3 d體溫復常，7 d后咳嗽、肺啰音等癥狀基本消失，10 d后X線片顯示肺部炎癥吸收，心肌酶及肝功能等基本恢復正常；有效：治療3 d體溫降低，7～10 d后咳嗽、肺部炎癥及心肌酶等明顯好轉；無效：治療14 d后臨床癥狀、體征及各項檢查無明顯好轉甚至加重。計算總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數×100%。

2 結 果

2.1臨床療效比較 觀察組23例痊愈，11例顯效，6例有效，2例無效，總有效率為95.24%(40/42)；對照組14例痊愈，12例顯效，8例有效，8例無效，總有效率為80.95%(40/42)。觀察組的總有效率顯著高于對照組(Plt;0.05)。

2.2癥狀體征轉復時間及住院時間比較 觀察組的癥狀體征轉復時間及住院時間均較對照組顯著縮短(Plt;0.05)，見表1。

2.3治療前后臨床指標比較 治療后2組的IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IL-10均顯著提高，且觀察組顯著高于對照組(Plt;0.05)，見表2。CD8+、心肌酶譜、IL-6、TNF-α及sICAM-1均顯著降低且觀察組顯著低于對照組(Plt;0.05)。見表3、表4、表5。

組別n體溫復?？人韵Х螁粝Х蝀線片正常住院時間對照組424 35±0 8212 31±3 329 12±1 8311 42±3 3115 23±3 45 觀察組422 49±0 45?7 81±1 45?5 67±0 78?8 65±2 21?11 02±2 56? 與對照組比較，?Plt;0 05

組別nIgAIgGIgM對照組42 治療前0 83±0 176 31±2 110 72±0 13 治療后0 91±0 20?7 78±2 32?0 78±0 15? 觀察組42 治療前0 81±0 196 21±2 230 71±0 12 治療后0 98±0 23#?8 69±2 45#?0 87±0 16#? 與治療前比較，?Plt;0 05；與對照組治療后比較，#Plt;0 05

組別nCD3+CD4+CD8+CD4+/CD8+對照組42 治療前40 55±5 1226 58±4 0125 11±3 421 06±0 23 治療后56 57±5 67?32 31±4 45?22 14±3 21?1 46±0 25? 觀察組42 治療前40 31±5 6725 31±3 3224 23±3 191 04±0 21 治療后63 21±7 02#?36 21±5 32#?18 21±2 23#?1 99±0 27#? 與治療前比較，?Plt;0 05；與對照組治療后比較，#Plt;0 05

組別nASTLDHCKCK?MB對照組42 治療前80 12±23 42318 23±40 43279 12±23 2446 02±10 49 治療后55 19±8 89?211 21±17 68?199 27±14 55?31 12±4 69? 觀察組42 治療前82 23±22 11321 23±42 19282 12±19 1247 19±11 23 治療后48 11±3 45#?186 54±12 34#?165 34±8 84#?21 12±2 28#? 與治療前比較，?Plt;0 05；與對照組治療后比較，#Plt;0 05

組別nIL?6(ng/L)IL?10(pg/L)TNF?α(ng/L)sICAM?1(ng/L)對照組42 治療前171 24±33 2153 01±13 4485 19±20 2331 12±5 29 治療后86 69±18 37?88 24±14 32?43 21±5 67?22 01±4 95? 觀察組42 治療前169 23±29 2350 21±12 3488 21±19 2330 44±5 02 治療后77 21±14 55#?116 57±15 43#?24 56±3 24#?15 11±4 12#? 與治療前比較，?Plt;0 05；與對照組治療后比較，#Plt;0 05

3 討 論

重癥肺炎實際上是由于肺部局部炎性反應所致，而炎性反應可導致機體免疫異常，進而導致體內大量內源性炎性介質合成和釋放，導致機體免疫功能下降，增加多重耐藥菌感染風險，且容易造成感染性休克或者MODS[5]。TNF-α是一種重要的免疫調節因子，能夠介導炎癥反應而引起局部免疫反應及臟器組織損傷。IL-6是急性期重要促炎性介質之一，能夠促進淋巴細胞的成熟和分化，激活補體等。sICAM-1在炎癥反應、免疫識別及腫瘤浸潤、轉移等過程中均具有重要作用，能夠促進白細胞聚集而損傷肺組織及支氣管，在肺炎的發生及發展中具有重要作用[6]。在細菌、病毒等病原微生物入侵情況下，機體會反應性生成IL-10等抑炎因子對抗炎癥，但抑炎因子分泌不足出現促炎/抑炎因子失衡而導致肺部感染加重。糖皮質激素具有抗炎、抑制炎性滲出、抗支氣管痙攣、調節免疫、改善血管通透性以及改善微循環等作用，對于肺炎中毒癥狀、感染性休克、中毒性腦病以及重癥哮喘等均具有良好效果[7]。甲潑尼龍琥珀酸鈉是一種新型腎上腺激素，屬于中效糖皮質激素，經靜脈給藥后能夠迅速起效，對免疫反應各環節產生抑制作用，穩定溶酶體膜并抑制炎性反應，有效緩解支氣管痙攣，提高氣道組織對于β2受體激動劑所具有的敏感性，進而發揮抗炎及抗過敏作用[8]。衛麗等[9]研究表明，對重癥肺炎患兒應用甲潑尼龍琥珀酸鈉能夠有效下調TNF-α、sICAM-1水平，上調IL-10水平，從而快速控制炎癥性反應?？紤]到大劑量或超大劑量使用糖皮質激素可能引起水電解質紊亂、消化道潰瘍或出血、骨質疏松等一系列嚴重近遠期不良反應，本研究選擇2 mg/(kg·d)小劑量短程治療，仍獲得滿意效果，且未見不良反應發生。研究結果顯示，2組治療14 d后促炎因子(IL-6、TNF-α、sICAM-1)均顯著降低，IL-10均顯著升高，但觀察組的改善幅度顯著優于對照組，說明早期應用小劑量糖皮質激素輔助治療重癥肺炎能夠減輕肺部炎性反應。

重癥肺炎患兒存在嚴重氣道感染或炎癥反應，而炎癥細胞因子能夠介導廣泛免疫反應，進而造成免疫功能失調，引起Th1/Th2失衡，大量促炎性細胞因子分泌而抗炎性細胞因子缺乏，對病原微生物在體內存活及復制具有積極意義[10]。T細胞亞群是機體重要免疫活性細胞之一，其中，CD3分子主要分布在成熟T細胞表面，具有抗炎識別作用；CD4與CD8均分布在抑制細胞核殺傷性T細胞的表面，前者對于B細胞分化生成抗體具有輔助作用，而后者對抗體合成、分泌以及T細胞增生具有抑制作用，CD4/CD8失衡多提示免疫功能紊亂[11]。本研究中，2組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均顯著提高且觀察組顯著高于對照組，CD8+均顯著降低且觀察組顯著低于對照組，與趙艷飛等[12]報道相似。同時，2組IgA、IgM及IgG均顯著提高，且觀察組顯著高于對照組，說明2組的免疫功能均顯著改善而觀察組改善更為明顯。據此可推斷，早期小劑量應用糖皮質激素聯合阿奇霉素治療重癥肺炎能夠通過調節免疫功能，增強細胞免疫及體液免疫，糾正Th1/Th2失衡，抑制炎癥反應及其所介導的免疫反應，從而抑制病情進展，改善臨床癥狀。

心肌損傷是重癥肺炎最為常見的危重并發癥之一，主要是由于重癥肺炎導致肺部氣體交換面積減少，出現CO2潴留、缺氧、肺通換氣功能障礙等，加之感染中毒可導致微循環障礙以及心肌細胞缺氧性損傷。馮道營等[13]研究表明，重癥肺炎患兒的心肌損害程度與其心肌酶水平密切相關，心肌酶水平能夠早期反映患兒的病情程度。但重癥肺炎患兒的早期心肌損害多屬于一過性及可逆性損傷，心肌細胞在去除缺氧、缺血因素后能夠較好地修復和再生。本研究中2組治療后心肌酶水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，表明糖皮質激素輔助治療重癥肺炎能夠有效下調心肌酶水平，控制病情進展。觀察組的治療總有效率顯著高于對照組，且主要臨床癥狀、體征轉復時間及住院時間均較對照組明顯縮短。充分證實糖皮質激素聯合阿奇霉素治療重癥肺炎具有良好療效，能夠促進臨床癥狀的緩解，改善免疫功能并保護心肌損傷。推測可能是由于糖皮質激素能夠在快速有效地抑制毛細血管擴張、減輕炎性滲出、抑制淋巴細胞增殖、減少巨噬細胞活化以及白細胞浸潤等而控制炎癥癥狀及其所致免疫紊亂，并可提高免疫功能，從而提高臨床療效[14]。

綜上所述，阿奇霉素聯合小劑量糖皮質激素短程治療兒童重癥肺炎能夠有效抑制炎癥反應、調節免疫功能并保護心肌損傷，降低心肌酶譜，從而促進臨床癥狀的緩解，提高臨床療效，縮短療程，為重癥肺炎的治療提供了新途徑。

[1] 李梅玲,程齊儉,瞿洪平.重癥肺炎的抗炎輔助治療進展[J].中華結核和呼吸雜志,2011,34(2):128-130.

[2] 劉啟樂,龐 大,馮熾光,等.早期短期小劑量糖皮質激素聯合阿奇霉素治療兒童支原體肺炎的療效分析[J].齊齊哈爾醫學院學報,2015,41(1):41-42,43.

[3] 中華醫學會兒科學分會呼吸學組,《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童社區獲得性肺炎管理指南(2013修訂)(上)[J].中華兒科雜志,2013,51(10):745-752.

[4] 江載芳,申昆玲,沈 穎.諸福棠實用兒科學(上冊)[M].8版.北京:人民衛生出版社,2015：1280.

[5] 李梅玲,程齊儉,瞿洪平,等.重癥肺炎的抗炎輔助治療進展[J].中華結核和呼吸雜志,2011,34(2):128-130.

[6] 余小平,蔣 鵬,夏翠英,等.重癥肺炎患兒血清細胞因子、C反應蛋白及白細胞的臨床檢測意義[J].醫學綜述,2016,22(15):3076-3079.

[7] Ariani F, Liu K, Jing Z，etal. Glucocorticosteroid in treatment of severe pneumonia [J]. Mediators Inflamm，2013:865635.doi: 10.1155/2013/865635.

[8] NagyJr B,Gaspar I,Papp A,etal.Efficacy of methylprednisolone in children with severe community acquired pneumonia[J]. Pediatr Pulmonol,2013,48(2):168-175.

[9] 衛 麗,白濤敏,穆志龍,等.早期小劑量糖皮質激素對兒童重癥肺炎血清TNF-α、sICAM-1水平的影響[J].疑難病雜志,2016,15(7):729-732.

[10] 孔練花，李 軍，韓亞萍，等.基因修飾的樹突狀細胞體外免疫功能的初步研究[J].東南國防醫藥,2011,13(6):481-484.

[11] 吳昌賢,邢瓊娜.靜脈注射丙種球蛋白對重癥肺炎患兒免疫功能的影響[J].西南國防醫藥,2014,24(6):615-617.

[12] 趙艷飛.糖皮質激素對重癥肺炎支原體肺炎患兒免疫功能的影響[J].醫學綜述,2014,20(21):4011-4012.

[13] 馮道營.重癥肺炎患兒心肌酶譜及肌鈣蛋白T變化的意義[J].中華實用兒科臨床雜志,2013,28(11):874-875.

[14] 劉 青, 施 毅.肺炎鏈球菌肺炎診治進展[J].東南國防醫藥, 2013, 15(5):499-502.

2017-04-23;

2017-07-11)

(本文編輯：葉華珍)

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1672-271X(2017)06-0639-04

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.06.020

335000 鷹潭，解放軍第184醫院呼吸科

琚 璐，鄭建保.阿奇霉素聯合糖皮質激素對重癥肺炎患兒免疫功能及心肌酶譜的影響[J].東南國防醫藥，2017,19(6):639-642.