羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯對(duì)超高齡髖關(guān)節(jié)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

戴少彬，賴燕云，黃琪玲，鄭惠云，查本俊

羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯對(duì)超高齡髖關(guān)節(jié)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

戴少彬，賴燕云，黃琪玲，鄭惠云，查本俊

目的評(píng)價(jià)等容積不同濃度羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯對(duì)超高齡髖關(guān)節(jié)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法選擇解放軍第180醫(yī)院骨科2015年1月至2017年2月ASA分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)，年齡≥80歲的髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者100例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為2組：0.5%羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯組(A組，n=50)和0.33%羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯組(B組，n=50)，分別給予0.5%和0.33%鹽酸羅哌卡因注射液2 mL，給藥速度均為10～15 s/mL。記錄患者術(shù)中和術(shù)后相關(guān)情況，并記錄術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h時(shí)VAS評(píng)分、認(rèn)知功能評(píng)分和血漿S100β淀粉樣蛋白濃度。結(jié)果A組低血壓發(fā)生率明顯高于B組(Plt;0.05)；B組MMSE評(píng)分和S100β淀粉樣蛋白濃度在術(shù)后24 h、術(shù)后48 h均明顯高于A組(Plt;0.05)，但術(shù)前、術(shù)后72 h組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)；A組在術(shù)后24 h、術(shù)后48 h MMSE評(píng)分和S100β淀粉樣蛋白濃度均明顯低于術(shù)前(Plt;0.05)，而術(shù)后72 h與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，B組在術(shù)后24 h MMSE評(píng)分和S100β淀粉樣蛋白濃度均明顯低于術(shù)前(Plt;0.05)，而術(shù)后48 h、術(shù)后72 h與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。結(jié)論在超高齡髖部手術(shù)患者中，應(yīng)用0.5%羅哌卡因2 mL較0.33%羅哌卡因2 mL進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高。

羅哌卡因；蛛網(wǎng)膜下腔阻滯；高齡患者；認(rèn)知功能

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)現(xiàn)在已越來越受到重視，因?yàn)樗蓪?dǎo)致患者康復(fù)延遲、住院天數(shù)延長和醫(yī)療費(fèi)用增加等不利后果[1]，在椎管內(nèi)麻醉中，因藥的劑量、濃度和容積的不同，可能給患者帶來不同的影響[2]，也會(huì)對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能造成不同的影響。本研究旨在觀察等容積不同濃度羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇解放軍第180醫(yī)院骨科2015年1月至2017年2月美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)，年齡≥80歲的髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者，排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并顱腦疾病、精神病史、明顯智力減退、認(rèn)知功能障礙及帕金森病；②存在視力、聽力障礙，語言無法有效交流；③不配合檢查。共100例,體重45～83 kg。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為0.5%羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯組(A組，n=50)和0.33%羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯組(B組，n=50)。2組患者ASA分級(jí)、年齡、體重、性別、受教育年數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，見表1。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，與患者家屬簽署知情同意書。

1.2麻醉方法與管理 所有患者入室后開發(fā)靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度(SpO2)和心電圖。所有患者均采用健側(cè)臥位，穿刺點(diǎn)為L3-4，穿刺成功腦脊液回流通暢后，A組將1%鹽酸羅哌卡因注射液(批號(hào)：NAEP，Astra Zeneca AB公司，瑞典)采用腦脊液進(jìn)行稀釋成0.5%(1%鹽酸羅哌卡因注射液1 mL+腦脊液1 mL)[3]，B組將1%鹽酸羅哌卡因注射液(批號(hào)：NAEP，Astra Zeneca AB公司，瑞典)采用腦脊液進(jìn)行稀釋成0.33%(1%鹽酸羅哌卡因注射液1 mL+腦脊液2 mL)[4]，給藥容積均為2 mL，速度均10～15 s/mL，然后調(diào)整患者體位，調(diào)控麻醉平面。完成后向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，如阻滯效果不佳或手術(shù)中麻醉藥物消退則給予0.5%的羅哌卡因注射液5～8 mL。麻醉后如出現(xiàn)低血壓[術(shù)中收縮壓(SBP)下降≥麻醉前SBP的20%或SBP≤90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]，靜脈給予麻黃素5 mg；如出現(xiàn)心動(dòng)過緩(心率≤50次/min)，則給予阿托品0.3 mg，必要時(shí)重復(fù)給藥。術(shù)后48 h內(nèi)靜脈輸注舒芬太尼2 mL/h鎮(zhèn)痛。

表1髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者患者一般情況比較

組別nASA分級(jí)(Ⅱ/Ⅲ級(jí)，例)性別(男/女，例)年齡( x±s，歲)體重( x±s，kg)受教育年數(shù)( x±s，年)A組5011/3916/3485±1358±233 0±3 5B組509/4117/3385±1461±164 0±3 2

1.3觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中情況(出血量、輸血量、低血壓、低氧血癥)；記錄術(shù)后的出血量和輸血量，并記錄術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h時(shí)視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS) 評(píng)分和認(rèn)知功能評(píng)分(采用MMSE量表，MMSE評(píng)分≤24分為發(fā)生認(rèn)知功能障礙)，VAS評(píng)分和認(rèn)知功能由經(jīng)過培訓(xùn)的不參與麻醉的人員進(jìn)行評(píng)價(jià)，并空腹抽取靜脈血樣5 mL，測(cè)定血漿S100β淀粉樣蛋白濃度。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)時(shí)間、術(shù)中情況的比較 A組低血壓發(fā)生率明顯高于B組(Plt;0.05)，但2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和輸血量、低氧血癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，見表2。

表2髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中情況的比較

組別n手術(shù)時(shí)間( x±s，min)出血量( x±s，mL)輸血量( x±s，mL)低血壓[n(%)]低氧血癥[n(%)]A組5056±21156±10278±5923(46)0(0)B組5062±23189±12182±655(10)?0(0)與A組比較，?Plt;0 05

2.2術(shù)后出血量、輸血量和VAS評(píng)分比較 2組患者術(shù)后出血量、輸血量和VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，見表3。

組別n出血量(mL)輸血量(mL)術(shù)后VAS評(píng)分(分)24h48h72hA組50231±13296±893 1±1 11 4±0 61 1±0 8B組50201±12191±593 3±1 31 2±1 01 1±1 0

2.3術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)分和血漿S100β淀粉樣蛋白濃度比較 組間比較，B組MMSE評(píng)分和S100β淀粉樣蛋白濃度在術(shù)后24 h、術(shù)后48 h均明顯高于A組(Plt;0.05)，但術(shù)前、術(shù)后72 h組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。組內(nèi)比較，A組在術(shù)后24 h、術(shù)后48 h MMSE評(píng)分和S100β淀粉樣蛋白濃度均明顯低于術(shù)前(Plt;0.05)，而術(shù)后72 h與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)； B組在術(shù)后24 h MMSE評(píng)分和S100β淀粉樣蛋白濃度均明顯低于術(shù)前(Plt;0.05)，而術(shù)后48 h、術(shù)后72 h與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。見表4、表5。

組別n術(shù)前術(shù)后24h術(shù)后48h術(shù)后72hA組5026 1±1 623 0±2 5#24 8±2 3#25 5±2 1 B組5026 2±1 624 8±2 1?#25 6±1 8?26 0±1 7 與A組比較，?Plt;0 05；與術(shù)前比較，#Plt;0 05

組別n術(shù)前術(shù)后24h術(shù)后48h術(shù)后72hA組50524±171826±141#712±136#568±139 B組50519±168593±143?#541±136?526±130 與A組比較，?Plt;0 05；與術(shù)前比較，#Plt;0 05

3 討 論

老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙隨著年齡的增加而增加。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)60歲POCD 發(fā)生率為12.5%，61～70 歲POCD 發(fā)生率為20.5%，70～80 歲POCD 發(fā)生率為40.9%，80 歲以上則為100%[5]。

影響老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的因素很多[6]，包括年齡、性別、患者術(shù)前的認(rèn)知水平、精神因素、手術(shù)類型、術(shù)中低血壓、術(shù)后疼痛等。在本研究中，術(shù)中低血壓的發(fā)生率A組明顯高于B組，其他2組間比較均沒有明顯差異。

MMSE評(píng)分和S-100β淀粉樣蛋白濃度與術(shù)后譫妄呈相關(guān)性[7-8]。本研究中發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后第1、2天，A組MMSE評(píng)分明顯低于B組，S-100β淀粉樣蛋白濃度均明顯高于B組，且在術(shù)后B組患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)較A組快。低血壓也可導(dǎo)致老年患者短時(shí)認(rèn)知功能的下降[9-10]，低收縮壓與認(rèn)知功能下降、癡呆有一定關(guān)系[11-12]。因?yàn)榇竽X自身是沒有能量儲(chǔ)備而又高度活躍的器官，低血壓可使腦血流速度減慢，導(dǎo)致腦血流量下降，從而出現(xiàn)腦血流灌注不足，這種低灌注狀態(tài)可導(dǎo)致腦細(xì)胞的活性、代謝率均下降；甚至可引起與認(rèn)知相關(guān)的腦區(qū)及對(duì)缺血缺氧較敏感的腦組織的神經(jīng)元發(fā)生損傷、壞死，對(duì)缺血缺氧敏感的額葉、海馬及基底節(jié)腦電環(huán)路的白質(zhì)纖維出現(xiàn)缺血脫髓鞘性腦白質(zhì)損害，則可能導(dǎo)致中樞神經(jīng)性損傷和POCD的發(fā)生[13-15]。

綜上所述，在超高齡髖部手術(shù)患者中應(yīng)用0.5%羅哌卡因2 mL較0.33%羅哌卡因2 mL進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯術(shù)中低血壓和術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率更高。

[1] 唐四桂，黃云英．骨科老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的觀察與護(hù)理[J]．護(hù)士進(jìn)修雜志，2009,24(21):1957-1958．

[2] 王 昱，楊建軍，胡玉萍，等.輕比重羅哌卡因腰麻用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床效果[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2010,23(5)：489-491.

[3] 吳志云，查本俊，謝 平.0．5%不同容積等比重羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯對(duì)老年髖部手術(shù)患者的影響[J].中國醫(yī)師雜志，2016,18(10):1502-1505,1510.

[4] 查本俊，熊華平，謝 平.0．33%等比重羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯在高齡半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用研究[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2017,38(2):123-127.

[5] Kotekar N, Kuruvilla CS, Murthy V. Post-operative dysfunction in the elderly: A prospective clinical study[J]. Indian J Anaesth, 2014,58(3): 263-268.

[6] 王以新，蘇艾中，劉再英.術(shù)后認(rèn)知功能障礙研究進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2016,10(12):1795-1799.

[7] 楊云麗，張承華，鄧 玫，等.右美托咪啶對(duì)老年手術(shù)患者血清S-100 p蛋白、NSE濃度的影響[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，37(7)：58-61.

[8] 楊 翔，楊 春，張 瑗，等.高齡老人肱-踝脈搏波傳導(dǎo)速度與MMSE 評(píng)分相關(guān)性研究[J].東南國防醫(yī)藥，2017,19(1)：20-24.

[9] 黃海俠，馮占輝，劉 芳，等.低血壓對(duì)老年人認(rèn)知功能的影響[J].中華老年心腦血管病雜志，2013,15(2):164-167.

[10] 廖惠花，楊柳清，莫 堅(jiān)．術(shù)中低血壓對(duì)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J]．醫(yī)學(xué)臨床研究, 2008,25(6):1039-1041.

[11] Nilsson SE，Read S，Berg S，etal．Low systolic blood pressure is associated with impaired cognitive function in the oldest old: longitudinal observations in a population——based sample 80 years and older[J]. Aging Clin Exp Res，2007,19(1):41-47.

[12] Molander L, Gustafson Y, L?vheim H．Low blood pressure is associated with cognitive impairment in very old people[J]．Dement Geriatr Cogn Disord, 2010, 29(4):335-341.

[13] Maule S,Caserta M，Bertello C，etal．Cognitive decline and low blood pressure：the other side of the coin[J]．Clin Exp Hypertens，2008,30(8):711-719．

[14] Stegagno L，Patritti D，Duschek S，etal．Cerebral blood flow in essential hypotension during emotional activation[J].Psychophysiology,2007,44(2):226-232 ．

[15] Duschek S, Schandry R．Deficient adjustment of cerebral blood flow to cognitive activity due to chronically low blood pressure[J]．Biol Psychol，2006,72(3):311-317.

2017-04-26;

2017-06-24)

(本文編輯：葉華珍)

R614.4+1

B

1672-271X(2017)06-0633-03

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.06.018

泉州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(2014Z73)

362000 泉州，解放軍第180醫(yī)院，1.骨科，2.麻醉科

查本俊，E-mail：zha-qqq@sohu.com

戴少彬，賴燕云，黃琪玲，等.羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯對(duì)超高齡髖關(guān)節(jié)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].東南國防醫(yī)藥，2017,19(6):633-635.