單通道與多通道經皮腎鏡取石術中腎盂內壓變化及臨床療效

徐 鋒，居 瑩，馬宏青，程 文，周文泉，葛京平，張征宇

單通道與多通道經皮腎鏡取石術中腎盂內壓變化及臨床療效

徐 鋒1，居 瑩2，馬宏青1，程 文1，周文泉1，葛京平1，張征宇1

目的探討建立單通道和多通道在經皮腎鏡取石術(PCNL)中腎盂內壓力變化及臨床療效。方法回顧性分析南京軍區南京總醫院2012年5月至2016年3月收治的復雜性腎結石304例患者臨床資料，其中接受單通道PCNL的160例作為單通道組，接受多通道PCNL的144例作為多道通組(雙通道101例，三通道39例，四通道4例)，觀察比較2組患者手術時間、住院時間、結石清除率和發生感染例數等。通過逆行置入腎盂的F6輸尿管導管連接測壓系統，監測不同數目通道下PCNL中腎盂內壓的變化。結果單通道、雙通道、三通道以及四通道下PCNL術中平均腎盂內壓分別為(32.36±6.15)、(18.23±3.43)、(16.67±2.61)及(14.23±2.76)cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。單通道PCNL術中平均腎盂內壓均高于多通道(Plt;0.01)，而雙通道、三通道和四通道PCNL術中平均腎盂內壓比較差異無統計學意義(Pgt;0.05)。2組術中出血量差異無統計學意義(Pgt;0.05)，與單通道組比，多道通組手術時間及住院時間均較短、結石清除率高、發生感染例數較少(Plt;0.05)。結論與單通道相比，采用多通道法微創經皮腎鏡碎石取石術可提高復雜性腎結石的清石率，降低術后并發癥發生率。

經皮腎鏡取石術；單通道；多通道；腎盂內壓

經皮腎鏡取石術(pereutaneous nephrolithotomy，PCNL)是當前治療復雜性腎結石的首選方法[1]。按手術通道建立的數量不同PCNL可分為單通道和多通道。為觀察單通道和多通道在PCNL中的安全性和有效性，我們回顧性分析2012年5月至2016年3月我院收治的復雜性腎結石304例患者臨床資料，比較單通道同多通道法創建微創經皮腎鈥激光碎石的碎石效率及并發癥，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組304例，男198例，女106例。年齡25～70歲，平均(46.4±9.8)歲。患者均經彩超、靜脈腎盂造影、CT確診為腎結石。其中單腎結石212例，雙腎結石92例，合并同側輸尿管上段結石15例，合并腎功能不全20例(血肌酐121～481 umol/L，平均234.7 umol/L)，孤立腎結石5例，曾因同側腎結石行開放取石術患者13例。結石最大直徑2.5～5.8 cm，平均(3.5±0.6)cm。接受單通道PCNL的160例作為單通道組，接受多通道PCNL的144例作為多道通組(雙通道101例、三通道39例、四通道4例)，其中需再次手術即二期行雙通道PCNL術12例，二期行三通道PCNL術1例。所有患者均采用經皮腎鏡碎石取石治療，術中通過逆行置入F6輸尿管導管連接測壓系統監測腎盂內壓。

1.2手術方法 采用全身麻醉，取截石位，輸尿管鏡下行患側F6輸尿管導管逆行插管，留置導尿管并固定好輸尿管導管。改俯臥位，腹部墊枕，彩超定位下(通常穿刺點為肩胛下線第11、12 肋間)穿刺，見尿液流出，置入導絲，于穿刺點處切開皮膚和筋膜線1 cm，拔去穿刺針，以筋膜擴張器擴張至18F，保留剝皮鞘，插入8.5/12F李遜腎鏡直視下尋找腎結石。將此通道作為操作通道，灌注泵流量250～400 mL/min，壓力100～200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，應用鈥激光碎石，粉碎后鉗夾取出或沖出。必要時建立第二、三及四通道，取凈所見結石，第二、三及四通道均采用18F鞘。檢查腎集合系統內無結石殘留后，經腎盂留置雙J管、腎造瘺管。術后2～5 d拔除腎造瘺管，術后1個月拔除雙J管。

1.3腎盂內壓測量方法 術中通道成功建立后，將德國MMS(Medical Measurement Systems)尿動力測壓系統通過注射器針頭連接在輸尿管導管上，術中監測并記錄患者腎盂壓力和壓力維持時間，密切觀察引起腎盂壓力變化的影響因素。

1.4觀察指標 比較2組患者手術時間、術中出血量、住院時間、結石清除率及并發感染等情況。

2 結 果

2.1腎盂內壓變化 單通道PCNL術中平均腎盂內壓均高于多通道(Plt;0.01)，而雙通道、三通道和四通道者PCNL術中平均腎盂內壓比較差異無統計學意義(Pgt;0.05)。PCNL術中平均腎盂內壓gt;40 cmH2O共85例，腎盂內壓單通道組明顯高于多通道組(Plt;0.01)。單通道組腎盂內壓力gt;40 cmH2O的持續時間明顯高于多通道組(Plt;0.01)。見表1。

表1不同通道下經皮腎鏡取石術中腎盂內壓變化及腎盂內高壓持續時間比較

組別n腎盂內壓(cmH2O)腎盂內壓gt;40cmH2On(%)持續時間(s)單通道組16032 4±6 251(31 9)552 0±18 0多通道組144 雙通道10118 2±3 4?31(30 7)?180 0±9 0? 三通道3916 7±2 6?2(5 1)?98 0±2 0? 四通道414 2±2 8?1(25 0)? 9 0? 與單通道比較，?Plt;0 01；1cmH2O=0 098kPa

2.2臨床療效比較 2組術中出血量差異無統計學意義(Pgt;0.05)。與單通道組比，多道通組手術時間及住院時間均較短、結石清除率高，發生感染例數較少，差異均有統計學意義(Plt;0.05)。術后單通道出現發熱共15例(15/160)，體溫(38.3±0.8)℃。雙通道出現發熱共3例，體溫分別達38.3、38.5 ℃及38.9 ℃。三通道出現發熱1例，體溫最高達38.3 ℃。四通道未出現發熱。見表2。

表2 2組經皮腎鏡取石術患者臨床療效比較

組別n手術時間(min)術中出血量(ml)住院時間(d)結石清除[n(%)]術后感染[n(%)]單通道組160129 8±18 1?76 7±5 98 6±2 3?131(81 9)?15(9 4)? 多道通組144116 9±19 277 9±5 26 9±1 4138(95 8)4(2 8) 與多道通組比較，?Plt;0 05

3 討 論

腎結石是泌尿外科多發病和常見病，臨床將直徑gt;2.5 cm、鑄型、馬蹄、孤立、鹿角或腎盂腎盞多發性腎結石稱為復雜性腎結石。目前臨床治療中多采用經皮腎鏡碎石取石術[2-3]，與傳統開放手術相比，經皮腎鏡碎石可在直視下碎石取石,具有清石率高、損傷小、術后疼痛輕和恢復快等一系列優點。但經皮腎鏡碎石取石術常有并發癥報道[4-5]，如大出血、發熱及沖洗液外滲等并發癥[6-8]，且并發癥的發生與手術時間及腎盂壓力有一定關系。有學者提出手術持續時間和灌注液的吸收是引起發熱的重要危險因素[9]，導致灌注液流入增加或流出道梗阻的因素均可引起腎盂內壓短期驟然升高，使含有結石內細菌及內毒素的沖洗液反流進入血液系統，引起全身炎性反應綜合癥，甚至感染性休克[10]。生理狀況下腎盂內壓力約l～10 cmH2O，體外研究提示高于40 cmH2O的腎盂壓會導致持續的腎盂靜脈及淋巴管反流，當合并感染時15～18 mmHg的壓力即可造成反流[11]。Kukreja等[12]發現當腎盂內壓力增高時易致腎盞穹隆部破裂，PCNL術中灌注液主要通過腎盞穹窿部逆流吸收，外滲至腎周或進入腎間質，使腎盂內壓升高并損傷腎小管。因此在經皮腎鏡碎石術中，如何減小腎盂內壓，縮短手術時間并增加清石率顯得尤為重要。本研究探討了單通道和多通道建立在經皮腎鏡鈥激光碎石取石術中腎盂內壓變化及臨床療效，結果表明2組患者的術中出血量差異無統計學意義，與單通道組比，多道通組手術時間及住院時間均較短、結石清除率高和發生感染例數較少(Plt;0.05)。單通道組腎盂內壓明顯高于多通道組。

單通道碎石時即使通過增大通道口徑及增加腎鏡擺動幅度等操作腎鏡均難以到達每個腎盞，反而易造成腎盞撕裂，損傷葉間血管，引起大出血致術中視野模糊，進一步延長手術時間及腎盂內高壓的時間，且術后結石殘留率較高。故當采用單通道經皮腎鏡碎石術中發現需要大幅度擺動腎鏡,并結合彩超或C臂機發現結石殘留較多,需果斷改多通道法碎石。多通道法取石，術前結合IVP和CT等影像學資料[13-14]，盡量穿刺腎盞穹窿部以不增加出血風險，通道間腎實質距離盡可能≥1 cm以避免腎實質貫穿撕裂。術中盡量減小灌洗液流量，邊碎石邊取石以避免大量碎石聚集在腎盂與腎盞內，防止結石堵塞穿刺鞘，從而降低腎盂內壓。多通道經皮腎鏡術后仍有一定的并發癥，主要與是否合并較重感染、碎石設備[15]、手術體位、鏡體的粗細、手術時間及腎內血管開放等多種因素有關，因此充分的術前準備和正確的術中術后處理措施對降低術后并發癥十分重要[16]。

綜上所述，與單通道相比，采用多通道法微創經皮腎鏡碎石取石術可提高復雜性腎結石的清石率，并能降低術后并發癥的發生率。

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2017-05-30;

2017-06-24)

(本文編輯：葉華珍; 英文編輯：王建東)

Thecomparativestudyofclinicalefficacyandvariationofrenalpelvicpressureduringsingleormultipletractspercutaneousnephrolithotomy

XU Feng1,JU Ying2，MA Hong-qing1,CHENG Wen1，ZHOU Wen-quan1,GE Jing-ping1,ZHANG Zheng-yu1

(1.DepartmentofUrology, 2.DepartmentofScienceandEducation，NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryRegion,PLA,Nanjing210002,Jiangsu,China)

ObjectiveTo study the change of renal pelvic pressure and the effect of single tract and multiple tract by holmium laser in percutaneous nephrolithotomy (PCNL).MethodsFrom 2010 May to 2016 March, 304 complex renal calculi patients enrolled into Nanjing general hospital were randomly divided into two groups according to different methods, 160 cases in the control group who accepted single tract, and 144 cases in the observation group who accepted multiple tracts (two tracts 101 cases，three tracts 39 cases，and four tracts 4 cases), the effects of two groups were compared. A 6F ureteral catheter was inserted into renal pelvis and connected to the pressure monitering system. The renal pelvic pressures were recorded every one second, and the data were stored in computer for analysis.ResultsThe average renal pelvic pressure of different number of access tract of PCNL such as single tract, two tracts, three tracts, and four tracts were (32.36 ± 6.15), (18.23±3.43), (16.67±2.61) and (14.23±2.76) cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)．Renal pelvic pressure of single tract was significantly higher than that of multiple tracts (Plt;0.01)，but there was no difference among multiple tract (Pgt;0.05)．There was no significant difference in the blood loss during PCNL (Pgt;0.05). Compared with the control group, operation time and hospital stay were decreased，the stone clearance rate was increased and the incidence of infection was decreased (Plt;0.05).ConclusionCompared with single tract，multiple tracts in percutaneous nephrolithotomy by holmium laser can improve the efficiency of the gravel and minimally reduce the postoperative complications.

Percutaneous nephrolithotomy；Single tract；Multiple tracts；Renal pelvic pressure

R699

A

1672-271X(2017)06-0570-03

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.06.003

國家自然科學基金(81572526)

210002 南京，南京軍區南京總醫院，1.泌尿外科，2.科教科

程 文,E-mail:chengwen30@hotmail.com

徐 鋒，居 瑩，馬宏青,等.單通道與多通道經皮腎鏡取石術中腎盂內壓變化及臨床療效[J].東南國防醫藥，2017,19(6):570-572.