關節鏡下脛骨平臺手術與傳統手術的治療效果及術后恢復情況研究

孫鵬，賀松

（1.山東省淄博市第一醫院 骨二科，山東 淄博 255200；2.山東省東營市勝利油田醫院 骨科，山東 東營 257000）

關節鏡下脛骨平臺手術與傳統手術的治療效果及術后恢復情況研究

孫鵬1，賀松2

（1.山東省淄博市第一醫院 骨二科，山東 淄博 255200；2.山東省東營市勝利油田醫院 骨科，山東 東營 257000）

目的比較經關節鏡檢查下的脛骨平臺手術與傳統手術的治療效果及術后恢復情況。方法采用回顧性分析的方法，選取2012年1月-2015年1月山東省淄博市第一醫院接受治療的脛骨平臺骨折的患者178例，根據不同的治療方法分為兩組，其中采用關節鏡檢查下的脛骨平臺手術（關節鏡組）99例，采用傳統手術治療（對照組）79例。比較兩組的手術時間，術中出血量，愈合時間以及術后切口并發癥；根據美國特種外科醫院（HSS）評分標準對術后膝關節功能評分。結果與對照組相比，關節鏡組術中及術后出血量較少，差異均具有統計學意義（P＜0.05），手術時間與對照組相比差異無統計學意義。對患者進行18～24個月隨訪，關節鏡組的HSS評分更高，術后傷口愈合時間更短，并發癥發生的情況更少，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。結論兩種治療方法都能達到良好的臨床效果，但經關節鏡檢查的脛骨平臺骨折術中出血量少，未增加患者手術時間，愈合時間短，并發癥發生較少，HSS評分較高，能夠減少患者痛苦，提高患者治療。

關節鏡；傳統手術；脛骨平臺骨折

較薄的皮質骨包裹松質骨形成的脛骨平臺區域遇到不同程度的剪力和壓力時，可使關節面出現不同程度地壓縮、坍塌甚至移位[1-2]。若骨折后未得到及時治療或是治療不到位，膝關節會很難對合，降低其穩定性，嚴重時會影響正常活動[3]。脛骨平臺骨折是關節內骨折最常見的現象之一，易致韌帶及半月板等關節附屬部位損傷[4]。治療過程中進行關節面復位，恢復其穩定性，抑制或減少關節炎的發生[5-7]。若脛骨平臺手術治療不當，會導致膝關節運動障礙等多種問題的出現。選取2012年1月-2015年1月來山東省淄博市第一醫院接受治療的178例脛骨平臺骨折的患者，其中經關節鏡鏡檢治療（關節鏡組）的99例，采用傳統手術治療（對照組）的79例。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析2012年1月-2015年1月來本院接受治療的178例脛骨平臺骨折的患者，按照患者采用的治療方式不同分為經關節鏡鏡檢治療患者（關節鏡組）的99例，采用傳統手術治療患者（對照組）的79例。患者入選標準：手術時間≤2周的閉合骨折患者或診斷為外側屈曲縱向負荷導致的外側脛骨平臺骨折或是單側平臺塌陷的無神經、血管損傷的患者。排除標準：①患肢其他部位存在骨折或脫位；存在骨纖維腫瘤，骨囊腫等病理性骨折者；②腓總神經損傷、血管重要部位破裂、膝關節的關節囊遭到嚴重破壞者；③患有精神病或是精神障礙、癲癇等無法配合治療者。選肝腎功能、血尿常規及心電圖正常的脛骨平臺骨折的患者178例，其中采用關節鏡輔助治療的關節鏡組99例，男64例，女35例，年齡25～56歲。致傷原因：交通事故傷61例，摔傷15例，高處墮落15例，其他傷8例。采用傳統技術治療的對照組79例，男51例，女48例，年齡21～50歲。致傷原因：交通事故傷38例，摔傷23例，高處墮落14例，其他傷4例。兩組患者在年齡、性別和受傷原因等方面，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均先采用常規方法對膝關節進行檢查，了解骨折的位置及塌陷程度，兩組患者均由同一醫師完成硬膜外持續麻醉。完成麻醉后，確認半月板損傷和關節內血腫情況。

1.2.1 關節鏡組 在脛骨結節平行放置克氏針和牽引器，用牽引器將關節間隙拉開。選關節前外側入口，置入關節鏡等相關器械，處理關節內血腫，再次確認骨折位置。通過牽引、撬撥復位等復位手段，調節牽引器使外側移位的骨折塊復位，在關節鏡下確認復位情況，恢復塌陷，用1或2枚2.0 mm的克氏針進行固定。C型臂X線機觀察骨折和關節面修復情況，復位滿意后選2枚5.0 mm的可吸收全螺紋螺釘或鋼板進行固定。若患者存在半月板損傷，則對其進行縫合或是修復，一般采用半月板縫合器進行縫合以維持半月板原有狀態，避免切除半月板。對韌帶完全斷裂者，除要進行韌帶重建手術還要進行撕脫骨折行關節鏡下復位的二期手術重建。最后再次經過C型臂X線機檢查，確認關節面平整，復位良好，固定物在關節內位置良好，關節屈動性好、穩定，無顯著不良現象。見附圖。

附圖 C型臂X線機所示Attached fig. Images of C-arm X-ray machine

1.2.2 對照組 選骨外側L行入口，將關節囊打開，使關節囊暴露脛骨平臺端，直視下完成關節面、脛骨內側壁和體部的骨折塊復位。C型臂X線機觀察復位滿意后，選擇1或2枚合適的松質骨螺釘或鋼板進行固定。

1.2.3 術后處理 兩組患者的術后處理方法基本一致。患者臥床休息，將患肢于布朗架上安置好，以促進血液循環，避免水腫。根據患者傷口愈合和骨折穩定性的情況進行鍛煉計劃，2個月后檢查愈合狀況并逐漸加強鍛煉。

1.3 觀測指標

記錄關節鏡組和對照組的手術時間、術中及術后出血量，術后隨訪18～24個月，記錄兩組患者傷口愈合時間、傷口并發癥發生情況以及按照美國特種外科（American hospital for special Surgery，HSS）評分標準對兩組進行評分。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，經過方差齊性檢驗和正態分布檢驗后，樣本組間采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，當P＜0.05時為差異有統計學意義。

2 結果

對兩組手術時間進行比較，關節鏡組比對照組的術中出血量少，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組患者的手術時間相比差異無統計學意義，提示關節鏡組未明顯增加患者的手術時間。對患者進行隨訪，關節鏡組隨訪18～24個月，平均（20.98±2.32）個月，對照組隨訪18～24個月，平均（20.25±2.09）個月。與對照組比較，經檢查關節鏡組傷口愈合時間較短，膝關節HSS評分較高，差異有統計學意義（P＜0.05），術后1周內關節鏡組6例（6.06%）出現關節僵硬現象，注射玻璃酸鈉后癥狀緩解，3例（3.03%）出現傷口感染，服用抗生素類藥物后癥狀好轉，無傷口裂開等情況。對照組10例（12.66%）出現關節疼痛，5例（6.33%）出現關節僵硬現象，口服藥物后癥狀得到緩解，傷口感染6例（7.59%），經口服藥物后好轉，3例（3.80%）傷口愈合推遲。與對照組相比，關節鏡組較恢復更快，滿意度更高。見附表。

附表 兩組患者術后觀察指標比較Attached table Comparison of postoperative indexes between the two groups

3 討論

目前治療脛骨平臺骨折的手術方式很多，每個手術都有其對應的癥狀和優缺點[8]。傳統手術采用的是擴大外側L形切口切開復位內固定鋼板或長腿固定石膏治療脛骨平臺骨折，雖取得一定的臨床效果但手術前無法準確評估軟組織和關節內結構損傷狀況[9]。且傳統手術的術中切口較大，嚴重損傷健康組織及明顯損壞關節內部和周圍的軟組織[10-12]，由于暴露范圍廣泛，破壞血液運動，使切口組織易感染壞死、傷口斷裂、關節屈伸不利、關節內固定效果降低。為了平衡骨折復位與關節軟骨質，國內外眾多學者進行跟骨治療的研究。早在1985年JENNINGS[13]就提出，經關節鏡鏡檢技術可引導脛骨平臺骨折的治療，關節內損傷情況更明確地獲知，創傷小，準確對合率高，在臨床上得到廣泛推廣。本研究在術前對患者進行了嚴格篩選，排除一些情況復雜的骨折患者，確保患者使用關節鏡輔助治療。與治療脛骨平臺骨折的傳統手術相比，關節鏡輔助復位治療是通過骨膜剝離器推頂骨折塊等復位手段，調節牽引器使外側移位的骨折塊復位，確認復位情況，恢復塌陷，用克氏針進行固定。關節鏡輔助治療具有減少術中和術后出血量、縮短傷口愈合時間、降低術后并發癥和高HSS評分等優點。本研究認為經關節鏡鏡檢治療手術的優勢還表現在：手術中沒有剝離骨膜，將骨折處血液循環的影響降到最低；關節鏡使手術獲得良好視野，可直觀觀察骨折部位、螺釘固定位置和松緊程度，以便更加明確關節內損傷和血腫情況，確保復位的準確性，減少檢查次數[12]；沒有暴露關節囊，減少關節內及其周圍軟組織的損傷，避免關節粘連[13]。傳統的骨折檢查無法確定韌帶損傷及其程度，更難以確診半月板的損傷程度，不能準確指導手術。而經關節鏡鏡檢的治療手術可對骨折的位置、大小、方向和程度等做出準確判斷，還可以準確地觀察出韌帶及副韌帶周圍的損傷情況，為手術提供極大的便利[14]。

手術成功的必要前提是準確掌握術前評估和術中癥狀，但經關節鏡鏡檢的治療手術還應注意一些事項。對于脛骨平臺骨折嚴重的患者，在關節鏡監視下手術容易因洗液滲出骨間隙而致軟組織及其周圍組織腫脹，此時筆者主張常規膝關節的探查應先于骨折的復位內固定，因為在復位過程中常會引起骨折線張開，使灌注液大量外滲導致關節外水腫，而先行探查可減少此種原因引起的灌注液外滲。安置好患肢，避免分離無移位的骨折[15]。良好的手術時機可使脛骨骨折達到良好的治療效果，這可能是因為軟組織消腫的快慢影響并發癥的發生率。關節鏡下撬撥復位時，要保護好腓骨、短肌腱，調整牽引器。此外術中關節鏡尚難觀察到關節腔外的損傷情況，經驗豐富的醫生應注意檢查此類損傷情況[16-17]。

長期固定對于脛骨平臺骨折來說，將容易導致膝關節僵硬和關節軟組織及其周邊軟組織粘連和攣縮，所以根據患者情況選中合適的時機進行膝關節的功能鍛煉，對盡快恢復膝關節運動，減少并發癥具有重要意義。進行功能鍛煉的關鍵是合理地制定康復計劃，以避免不合理的計劃嚴重丟失脛骨平臺。本研究，術后第4天進行簡單的膝關節訓練，2個月后檢查狀況后逐步加強鍛煉，以促進血液循環、加強代謝、防止關節僵硬。

綜上所述，經關節鏡鏡檢的脛骨平臺骨折手術較傳統技術，具有手術質量高、安全性強、手術恢復更快和HSS評分更高等優點，更大程度上減輕患者痛苦，提高患者滿意度。

[1]TALUKDAR D, BARUAH P K, AILANI R, et al. Functional outcomes of internal fixation of complex tibial plateau fractures: a case series[J]. IOSR Journal of Dental and Medical Science, 2016,15(7): 57-64.

[2]NIIKURA T, YANG LEE S, IWAKURA T, et al. Low-intensity pulsed ultrasound (lipus) treatment for the patient with bone reconstruction by the masquelet technique using ria[J]. Journal of Orthopaedic Trauma, 2016, 30(8): S4.

[3]顧三軍, 李海峰, 芮永軍, 等. 關節鏡下微創治療脛骨平臺后柱骨折[J]. 中華創傷骨科雜志, 2016, 18(4): 351-354.

[3]GU S J, LI H F, RUI Y J, et al. Arthroscopic minimally invasive treatment of tibial plateau fracture[J]. Chinese Journal of Trauma,2016, 18 (4): 351-354. Chinese

[4]VAN DREUMEL R L, VAN WUNNIK B P, JANSSEN L, et al.Mid- to long-term functional outcome after open reduction and internal fixation of tibial plateau fractures[J]. Injury, 2015, 46(8):1608-1612.

[5]KEIGHTLEY A J, NAWAZ S Z, JACOB J T, et al. Ilizarov management of Schatzker IV to VI fractures of the tibial plateau:105 fractures at a mean follow-up of 7.8 years[J]. Bone Joint J,2015, 97-B(12): 1693-1697.

[6]BRUNNER A, HORISBERGER M, ULMAR B, et al. Classification systems for tibial plateau fractures; does computed tomography scanning improve their reliability[J]. Injury, 2010, 41(2):173-178.

[7]李亦丞, 孫學斌, 劉陽, 等. 關節鏡前入路縫線治療后交叉韌帶撕脫性骨折的臨床研究[J]. 中國矯形外科雜志, 2015, 23(24):2295-2297.

[7]LI Y C, SUN X B, LIU Y, et al. The clinical research of arthroscopic anterior suture treatment on posterior cruciate ligament avulsion fracture[J]. Orthopedic Journal of China, 2015, 23 (24): 2295-2297. Chinese

[8]ARIFFIN H M, MAHDI N M, RHANI S A, et al. Modified hybrid fixator for high-energy Schatzker V and VI tibial plateau fractures[J]. Strategies in Trauma Limb Reconstr, 2011, 6(1): 21-26.[9]GOEL A, SABAT D, AGRAWAL P. Arthroscopic-assisted fixation of Hoffa fracture: a case report and description of technique[J]. J Clin Orthop Trauma, 2016, 7(1): 61-65.

[10]IUNDUSI R, GASBARRA E, D’ARIENZO M, et al. Augmentation of tibial plateau fractures with an injectable bone substitute:CERAMENT?. Three year follow-up from a prospective study[J]. BMC Musculoskelet Disord, 2015, 16: 115.

[11]RUAN Z, LUO C, FENG D, et al. Intraoperative three-dimensional imaging in tibial plateau fractures with complex depressions[J].Technol Health Care, 2011, 19(2): 71-77.

[12]LIU Y P, YU G R. Posterolateral approaches for the treatment of tibial plateau fractures and total knee arthroplasty[J]. J Orthopaedic Trauma, 2011, 25(7): e83-e84.

[13]JENNINGS J E. Arthroscopic management of tibial plateau fractures[J]. Arthroscopy, 1985, 1(3): 160-168.

[14]MARX A, BEIER A, TAHERI P, et al. Post-arthroscopic osteonecrosis of the medial tibial plateau: a case series[J]. J Med Case Rep, 2016, 10: 291.

[15]ZHANG P, LIAN K, LUO D, et al. A combined approach for the treatment of lateral and posterolateral tibial plateau fractures[J].Injury, 2016, 47(10): 2326-2330.

[16]ZURA R D, ADAMS S B J r, JERAY K J, et al. Timing of definitive fixation of severe tibial plateau fractures with compartment syndrome does not have an effect on the rate of infection[J]. J Trauma, 2010, 69(6): 1523-1526.

[17]WEINLEIN J, SCHMIDT A. Acute compartment syndrome in tibial plateau fractures--beware[J]. J Knee Surg, 2010, 23(1): 9-16.

Comparison of therapeutic effect and postoperative recovery of arthroscopy assisted percutaneous internal fixation and traditional surgery for tibial plateau fractures

Peng Sun1, Song He2
(1.Department of Orthopedics, the First Hospital, Zibo, Shandong 255200, China; 2.Department of Orthopedics, Shengli Oilfield Central Hospital, Dongying, Shandong 257000, China)

ObjectiveTo compare the effectiveness of arthroscopy assisted percutaneous internal fixation and open reduction of traditional surgery for tibial plateau fractures.MethodsBetween January 2012 and January 2015, 178 patients with tibial plateau fractures were treated with arthroscopy assisted percutaneous internal fixation(arthroscopy group,n= 99), and control group (n= 79) with traditional surgery for the treatment of tibial plateau fractures. The operation time, fracture healing time, intraoperative and postoperative blood loss and complications were compared between the two groups. Knee function score and the range of motion were measured according to American Hospital for Special Surgery (HSS) score standard.ResultsCompared with control group, the amount of blood loss in arthroscopic group was less than that in control group (P＜ 0.05), and there was no significant difference in the operation time compared with control group. After 18～24 months follow-up, the HSS score of the arthroscopic group was higher, the wound healing time was shorter and the complication occurred less, the difference was statistically significant (P＜ 0.05).ConclusionThe two treatment methods can achieve good clinical results,but after arthroscopic microscopic examination of the tibial plateau fractures with benefits such as: less blood loss,not increased the operation time, shorter healing time and less complications, higher HSS score while reduced the suffering of patients and improved the efficacy.

arthroscope; traditional surgery; tibial plateau fracture

R683.42

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.11.016

1007-1989（2017）11-0079-04

2017-03-24

（彭薇 編輯）