彩色多普勒超聲檢查在剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治中的應用價值

王艷清，黃 美

（廈門大學附屬第一醫院超聲影像科，福建 廈門 361003）

彩色多普勒超聲檢查在剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治中的應用價值

王艷清，黃 美

（廈門大學附屬第一醫院超聲影像科，福建 廈門 361003）

目的：探討彩色多普勒超聲檢查在剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（CSP）診治中的應用價值。方法：回顧性分析廈門大學附屬第一醫院診治的41例CSP患者的超聲及臨床資料，總結超聲聲像圖特點及接受治療后的效果。結果：本組41例 CSP患者中經超聲檢查診斷正確的有37例，診斷正確率為90.2%，誤診率為9.8%（4/41）。根據這41例CSP患者超聲表現不同將其聲像圖分為孕囊型CSP和包塊型CSP，孕囊型CSP又可分為完全孕囊型CSP和部分孕囊型CSP。41例患者中完全孕囊型CSP患者11例，部分孕囊型CSP患者25例，包塊型CSP患者5例。孕囊型CSP患者根據超聲檢查結果可將其分為胚胎存活型（18例）、胚胎停育型（10例）和絨毛蛻變型（8例）。41例CSP患者臨床根據超聲檢查結果為其選擇不同的治療方案。在18例胚胎存活孕囊型CSP患者中對于子宮峽部瘢痕厚度大于2 mm的患者，先進行殺胚治療，然后在超聲的引導下進行清宮術，治療的成功率為100%；對于子宮峽部瘢痕厚度小于2 mm的患者，先進行子宮動脈栓塞治療，48 h后在超聲的引導下進行清宮術，治療的成功率為100%。10例胚胎停育孕囊型CSP患者和8例絨毛蛻變孕囊型CSP患者在超聲引導下進行清宮術，其治療的成功率為100%。5例包塊型CSP患者，先進行子宮動脈栓塞治療，48 h后在腹腔鏡下進行CSP包塊切開取出術，其治療均獲成功。結論：彩色多普勒超聲檢查在CSP診治中的應用價值較高。

彩色多普勒超聲：剖宮產術后子宮瘢痕妊娠；孕囊型CSP；包塊型CSP； 診治

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指有剖宮產手術史的女性再次妊娠，其妊娠囊在子宮切口瘢痕部位著床并發育[1]。CSP患者若未能得到及時準確的診斷和有效的治療，可發生子宮穿孔、破裂和大出血等嚴重的并發癥，從而可危及其生命安全[2]。

有研究指出，聯合應用經腹部超聲(TBUS)檢查和經陰道超聲(TVUS)檢查診斷早期CSP的準確率較高。為了進一步探討彩色多普勒超聲檢查在CSP診治中的應用價值，筆者對廈門大學附屬第一醫診治的41例CSP患者的超聲檢查及臨床資料進行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將廈門大學附屬第一醫院于2015年1月至2016年12月期間收治并經手術及病理得到確診的的41例CSP患者作為研究對象。這41例患者的年齡為25～42歲，平均年齡為（36.2±3.1）歲。41例患者均有剖宮產手術史，切口均為子宮下段橫切口；本次妊娠距上次剖宮產手術時間為1.5～10年，平均時間為（4.6±0.9）年；本次停經時間為38～63 d；有陰道出血史的患者有15例，有人流史患者4例，有藥物流產后出血淋漓不盡史的患者有4例；無明顯臨床癥狀的患者有18例。這41例患者血清人β-絨毛膜促性腺激素（β-HCG）均有不同程度的升高。

1.2 檢查儀器

本次研究選用的檢查儀器為GE Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀，其TBUS探頭的頻率為2～7MHz，其TVUS探頭的頻率為5～9MHz。

1.3 檢查方法

進行TBUS檢查的方法是：1）患者充盈膀胱；2）使用腹部扇形探頭對患者經腹部進行掃查，觀察子宮的大小、形態、雙側附件區及盆腔內有無異常包塊，并明確孕囊或包塊的位置及與子宮峽部、子宮體、子宮頸的關系。進行TVUS檢查的方法是：1）患者排空膀胱，取截石位；2）用腔內探頭經陰道觀察孕囊或包塊的位置、大小、形態、內部回聲及與瘢痕處肌層、漿膜層和宮頸管的關系。觀察子宮前壁下段瘢痕處的回聲，觀察孕囊內卵黃囊和胚芽的情況。應用彩色多普勒成像（CDFI）技術觀察患者孕囊內胚芽有無心管搏動，并了解孕囊或包塊內部及周邊的血流情況。用脈沖多普勒（PW）技術記錄患者子宮動脈的收縮期血流峰值流速（PSV）及阻力指數（RI）。

2 結果

本組41例 CSP患者中經超聲檢查診斷正確的有37例，診斷正確率為90.2%（37/41），誤診4例，誤診率為9.8%（4/41）。根據這41例患者超聲表現的不同將其聲像圖分為孕囊型CSP和包塊型CSP，將孕囊型CSP又分為完全孕囊型CSP和部分孕囊型CSP。這41例患者中完全孕囊型CSP患者11例，部分孕囊型CSP患者25例，包塊型CSP患者5例。各類型CSP的二維超聲聲像圖表現如下：1）完全孕囊型CSP：在子宮峽部可見厚壁環狀高回聲孕囊，部分孕囊內可見胚芽或卵黃囊，孕囊較大者明顯向膀胱側突出，孕囊前方的子宮肌層明顯變薄，子宮肌壁最薄處厚約1～5 mm（詳見圖1）。2）部分孕囊型CSP：孕囊的一部分位于子宮下段瘢痕處，另一部分位于宮腔內或伸入宮頸內。隨著妊娠時間的增加，孕囊可增大變形，伸入瘢痕處的孕囊被牽拉成銳角，瘢痕處孕囊前方的子宮肌壁稍變薄，厚約2～6 mm（詳見圖2）。3）包塊型CSP：在子宮峽部可見不均質回聲團，呈低回聲與無回聲相互夾雜改變，并向膀胱側突出，其前方子宮肌壁變薄，部分僅見漿膜層而未見明顯肌層回聲，較厚處肌壁厚約2.5 mm左右（詳見圖3）。在36例孕囊型CSP患者中，經超聲檢查診斷正確的有34例，2例誤診。2例誤診患者均為部分孕囊型CSP；其中1例患者孕囊的下緣位于瘢痕處，但牽拉呈角表現不明顯，故被誤診為正常妊娠；另1例患者孕囊的上緣位于瘢痕處，但孕囊的下緣位于宮頸管內，故被誤診為宮頸妊娠。在5例包塊型CSP患者中，經超聲檢查診斷正確的有3例，誤診2例。這2例被誤診的患者中有1例被誤診為難免流產，另1例被誤診為妊娠滋養細胞疾病。

CDFI檢查用于顯示孕囊或包塊的周邊及內部血流情況。孕囊型CSP根據孕囊存活與否，CDFI血流信號顯示有差異。在36例孕囊型CSP患者中，胚胎存活患者有18例，胚胎停育患者有10例，絨毛蛻變者有8例。各型的超聲聲像圖及血流圖表現如下：1）胚胎存活孕囊型CSP：孕囊形態規則，與孕周相符，胚芽大于等于3mm者可見心管搏動。孕囊周邊可見豐富的血流信號（完全型孕囊型CSP）或較豐富的血流信號（部分孕囊型CSP）。2）胚胎停育孕囊型CSP：孕囊內可見胚芽和卵黃囊，未見心管搏動。孕囊周邊可見血流信號，但不豐富。3）絨毛蛻變孕囊型CSP：孕囊壁塌陷或皺縮，部分孕囊內可見變形的卵黃囊或胚芽，未見心管搏動；孕囊周邊未見明顯血流信號或僅少許點狀血流信號。在36例孕囊型CSP患者中雖各型CDFI表現不一，但各型孕囊的滋養血管均來自子宮瘢痕部肌層，PW呈滋養層血流頻譜，低速低阻改變。5例包塊型CSP患者的超聲聲像圖及血流圖表現為子宮峽部可見不均質回聲團，呈低回聲與無回聲夾雜改變，該不均質回聲團周邊和內部可見豐富的血流信號,部分回聲團內部可形成動靜脈瘺，PW呈高速低阻型頻譜改變。

41例CSP患者，臨床根據超聲檢查結果為其選擇不同的治療方案。18例胚胎存活孕囊型CSP患者，對于子宮峽部瘢痕厚度大于2 mm的患者，先使用米非司酮和米索前列醇進行殺胚治療，然后在超聲的引導下進行清宮術，治療的成功率為100%；對于子宮峽部瘢痕厚度小于2 mm的患者，先進行子宮動脈栓塞治療，48 h后在超聲的引導下進行清宮術，治療的成功率為100%。10例胚胎停育和8例絨毛蛻變孕囊型CSP患者在超聲引導下進行清宮術，其治療的成功率為100%。由于包塊型CSP患者的包塊周圍及內部血供豐富，子宮峽部肌壁較薄，故先進行子宮動脈栓塞治療，48 h后在腹腔鏡下進行CSP包塊切開取出術。5例包塊型CSP患者進行上述治療，結果均成功。

3 討論

CSP是一種特殊類型的異位妊娠。近年來，隨著剖宮產率的上升，CSP的發病率也隨之增高。有文獻報道稱，CSP的發病率約占異位妊娠總發病率的6.1%[3-4]。部分型CSP患者在孕早期其病情易被漏診或誤診，如繼續妊娠，可于妊娠中晚期發生兇險性前置胎盤或胎盤植入，甚至可發生子宮破裂，從而可危及患者和胎兒的生命安全[5]。可見，盡早對CSP患者進行準確的診斷具有十分重要的意義。采用超聲檢查診斷CSP是由Godin等[6]首先提出的。本組CSP患者的超聲表現可分為三大類型，即完全孕囊型CSP、部分孕囊型CSP和包塊型CSP。在本研究中，采用超聲檢查診斷CSP的準確率為90.2%。完全孕囊型CSP患者因具有典型的超聲聲像圖表現，其診斷準確率可達100%。部分孕囊型CSP患者因超聲聲像圖無典型特征，其病情易于被漏診或誤診。本組中有1例部分孕囊型CSP患者被誤診為正常妊娠，有1例部分孕囊型CSP患者被誤診為宮頸妊娠。包塊型CSP往往是孕囊型CSP的后期表現。本組5例包塊型CSP患者中，有4例是由外院清宮術實施不當所致，有1例是由胚胎發育不良所致。有2例包塊型CSP患者被誤診，其中有1例被誤診為難免流產，另1例被誤診為妊娠滋養細胞疾病。結合相關的文獻報道，筆者認為在采用超聲檢查診斷CSP時應注意與以下疾病區分開來：1）宮頸機能不全合并部分孕囊型CSP易與宮頸妊娠相混淆。2）在難免流產患者的妊娠囊或不均質回聲團下降到宮腔下段時易與CSP相混淆。3）妊娠滋養細胞疾病易與包塊型CSP相混淆[7]。

CSP治療方法的選擇與CSP類型、胚胎是否存活、妊娠物周邊及內部血供情況和峽部瘢痕處肌壁厚度存在明顯相關性。本組41例CSP患者，臨床醫師根據超聲檢查提供的診斷信息，選擇正確的治療方案，均可取得滿意的治療效果。

綜上所述，彩色多普勒超聲檢查在CSP診治中的應用價值較高。采用經腹聯合經陰道彩色多普勒超聲檢查診斷CSP的準確性較高。根據對CSP患者進行經腹聯合經陰道彩色多普勒超聲檢查的結果為其選擇治療方案可取得理想的臨床療效。

圖1 子宮前壁下段可見一大小約1.7 cm×1.5 cm的孕囊回聲，向外突出，孕囊內可見胚芽回聲，芽長約1.2 cm，可見心管搏動，孕囊前緣距子宮前壁漿膜層約0.3 cm。診斷為胚胎存活型完全孕囊型CSP。

圖2 宮腔下段可見一大小約2.7 cm×0.7 cm的孕囊回聲，孕囊下緣達前壁下段疤痕處，孕囊內可見少許胚芽組織及心管搏動，瘢痕處孕囊前緣距子宮前壁漿膜層約0.3 cm。CDFI檢查的結果顯示：瘢痕處及周邊可見較豐富的血流信號。診斷為胚胎存活型部分孕囊型CSP。

圖3 子宮前壁下段向外膨隆，內見不均質回聲區（大小約為4.0 cm×2.8 cm×3.7 cm），內部以無回聲為主，呈蜂窩狀，前方子宮肌壁較薄且顯示不清。CDFI檢查的結果顯示：回聲區周邊及內部可見較豐富的血流信號。診斷為包塊型CSP。

[1]Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Santos R, et al.The diagnosis,treatment, and follow-up of cesarean scar pregnancy[J].Am J Obstet Gynecol,2012,207(1):44.e1-13.

[2]Birch Petersen K, Hoffmann E, Rifbjerg Larsen C, et al. Cesare an scar pregnancy: a systematic review of treatment studies[J].Fertil Steril,2016,105(4):958-967.

[3]Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries: early placenta acc reta and cesarean scar pregnancy. A review[J]. Am J Obstet Gy necol,2012,207(1):14-29.

[4]Seow KM, Huang LW, Lin YH, et al.Cesarean scar pregnancy: issu es in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23(3):247-253.

[5]Pan Y,Liu MB.The value of hysteroscopic management of cesare an scar pregnancy: a report of 44 cases[J].Taiwan J Obstet Gy necol,2017,56(2):139-142.

[6]Godin PA, Bassil S, Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar[J]. Fertil Steril,1997,67(2):398-400.

[7]Rotas MA1, Haberman S, Levgur M. Cesarean scar ectopic pregna ncies: etiology, diagnosis, and management[J].Obstet Gynecol,2006,107(6):1373-1381.

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