后路微創內固定結合超聲引導下經皮置管化療術治療腰椎結核

趙偉華，黎建文，黎松波，鄭繼川，譚龍，朱建波

(1.東莞市謝崗醫院骨科，廣東 東莞 523000；2東莞市人民醫院骨科，廣東 東莞 523000)

后路微創內固定結合超聲引導下經皮置管化療術治療腰椎結核

趙偉華1，黎建文2，黎松波2，鄭繼川1，譚龍1，朱建波1

(1.東莞市謝崗醫院骨科，廣東 東莞 523000；2東莞市人民醫院骨科，廣東 東莞 523000)

目的探討后路微創椎弓根釘棒內固定結合床邊超聲引導下經皮置管化療術治療腰椎結核的臨床療效。方法回顧性分析2011年11月至2015年6月我科采用后路微創小切口椎弓根釘棒內固定結合超聲引導下經皮置管化療術治療15例腰椎結核患者，其中男11例，女4例；年齡33～82歲，平均56.25歲。患者均有腰痛癥狀，2例有輕度下肢麻木感，均無明顯下肢運動功能障礙。所有患者在全身抗結核藥物治療的同時，一期在全麻下于病椎上下節段椎體行后路微創小切口椎弓根釘棒內固定術，二期在局麻下行超聲引導下經皮置管排膿，停留化療管行病灶局部異煙肼灌注化療，同時在胸腰支具外固定保護下早期下床活動。結果15例患者順利接受治療并獲得隨訪，全身抗結核藥物治療12～18個月，病灶局部化療10～12周，胸腰支具外固定6～12個月；隨訪18～56個月，術后1～3個月血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)恢復到正常，末次隨訪時患者腰痛癥狀完全消失，影像學檢查示結核病灶均愈合。結論在全身抗結核藥物治療和術后胸腰支具外固定保護下，后路微創內固定結合超聲引導下經皮置管化療術治療腰椎結核臨床療效是一種微創、簡單、安全、有效的方法。

腰椎結核；后路微創內固定；經皮置管化療

脊柱感染是脊柱外科常見病，其中以結核菌感染為主，腰椎為最好發部位，結核菌引起椎體和椎間盤結構破壞和局部膿腫形成，影響了脊柱的穩定性，并出現許多并發癥，例如脊髓受壓、脊髓后凸畸形等。對于晚期的腰椎結核，其病灶范圍大，脊柱穩定性受損，局部巨大膿腫形成，或者出現神經功能障礙，只有采取手術清除病灶，緩解腰椎結核癥狀，對脊柱的穩定性進行重建[1]。傳統的前外側入路能充分暴露病灶，便于病灶清除、置入內固定并重建脊柱的穩定性，但是手術切口大，出血多，創傷大，術后恢復慢；盡管目前學者們認為結核病灶清除后可以植入內固定重建脊柱穩定性，但仍有部分患者會出現細菌耐藥、內固定松動及皮膚傷口竇道形成等并發癥[2]。我科于2011年11月至2015年6月采用后路微創小切口椎弓根釘棒內固定結合超聲引導下經皮置管化療術治療6例腰椎結核患者，取得良好的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年11月至2015年6月，我科共收治15例腰椎結核患者，其中男11例，女4例；年齡33～82歲，平均56.25歲。病史3～10個月，平均5.6個月。病變節段為L2～3者3例，L3～4者6例，L4～5者5例，L3～4、L4～5者1例。患者臨床表現為腰部疼痛活動受限，部分伴有發熱和下肢麻木乏力；入院時血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)25～85 mm/h，平均48 mm/h；C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)6.9～110 mg/L，平均39 mg/L。神經功能Frankel分級，C級1例，D級3例，E級11例。入院后均常規拍胸片和腰椎正側位X線片、CT和MRI檢查。腰椎X線片均可見椎間隙變窄，椎體破壞或者塌陷，及不同程度側凸或后凸。CT顯示均有椎體破壞、椎旁或者椎前膿腫形成。MRI顯示8例椎旁或椎前膿腫形成，其中6例合并椎管內硬膜外膿腫；7例膿腫不明顯。

1.2 術前準備和設備 術前常規予口服異煙肼0.3 g/d、利福平0.45 g/d、乙胺丁醇0.75 g/d全身抗結核藥物治療2～4周，利福平過敏者改用利福噴丁0.6 g口服1周2次，加強營養支持和糾正貧血，復查血常規、CRP和ESR指標好轉后再手術。手術前需準備床邊彩超設備、一次性使用一步式恥骨上導入器(美國)，膿腫灌洗引流管采用16號或18號硅膠引流管，局部藥物化療放置16號硬脊膜管，內固定采用椎弓根釘棒系統。

1.3 手術方法

1.3.1 一期后路小切口椎弓根釘棒內固定術 患者氣管插管全麻，取俯臥位，透視定位病椎及上下正常節段椎弓根位置，常規腰部術野消毒鋪巾。于椎弓根水平取棘突旁3～4 cm橫行或縱行切口切開皮膚，縱行切開腰背筋膜，用食指鈍性分離椎旁肌，觸摸到關節突關節，用“L”型直角拉鉤內外牽開肌肉，雙極電凝局部止血后暴露置釘點，予病椎上下節段各置入一對萬向長尾椎弓根釘，測量好連接棒長度后，經上方切口從上往下穿過椎旁肌置入連接棒，適當撐開后鎖緊螺帽，最后透視確定內固定及腰椎序列情況，逐層縫合切口。術后繼續抗結核藥物治療，待切口愈合拆線(10～14 d)后再行二期手術治療。

趙偉華，黎建文，黎松波，等.后路微創內固定結合超聲引導下經皮置管化療術治療腰椎結核[J].實用骨科雜志，2017，23(11)：1016-1019.

1.3.2 二期超聲引導下經皮置管化療術 患者取俯臥位，常規腰部術野消毒鋪巾，床邊超聲探頭套上無菌薄膜套。于棘突正中線旁開9～11 cm，用探頭定位膿腫位置，確定進針點和進針方向，先予膿腫中下部穿刺點處皮膚切開0.5 cm左右的切口，用同軸套管針穿刺目標椎間隙及椎旁膿腫，置入導絲于膿腔內，在導絲引導下穿刺針逐級擴張達5 mm工作套管，引流出部分膿液、肉芽及壞死組織，送病理檢查和細菌、真菌、結核菌培養，然后置入16或18號硅膠引流管，用異煙肼+生理鹽水反復沖洗引流，盡量將病灶沖洗徹底，留置1條硅膠引流管用于引流膿液。同樣方法于膿腫中上部置入1條16號硬脊膜管用于抗結核藥物灌洗。

1.4 術后處理 術后繼續全身抗結核藥物治療12～18個月，術后5～7 d拔除膿腔引流管，每天于化療管內注入0.1 g異煙肼+5 mL生理鹽水，1 d 1次，每次注入藥物前先用空注射器回抽出前一天打入的藥物，病灶局部化療10～12周。治療過程中注意無菌操作，防止交叉感染。定期復查血常規、ESR、CRP、肝功能和X線、CT、MRI。若患者結核中毒癥狀和局部腰痛癥狀消失，血常規、ESR、CRP、體溫正常1～2個月即停止局部化療。所有患者術后均佩戴胸腰骶椎支具(thoraco lumbosacral orthosis，TLSO)支具早期下床活動，一般佩戴6～18個月，平均12個月。

2 結 果

15例患者一期椎弓根釘棒內固定術和二期超聲引導下置管化療過程順利，均無切口感染、活動性出血、神經損傷、內臟損傷、氣胸等并發癥。隨訪時間18～56個月，平均36個月。患者臨床癥狀(如腰背部痛等)在停止沖洗前均明顯好轉，并逐漸消失，復查血常規、ESR、CRP在沖洗后1～3個月均下降至正常范圍，無繼發其他細菌感染、竇道形成等并發癥發生。所有患者末次隨訪神經功能均恢復正常，術后10例患者病灶已經完全愈合，局部膿腫消失，病椎椎體間明顯骨性融合，已返院手術拆除內固定，無病灶復發、神經癥狀加重、后凸畸形加重、內固定失敗情況；其余5例患者末次隨訪時臨床癥狀完全消失，復查CT、MRI顯示膿腫消失，骨質破壞靜止或硬化、修復，結核病灶無復發，擬待局部脊柱穩定性更佳時再手術取出內固定。

典型病例為一33歲男性患者，因“腰背部疼痛9個月，加重2周”入院。體查：L2～3棘突及椎旁壓痛明顯，雙下肢感覺、肌力、肌張力正常，雙側膝反射、踝反射能正常引出，病理反射未引出。診斷：L2～3椎體結核伴椎旁膿腫。予四聯抗結核藥物2周后行后路微創椎弓根釘棒內固定結合床邊超聲引導下經皮置管化療術，術后患者腰痛癥狀緩解。手術前后及隨訪資料見圖1～5。

3 討 論

3.1 腰椎結核傳統治療方法的優缺點分析 首先，口服全身性聯合抗結核藥物治療是必不可少的，藥物治療作為術前準備和術后進一步殺滅結核菌的有效手段，并影響整個手術的臨床效果。據Bakhsh[3]研究報道，對脊柱結核尤其屬早期病變采取單純藥物化療取得了達85%的治愈率，但往往由于療程長、部分患者依從性差、長期服藥副作用大、老年患者耐受性差以及結核菌耐藥率高等原因影響治療效果；當脊柱結核進一步出現膿腫、死骨和神經受壓時，往往需行病灶清除術，但是由于脊柱部位深、周圍重要組織器官多而無法徹底刮除病灶等原因，導致病灶清除術后仍然有將近15.4%的復發率[4]。另外，對于一些出現明顯脊柱失穩、脊柱畸形或神經功能嚴重受損患者，則需要重建脊柱的穩定性。傳統手術多采用側前方入路行病灶清除植骨融合內固定術，在直視下對椎間隙膿液及死骨周圍硬化骨進行較為徹底清除的同時，可以最大限度地避開后方脊髓神經根，但術后仍難免會有膿液及帶菌血液殘留，給結核菌的繁殖創造了條件，且開放手術切口大、出血多、創傷大、術后恢復慢，對于營養狀況差或老年結核患者難以耐受[5]。

圖1 術前腰椎CT顯示L2～3椎體結核，椎間隙破壞，腰椎側凸畸形

圖2 術前MRI示腰大肌、椎旁、椎體后緣膿腫形成

圖3 一期后路小切口椎弓根釘棒內固定術，術后X線片見腰椎側凸畸形較前矯正

圖4 術后56個月復查CT示腰椎結核病灶愈合，椎體間達骨性融合

圖5 術后56個月復查MRI提示椎旁和椎體后緣膿腫消失

3.2 腰椎結核微創治療的優勢 Pombo等[6]于1993年首次報道CT引導下經皮介入置管灌洗治療腰大肌/髂腰肌膿腫7例，除1例因未按時服用抗結核藥物膿腫復發外，其余皆治愈。研究表明在局部化療過程中，局部灌注沖洗時病灶內的異煙肼藥物濃度是全身口服用藥的1 000倍，局部藥物注射時達到口服用藥的5萬倍，持續局部化療可以迅速殺滅結核桿菌，并抑制了形成竇道的致病因素。1999年Gupta等[7]應用B超引導下置管引流治療結核性髂腰肌膿腫27例，其中3例單純應用膿腫抽吸術，24例采用置管引流術，平均引流11 d。24例中有6例復發，其原因主要是術后抗結核藥物使用不規范、脊柱存在活躍的結核病灶等，予結合規則足量抗結核處理后，所有患者均取得良好的療效。國內張西峰等[8]在這方面做了大量的臨床研究工作，表明經皮置管灌洗及化療治療脊柱結核具有療效確切、創傷小、痛苦輕等優點，特別是對于多節段的脊柱結核及老年人脊柱結核的病例優勢更明顯。隨著微創器械的發展，國外Ha等[9]對16例脊柱結核患者嘗試從極外側入路行病灶清除和植入自體骨，再從后路經皮置入椎弓根釘固定，結果顯示結核病灶愈合良好并保持了病變節段高度和恢復了腰椎前凸角。盡管單純的置管化療術治療腰椎結核可以有較高的治愈率和臨床效果，但對于一些腰痛癥狀明顯或合并腰椎失穩的患者，臥床時間較長，恢復周期慢。因此，本研究采取后路微創椎弓根釘棒內固定結合床邊超聲引導下經皮置管化療術治療腰椎結核，研究結果表明該方法能提供脊柱早期穩定性，術后患者可早期下床活動，B超定位下穿刺能準確到達結核膿腫病灶，能充分引流膿液，同時置管持續化療可有效殺滅局部結核菌。

3.3 適應證 對于脊柱結核的微創手術治療的適應證包括：a)脊柱結核伴膿腫、死骨、空洞形成，但無明顯神經損傷患者；b)多節段脊柱結核患者；c)高齡脊柱結核患者或無法耐受開放手術的患者；d)脊柱穩定性受損但畸形較輕者；e)開放手術后復發、竇道形成的脊柱結核患者。

3.4 手術注意事項 a)術前有效的抗結核藥物治療非常重要，需復查血常規、CRP、ESR證實藥物敏感。對于老年患者需注意毒副作用，可每天逐步增加藥物種類，以免一次性同時應用四種抗結核藥物引起急性副反應。對于營養狀況差者必須糾正低蛋白和貧血。b)后路微創置入椎弓根釘采取多個小切口，從多裂肌間隙進入，軟組織保護好，創傷小，術后腰痛癥狀輕，許多研究表明經多裂肌間隙進行置釘和椎間融合臨床效果好[10]。本組病例后路置釘椎體均為病椎上下鄰近節段，待切口愈合后再二期行病灶穿刺引流，一般不會出現引起內固定感染或病灶擴散。c)目前國內許多學者報道采用CT引導下病灶穿刺，而本研究采取床邊彩超引導結合C型臂X線機透視輔助下定位行病灶穿刺的方法，并借鑒泌尿外科行腎膿腫穿刺的工具器械，所有病例均未出現重要血管和臟器損傷，且操作可以在手術室進行，無菌條件更好，安全性更好，避免交叉感染。d)在術后打入局部藥物化療過程中，嚴格登記出入量，注意無菌操作，避免沖洗時流入量超過流出量導致人為膿腫流注，避免交叉感染，觀察和及時處理壞死物導致的沖洗管堵塞的情況，只要仔細操作，不會發生嚴重并發癥。

[1]郝志強，劉志斌.脊柱結核外科診療進展[J].中華臨床醫師雜志(電子版)，2013，7(15)：7135-7137.

[2]胡興，祝少博.脊柱結核手術中內固定應用進展[J].中華全科醫師雜志，2012，11(2)：134-136.

[3]Bakhsh A.Medical management of spinal tuberculosis：an experience from Pakistan[J].Spine (Phila Pa 1976)，2010，35(16)：E787-E791.

[4]張西峰，王巖，劉鄭生，等.微創手術與傳統開放手術治療脊柱結核的療效比較[J].中國脊柱脊髓雜志，2005，15(3)：156-158.

[5]黃福立，張明友，劉永恒，等.一期側前方入路病灶清除植骨融合內固定聯合局部閉式沖洗引流治療腰椎結核伴椎旁膿腫[J].中國脊柱脊髓志，2014，24(5)：422-426.

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[8]張西峰，王巖，肖嵩華，等.經皮穿刺置管沖洗引流持續局部化療治療活動期多椎體脊柱結核[J].中國脊柱脊髓雜志，2007，17(11)：842-845.

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1008-5572(2017)11-1016-04

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東莞市科技計劃項目(2016105101270)；*本文通訊作者：黎松波

2017-03-09

趙偉華(1976-)，男，副主任醫師，東莞市謝崗醫院骨科，523000。