半股腓骨短肌腱重建距腓前韌帶治療慢性外踝不穩的療效分析

鄧晉京，孫天祥，鐘易林，陳攣平，陳銀華

(綿陽市第三人民醫院骨科運動醫學科，四川 綿陽 621000)

臨床經驗

半股腓骨短肌腱重建距腓前韌帶治療慢性外踝不穩的療效分析

鄧晉京，孫天祥，鐘易林，陳攣平，陳銀華

(綿陽市第三人民醫院骨科運動醫學科，四川 綿陽 621000)

目的探討慢性外踝不穩采用半股腓骨短肌腱重建的早期臨床療效。方法分析自2013年7月至2014年8月采用半股腓骨短肌腱解剖重建治療25例慢性外踝不穩的臨床資料，男13例，女12例；年齡25～54歲，平均(30.5±6.9)歲。術前均攝MRI檢查且前抽屜試驗陽性，確認距腓前韌帶和跟腓韌帶斷裂或松弛。末次隨訪時采用踝關節評分。未出現術中骨折、切口感染、皮膚壞死及神經損傷等并發癥。karlsson評分和美國足踝外科協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)評分系統進行評價。結果術后切口均一期愈合，25例均獲得隨訪13～29個月，平均(19.5±3.7)個月。Karlsson評分和AOFAS評分較術前均明顯升高，踝關節功能明顯改善。結論半股腓骨短肌腱解剖重建距腓前韌帶具有創傷小、操作簡單、踝關節功能恢復滿意等優點。

腓骨短肌；重建；距腓前韌帶；踝關節；不穩

踝關節扭傷在年輕人、運動員中是一種最常見的損傷，損傷主要涉及到外側韌帶復合體，特別是距腓前韌帶(anterior talafibular ligament，ATFL)和跟腓韌帶(calcaneafibular ligament，CFL)，由于ATFL細小，因而最常受累，雖然80%的急性踝關節扭傷可以通過冰敷、制動、功能鍛煉得到恢復[1]，但是仍然有20%的患者會發展到慢性踝關節不穩定，慢性踝關節不穩可引起距骨骨軟骨的損傷，引起早期的骨關節炎，因此慢性踝關節不穩有明確的手術治療指證。手術的目的是重建踝關節的穩定性和恢復功能，手術的方式包括解剖修復，功能重建和解剖重建，不同術式各有優缺點，本著“小切口”和“解剖重建”的理念，作者在Watson-Jones手術技術基礎上進行改進，治療慢性外踝不穩，取得了良好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例，男13例，女12例；年齡25～54，平均(30.5±6.9)歲。左側10例，右側15例，均為陳舊性外踝不穩(保守治療3個月仍然有“恐懼”感或有二次扭傷史)。術前患者均攝MRI檢查且前抽屜試驗陽性(可合并內翻應力試驗陽性)，確認ATFL和/或CFL斷裂或者松弛。致傷原因：車禍傷5例，運動摔傷5例，扭傷15例。

鄧晉京，孫天祥，鐘易林，等.半股腓骨短肌腱重建距腓前韌帶治療慢性外踝不穩的療效分析[J].實用骨科雜志，2017，23(11)：1004-1006.

1.2 手術方法 患者取仰臥位，采用椎管內麻醉，使用止血帶。所有患者均先行常規踝關節鏡探查，采用常規前外側和前內側入路，檢查踝關節腔內繼發性損傷情況，根據病變給予清理滑膜、清除骨贅、修整損傷軟骨、摘除關節內游離體等處理。沿外踝前外側作弧形切口，逐層切開皮下組織及關節囊，顯露并探查ATFL和CFL并明確其損傷程度。測量重建ATFL需要的肌腱長度，在外踝后上方做相應的長度切口，游離并確認腓骨短肌腱，劈裂1/2腓骨短肌腱作為移植物，并用取腱器游離肌腱至腓骨尖，測量直徑，肌腱末端編織留牽引線備用。然后由ATFL腓骨止點呈45°向后上方鉆取骨隧道。將肌腱通過隧道拉出，同時予以擠壓螺釘將肌腱固定于腓骨隧道，分離、顯露距骨頸ATFL止點，予以鉆取平行骨隧道，將牽引線與移植物用Beath針拉過距骨的通道，維持踝關節中立、外翻位，拉緊移植物，確認踝關節屈伸活動良好，擰入可吸收擠壓螺釘固定骨隧道內肌腱移植物。術中探查CFL，如果發現陳舊性斷裂，行改良Karlsson法縫合鉚釘修復固定于腓骨止點，同時加強縫合伸肌支持帶于腓骨遠端骨膜上，術畢，放松氣壓止血帶、止血、逐層縫合、關閉切口(見圖1)。

1.3 術后處理 術后給予彈力繃帶加壓包扎，石膏托固定踝關節于中立位，術后2周傷口拆線。術后6周內保護下部分負重行走，6周時拆除石膏，同時開始踝關節功能鍛煉，8周時完全負重行走。

1.4 隨訪及評估 術后3、6及12個月，以后每年1次對患者進行隨訪評估。了解并發癥情況，主要癥狀變化，包括疼痛、腫脹、關節不穩等，檢查踝關節活動度、內翻應力試驗及前抽屜試驗。拍攝應力位X線片了解距骨傾斜角變化。采用Karlsson評分系統、美國足踝外科協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝與后足功能評分評估踝關節功能狀態。

1.5 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，Karlsson評分，AOFAS評分手術前后比較采用配對t檢驗進行數據分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本組全部病例未出現術中骨折、切口感染、皮膚壞死及神經損傷等并發癥。關節鏡探查見關節腔內繼發性病變主要包括：滑膜炎、軟骨或骨軟骨損傷、軟組織撞擊、骨贅形成及游離體等。術后均獲得隨訪，隨訪時間13～29個月，平均(19.5±3.7)個月。踝關節疼痛、腫脹、不穩等癥狀明顯改善，未復發踝關節不穩。查體示踝關節內翻試驗陰性、前抽屜試驗陰性，踝關節活動度良好。正側位X線片示內固定和骨隧道位置良好(見圖2)。

圖1 術中鉆取距骨骨隧道游離半股腓骨短肌 圖2 術后復查X線片示踝關節穩定

Karlsson評分術前為42～67分，平均(56.0±5.5)分，末次隨訪時為77～100分，平均(94.9±4.5)分；AOFAS評分術前為53～73分，平均(64.2±6.5)分，末次隨訪時為78～100分，平均(97.8±5.8)分，手術前后相比踝關節功能明顯改善(P<0.01)。

3 討 論

3.1 慢性外踝不穩關節鏡治療的必要性[2]很多關節內病變都和慢性踝關節不穩有關，比如距骨骨軟骨損傷，關節內撞擊，游離體、骨軟骨軟化等，這些病變本身可能引起疼痛，如果術中不處理，韌帶重建后不會帶來良好的效果，因此我們建議在手術重建前行踝關節鏡探查，Komenda等[3]發現慢性踝關節不穩的病例有93%合并有其他病變需要關節鏡下處理，96%可以取得優良的結果，同時關節鏡下也可以起治療作用，Maiottie等[4]采用關節鏡下射頻關節囊緊縮術治療22名足球運動員的慢性外踝不穩，取得了良好的臨床效果，最近有報道顯示關節鏡輔助下使用3個小切口可以行自體肌腱重建術，該技術可同時重建ATFL和CFL，但是臨床效果未曾報道及關節鏡下操作技巧未討論[5]。

目前治療慢性踝關節不穩的手術方式均為改良術式，大致可分為解剖修復、功能重建及解剖重建。解剖修復的目的是恢復正常解剖和生物力學，維持踝關節及距下關節的運動，然而該術式依賴損傷韌帶的質量，韌帶可能變得很薄，其術式包括經典的Brostr?m術及Gould、Karlsson改良術[6]。功能重建[7-8]是采用局部肌腱轉位以限制活動而不是修復損的韌帶的肌腱固定術，最常使用腓骨短肌腱，結果會使踝關節及后足的生物力學改變[9]，其手術術式包括Watson-Jones術式、Evans術式、ChrismanSnook術式，均是通過部分或者全部腓骨短肌腱的轉位，以限制外踝的活動，從而達到功能重建的目的，其并發癥包括短期或者長期的皮神經損傷、腓腸神經持續的腫脹、活動度的下降、復發不穩及緊繃感[10]，另外Brostr?m發現慢性踝關節不穩中，損傷韌帶質量使解剖修復變得困難，為了同時保護腓骨肌腱、踝關節及距下關節的生物力學，解剖重建應運而生，包括骨膜瓣[11]，自體肌腱[12-14]和異體肌腱[15]，其并發癥包括供區麻木[16]等并發癥，異體肌腱的感染、亞臨床癥狀的免疫反應及花費大等問題未得到解決。

3.2 腓骨短肌腱解剖重建的優點及注意事項 半股腓骨短肌腱解剖重建距腓前韌帶的優點包括：a)該術式結合了肌腱固定和解剖重建的理論優點，既不破壞原有的韌帶，也不改變踝關節及距下關節的生物力學性質；b)可行改良Gould術式，行伸肌支持帶加強術；c)避免了肌腱固定術式中的對腓骨短肌腱的完全破壞，保留部分腓骨短肌腱的功能，特別是對運動員有特別的幫助；d)避免了使用自體肌腱供區的并發癥和異體肌腱重建帶來的感染，免疫排斥等并發癥；e)術后采取一個切口輔助小切口就能達到取肌腱和韌帶重建固定雙重手術，達到了“微創和解剖重建的理念。

術中需注意的是：a)術前所需肌腱長度的測量，防止取出肌腱過短或者過長；b)腓腸神經附著在腓骨肌腱的表面，分離時勿損傷以引起足外側麻木等并發癥；c)腓骨短肌腱起點低，至腓骨下段仍然可有附著，靠腓骨長肌腱內側，術中通過牽拉肌腱，在第5跖骨基底觸摸以確認腓骨短肌腱，避免損傷腓骨長肌；d)腓骨隧道和距骨隧道的鉆取，避免隧道偏移或多次鉆孔，防止發生醫源性骨折，

3.3 本研究的不足 病例術較少，長期隨訪結果仍然需要研究；部分腓骨短肌腱的移植多大程度影響足的外展和背伸功能不得而知，需要長期隨訪觀察。

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AnteriorTibalFibularLigamentReconstructionwithSemi-peroneusBrevisinTreatmentofChronicAnkleInstability

Deng Jinjing，Sun Tianxiang，Zhong Yilin

(3rd People’s Hospital of Mianyang，Mianyang 621000，China)

ObjectiveTo investigate early clinic effect of chronic lateral ankle instability with Semi-peroneus brevis anatomic reconstruction.MethodsFrom July 2013 to August 2014 25 patients with chronic lateral instability of ankle were reviewed.There were 13 males and 12 females with an average age of 30.5 years (25 to 54 years).Karlsson scores and AOFAS scores system were used to evaluate clinic effect in last follow-up.ResultsAll the patients had successful surgery of anterior tibal fibular ligament reconstruction.There was no infection.All the patient were followed up.The duration ranged from 13 to 29 months，with an average of (19.5±3.7) months.All the patients went back to former work.Karlsson scores and AOFAS scores improve significantlycompared with those beforesurgery.ConclusionAnterior tibal fibular ligament rescontrucion with semi-peroneus brevis can effectively treat chronic lateral instabiltywith advantage of mini-trauma，easy-procedure，satisfactory-ankle function.

semi-peroneus brevis；reconstruction；anterior tibal fibular ligament；ankle；instability

1008-5572(2017)11-1004-03

R687.2

B

2017-03-29

鄧晉京(1985-)，男，主治醫師，綿陽市第三人民醫院骨科運動醫學科，621000。