手外傷患者繼發性肩部功能障礙原因分析與康復對策

郭進，諸澄，樊曉斌，宋偉棟，方媛

(上海市養志康復醫院，上海 201619)

手外傷患者繼發性肩部功能障礙原因分析與康復對策

郭進，諸澄*，樊曉斌，宋偉棟，方媛

(上海市養志康復醫院，上海 201619)

目的探討手外傷患者發生繼發性肩部功能障礙的原因，提出有效對策。方法選取我科自2014年5月至2016年5月收治的手外傷術后康復患者167例，其中男性128例，女性39例；年齡20～58歲，平均(34.3±7.8)歲。排除合并肩部受傷史患者。統計其發生肩部并發癥的時間、類型，分析其發生原因，并根據康復開始時期分組，比較康復療效。結果167例患者中共有43例發生肩部并發癥，發生率為25.75%。肩部并發癥發生時間為傷后4～8周。發生肩部并發癥者平均年齡為34.81歲，與未發生者平均年齡大致相等，經卡方檢驗提示差異無統計學意義。3個月內進行系統康復訓練的患者，肩關節功能改善的優良率100%；3～6個月內進行系統康復訓練的患者，優良率95.8%；6～12個月內進行系統康復訓練的患者，優良率為27.3%。結論如果發生繼發性肩部功能障礙，3個月內通過綜合康復治療效果較佳，如超過6個月再進行康復治療效果欠佳。手外傷后康復早期介入能顯著減少肩部功能障礙的發生率。

手外傷；繼發性肩關節功能障礙；早期介入；康復

手外傷是一種臨床常見的創傷，除皮膚軟組織損傷外，常伴有骨、肌腱、神經、血管損傷。嚴重手外傷修復術后，受傷部位及鄰近關節需適當制動。在臨床工作中我們發現，手外傷患者傷后/術后就診我科時，除傷側手部各關節功能障礙外，繼發性肩關節功能障礙的發生率很高。本文通過統計我科自2014年5月至2016年5月收治的因手外傷術后康復患者的肩部并發癥發生率，分析其發生原因并提出康復措施，探討并強調早期康復介入對上肢功能恢復的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年5月至2016年5月我科共收治的因手外傷后上肢功能障礙患者167例，其中男性128例，女性39例；年齡20～58歲，平均(34.3±7.8)歲。單純肌腱軟組織開放性損傷8例；腕、掌、指骨骨折159例，其中130例合并肌腱、血管損傷及神經損傷。病因包括：掌指骨骨折、肌腱斷裂、神經血管損傷、外傷性截指等。全部患者在手外傷時均無肩部受傷史，傷前無明顯肩部外傷、疼痛病史，傷后早期肩部無明顯疼痛、腫脹、活動受限、肌力減退等癥狀，前述癥狀均發生在受傷1個月后。全部病例在來我院之前未接受系統康復治療。

*本文通訊作者：諸澄

郭進，諸澄，樊曉斌，等.手外傷患者繼發性肩部功能障礙原因分析與康復對策[J].實用骨科雜志，2017，23(11)：980-982.

1.2 研究方法 統計手外傷患者繼發性肩部功能障礙的發生率，分析其與年齡的相關性以及早期康復治療對肩部功能障礙的發生率的影響。有肩部并發癥的手外傷患者入我科后，進行肩關節、肘關節、腕關節、手關節功能評估，并制定康復計劃。根據來我院康復時間長短，以3個月內、6個月內、12個月內分為A組、B組、C組，對其肩部并發癥患者的年齡與其康復時間進行分析。

康復訓練方法包括以下幾方面內容，a)損傷部位的功能康復：物理因子治療，關節松動術，功能性輔具；b)肘關節的功能康復；c)肩關節的功能康復：疼痛的康復，口服止痛藥物，肱二頭肌腱炎患者予局部封閉治療；超聲波/紅外線燈/中低頻電刺激等物理因子治療；主被動關節活動度訓練，肩關節松動技術；鐘擺訓練；關節主動前屈、后伸、外展、內收、旋前、旋后等訓練；肩梯訓練 、等速肌力訓練。

1.3 統計方法 運用χ2檢驗分析繼發性肩部功能障礙與年齡的相關性以及早期康復治療對肩部功能障礙發生率的影響。統計學分析采用SPSS 16.0軟件進行。

2 結 果

167例患者中共有43例伴有繼發性肩功能障礙(發生率為25.75%)。所有患者出現肩部并發癥，其中7例未予重視，36例患者就醫。肩部功能障礙發生時間為傷后4～8周內，癥狀包括：a)肩部疼痛，疼痛視覺模擬(visual analogue scale，VAS)評分3～6分；b)肩關節主被動活動功能障礙，肩關節周圍肌群肌力下降。患者因手部疼痛或懼怕肩關節活動引起手部疼痛而維持肩關節內收狀態、外展≤30°、屈曲≤30°，且無旋外及后伸運動。就醫患者中21例患者進行了肩關節的簡單運動，并發癥出現后1個月內有所緩解，但活動仍受限；其余病例就醫后僅口服“止痛”藥物，仍未主動或被動活動鄰近關節。因此我們認為手外傷發生繼發性肩部功能障礙的原因：a)手術后制動方式、方法及制動的范圍不適當；b)未早期行肩關節全范圍主被動功能鍛煉，導致肩關節主被動功能廢用。

發生肩部并發癥者平均年齡為34.81歲，與未發生者平均年齡大致相等。將167例患者按照年齡階段分組統計，各個年齡段患者繼發性肩部功能障礙的比例大致相等，經χ2檢驗提示差異無統計學意義(見表1)。

根據患者肩關節活動障礙影響日常生活、工作的程度，沿用骨科及康復學科的康復療效評價方法[7]進行療效評估。優：肩關節活動功能恢復正常(外展、前屈可達180°，后伸內旋屈肘拇指可觸及T7棘突以上，外旋與健側相當)，疼痛消失，肌力達到5+級；良：肩關節外展>90°，前屈>140°，后伸內旋屈肘拇指可觸及T11棘突以上，外旋與健側相比較差，但能滿足日常生活需要，肩部疼痛消失，肌力5-級；好轉：肩關節活動范圍自治療前的中度或重度水平達到輕度水平，外旋受限，肩部疼痛減輕，肌力4級；差：肩關節活動功能較治療前無改善，肩部疼痛無緩解，肌力無改善。三組患者均于入院第1周內進行評定后開始康復治療，4～6周后進行療效評估。結果顯示，3個月內即進行早期康復治療的手外傷患者的肩關節并發癥顯著好于6個月內和12個月內才開始進行治療的患者(見表2)。

表1 各年齡段傷后肩功能障礙發生率比較

表2 傷后不同時期開始康復治療的療效比較

3 討 論

隨著我國經濟的發展，半自動化及自動化廣泛覆蓋各個領域，但其所需的相關職業保護知識不全，導致發生越來越多的手外傷。未受傷狀態下，上肢完成一個特定的動作除手關節本身運動外，上肢各關節包括腕關節、肘關節、肩關節等均參與動作的完成[1]。各關節協同完成多種粗大及精細的動作，一個關節僵硬會直接影響附近關節功能，嚴重影響患者的工作、生活，甚至心理狀態。因此傷后康復，不僅需要針對手部進行康復評估及治療，同時一側甚至雙側的腕關節、肘關節、肩關節的功能恢復亦應受到重視。

本文所討論的繼發性肩部功能障礙是專指肩關節無明顯外傷，因手外傷而長期被迫體位，不活動或很少活動，出現以肩關節生理功能減退為主要特征的癥候群，是廢用性肩關節僵硬癥中比較特殊的一類。

對上肢關節康復影響較大的廢用綜合征包括廢用性肌肉萎縮、關節攣縮及骨質疏松等。制動的肢體肌力每周下降10%～20%，如果完全不動3～5周肌力下降50%[2]。Dustin等[3]學者認為力學效應的強度不平衡和縱行肌生長受損是關節攣縮的主要原因。Giannotti等[4]研究者經統計分析得出結論，認為活動的減少、負荷的減輕，上肢廢用性骨質疏松較下肢更容易發生。肘關節由于是屈戊關節，僅為伸屈運動，功能較易恢復；與我們臨床觀察出的結論相符。肩關節包括肩肱關節、盂肱關節、肩鎖關節、胸鎖關節、喙鎖關節、肩胛胸壁間關節等六個關節，結構復雜，長時間制動并置于內收位置易發生關節囊攣縮、肌肉廢用萎縮，引起疼痛、活動障礙。

我國自20世紀80年代始，四肢骨、手足踝外科逐漸壯大，同時廢用性肩關節僵硬癥逐漸被重視[5-6]。臨床醫師觀察并統計得出，肩關節僵硬癥等相關表現主要發生在同側上肢骨折后4～6周[7]，與我們近2年來的觀察統計相一致。繼發性肩部功能障礙的預防方法也逐漸被發掘，臨床上在術前教會患者及家屬環形按摩、上舉肩關節，早期鼓勵患者適當活動[8-9]等方法的應用簡單有效；荊鳳英等護理人員應用腋囊的器械按摩方法[10]預防患者術后制動造成的負面影響。肩關節囊攣縮、肌肉廢用萎縮、疼痛、活動障礙出現后，康復治療師們使用手法治療、運動訓練、理療等積極康復治療仍可起到恢復肩關節功能的作用[11-13]。然而，由于關節軟骨在廢用期間萎縮、關節腔黏連等原因，并非所有的無辜關節經康復訓練均能恢復肩關節功能。近年來更強調早期康復治療的重要性[14]。我們的病例回顧研究發現，出現肩部并發癥后，部分門診醫師仍未引起重視，并進行系統康復治療，最終導致功能障礙的發生。如果已經發生并發癥，3個月內通過物理治療、關節松動術及主動訓練效果較佳，如超過6個月康復治療效果欠佳。

雖然國內對肩關節外的上肢骨折致廢用性肩關節功能障礙認識至今已有近30年，且早期預防亦非難事，但為何如今肩關節并發癥發生率仍持高不下？自2014年5月至2016年5月我科收治的因手外傷導致的肩部并發癥發生率為25.33%，不得不再次強調及時預防、早期康復的重要性。在此次病例回顧性研究中發現，很大比例的患者未被告知傷后/術后需要康復訓練及其方法，反映了我們醫患溝通工作的部分缺失，尤其是對門/急診患者的相關事宜告知未真正落實到位。少數患者懼怕疼痛未遵醫囑康復訓練，傷后患者的自信心及工作愿望的缺失亦需醫務人員及早介入[15]。

[1]徐磊.人體上肢運動鏈基本動作的生物力學分析[D].石家莊：河北師范大學，2015.

[2]Arentson-Lantz E，English KL，Paddon-Jones D，et al.Fonteen days of bed rest induces a decline cell content and robust atrophy of skeletal muscle fibers in middle-aged adults[J].Appl Physiol，2016，15(8)：965-975.

[3]Dustin L Crouch，Ian D Hutchinson，Johannes F Plate，et al.Biomechanical basis of shoulder osseous deformity and contracture in a rat model of brachial plexus birth palsy[J].J Bone Joint Surg(Am)，2015，97(15)：1264 -1271.

[4]Giannotti S，Bottai V.Disuse osteoporosis of the upper limb：assessment of thirty patients[J].Clin Cases Miner Bone Metab，2013，10(2)：129-132.

[5]茍三杯.廢用性肩關節僵硬癥30例報告[J].上海醫學，1990，13(8)：471-472.

[6]王常啟，王華林.科雷氏骨折致肩關節黏連性關節囊炎32 例報告[J].中醫正骨，1993，5(4)：27.

[7]蔡樺，關偉山.肩關節外的上肢骨折致廢用性肩關節僵硬癥[J].中國骨傷，1999，12(2)：36-37.

[8]婁湘紅，李萍.手Ⅱ區屈肌腱損傷修復術后早期綜合康復訓練[J].護理學雜志(外科版)，2006，21(16)：71-72.

[9]張新，吳洪.手外傷康復治療的成本-效果研究[J].中國康復醫學雜志，2009，24(1)：33-36.

[10]荊鳳英.腋氣囊在手外傷帶蒂皮瓣移植術患者中的應用及效果評價[J].護理研究，2012，26(4)：899-900.

[11]凌宇，朱志華.綜合療法治療手外傷術后關節僵硬癥臨床療效觀察[J].浙江中醫藥大學學報，2009，33(6)：808-809.

[12]杜長亮，貢建傳.電刺激對大鼠廢用性肌萎縮的抑制作用及調控機制研究[J].中國運動醫學雜志，2014，33(1)：42-46.

[13]黃春霞，方靜.系統康復治療對腹部帶蒂皮瓣引發廢用性肩關節僵硬的干預效果[J].解放軍護理雜志，2011，28(9)：28-29；41.

[14]郭文龍.手外傷術后住院患者早期綜合康復治療的療效[J].臨床醫學文獻雜志，2015，2(7)：1275.

[15]劉磊.手外傷患者工傷職業康復早期介入效果研究[J].大家健康，2016，10(8)：99-100.

ShoulderDysfunctionComplicationsinPatientswithHandInjuryandTheTreatmentsStrategy

Guo Jin，Zhu Cheng，Fan Xiaobin，et al

(Shanghai Yangzhi Rehabilitation Hospital，Shanghai 201619，China)

ObjectiveTo investigate the reasonsof shoulder dysfunctioncomplications developed in patients with hand injury and the treatments for these patients.Methods167 patients were included in this study and

rehabilitation therapy in our department from 2014 to 2016.Among the patients.128 of them were male and 39 were female.The age range from 20 to 58 with an average of 34.3.The patientswho had a history of shoulder injury were excluded.Considering the time and the type of the developed shoulder dysfunctioncomplications by reviewingthe patients' medical history，the patients were divided into three groups according to the time point for starting the rehabilitation therapy.Results43 patients (25.75%) developed shoulder dysfunctioncomplications 4～8 weeks after they had the hand injury.The mean age of the patients with shoulder complications was 34.81 years，roughly equal to the average age of the patient without shoulder dysfunctioncomplications.And the difference was not statistically significant by the chi-square test.The optimal rate of improvement of shoulder joint function was 100% in the group of 3 months after the system rehabilitation training.Inthe 3～6 months of rehabilitation training group，the optimal rate was 95.8%.Inthe 6～12 months of rehabilitation training group，the optimal rate was 27.3%.ConclusionAs compared the patients who take the therapy 6 months after hand injury，the shoulder complication significantly relieved in patients who received the therapy in 3 month after injury.Early rehabilitation therapy can significantly reduce the chance of shoulder dysfunction complication developed in patients with hand injury.

hand injury；shoulder dysfunction complications；early treatment；rehabilitation therapy

1008-5572(2017)11-0980-03

R641

B

2017-05-02

郭進(1983-)，女，主治醫師，上海市養志康復醫院，201619。