椎體后凸成形術并發(fā)椎間隙骨水泥滲漏的臨床研究

盧海波，劉利群，吳長明，王立山

(遼陽市中心醫(yī)院骨科，遼寧 遼陽 111000)

椎體后凸成形術并發(fā)椎間隙骨水泥滲漏的臨床研究

盧海波，劉利群，吳長明，王立山

(遼陽市中心醫(yī)院骨科，遼寧 遼陽 111000)

目的研究椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)并發(fā)椎間隙骨水泥滲漏對相應的滲漏節(jié)段椎間盤退變及術后中期臨床效果的影響。方法回顧性分析2009年3月至2014年9月遼陽市中心醫(yī)院收治的188例胸腰椎骨質疏松壓縮骨折患者，男32例，女156例；年齡62～78歲，平均年齡69.1歲；188例均采用PKP手術治療，其中26例并發(fā)椎間隙骨水泥滲漏(研究組)，162例無椎間隙骨水泥滲漏(對照組)。所有患者均獲隨訪，平均隨訪時間25.2個月，椎間盤退變依據(jù)側位片椎間盤前緣高度、后緣高度來評估；臨床效果依據(jù)功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)、視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)來評估。比較兩組椎間盤高度變化及兩組間ODI指數(shù)、VAS評分的差異。結果末次隨訪研究組的椎間盤前后緣高度分別是(5.65±2.21)mm、(2.94±0.89)mm；對照組的椎間盤前后緣高度分別是(7.36±2.43)mm、(3.77±1.84)mm。研究組比對照組椎間盤高度減低更顯著(P<0.05)。術前兩組ODI指數(shù)和VAS評分分別是(72.98±12.42)%、(7.50±1.05)分；(69.13±13.05)%、(7.44±0.97)分。術后1 d兩組ODI指數(shù)和VAS評分分別是(26.80±4.75)%、(2.45±0.63)分；(25.95±5.07)%、(2.47±0.77)分。末次隨訪時兩組ODI指數(shù)和VAS評分分別是(31.12±3.58)%、(2.81±0.72)分；(29.75±4.32)%、(2.76±0.70)分。兩組術后的ODI指數(shù)和VAS評分均較術前明顯改善并持續(xù)到末次隨訪，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論椎間隙骨水泥滲漏加速相應節(jié)段椎間盤退變的進程，但不影響PKP術后的中期臨床效果。

椎體后凸成形術；椎間盤；骨水泥滲漏

椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)廣泛用于治療胸腰椎骨質疏松性壓縮骨折，骨水泥滲漏是該手術常見的并發(fā)癥。有學者[1-3]認為椎間隙骨水泥滲漏與鄰近椎體再骨折相關。而椎間隙骨水泥滲漏對椎間盤高度的影響臨床報道較少。故本文收集2009年3月至2014年9月于我院接受PKP治療的188例患者資料，探討有骨水泥滲漏的椎間盤高度變化及其對中期臨床效果的影響，現(xiàn)報告如下。

盧海波，劉利群，吳長明，等.椎體后凸成形術并發(fā)椎間隙骨水泥滲漏的臨床研究[J].實用骨科雜志，2017，23(11)：966-969.

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共188例患者，男32例，女156例；年齡62～78歲，平均69.1歲；骨折部位：T10～L2167例，L3～521例。納入標準：a)確診為胸腰椎骨質疏松性壓縮骨折；b)骨折為單節(jié)段，范圍T10～L5。排除標準：a)胸腰s椎手術、腫瘤、感染及z先天畸形患者；b)腫瘤或感染所致病理性骨折患者；c)術后隨訪中出現(xiàn)其他節(jié)段骨折患者。統(tǒng)計兩組患者性別、年齡、體質量指數(shù)、骨密度、椎體壓縮節(jié)段、椎體壓縮程度、骨水泥注入量等情況(見表1)?；颊呔炇鹬橥鈺驹簜惱砦瘑T會審核批準進行本研究。

1.2 檢查和手術方法 入院檢查胸腰椎磁共振、胸腰椎正側位DR片。所有患者均局麻下行單側經皮椎弓根入路手術。采取俯臥位，常規(guī)消毒鋪單，在C型臂X線機引導下：正位時將穿刺針針尖置于椎弓根影的外上緣，調整側位使針方向與椎弓根平行，鉆入達椎體后緣時，確保正位顯示針尖在椎弓根投影內側緣，繼續(xù)進針約0.3 cm。取出針芯，置入導針，沿導針置入工作套筒，沿工作套筒鉆入手鉆，使手鉆側位達椎體3/4、正位超越棘突投影。取出手鉆置入擴張球囊，球囊壓力控制在小于300 psi，取出球囊，置入拉絲期骨水泥。無論患者是否伴發(fā)椎間隙骨水泥滲漏，均術后臥床3 h，術后1 d戴腰圍下地活動并復查胸腰椎正側位DR片，指導患者腰背肌鍛煉，3～5 d出院，隨訪2年。

1.3 影像學評估方法

1.3.1 椎間盤退變評估方法 由兩名骨科副主任醫(yī)師分別閱術前磁共振片，依據(jù)Pfirrmann分級標準[4]評估研究組和對照組椎間盤退變程度。

1.3.2 椎間盤高度評估方法 利用Surgimap測量軟件，選取胸腰椎側位片上骨水泥滲漏椎間隙四個頂點a、b、c、d，ac間距離為椎間盤前緣高度H1，bd間距離為椎間盤后緣高度H2(見圖1)。統(tǒng)計兩組術后第1日、末次隨訪的相應椎間盤前后緣高度數(shù)值。

1.4 臨床效果評價方法 采用Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)[5]評價患者日常活動功能改善情況，應用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[6]評價疼痛緩解程度。統(tǒng)計兩組術前、術后第1日、末次隨訪的相應ODI指數(shù)和VAS評分。

注：ac-椎間盤前緣高度H1；bd-椎間盤后緣高度H2

2 結 果

末次隨訪時兩組椎間盤高度均較術前降低(P<0.05)；術后1 d兩組間椎間盤前后緣高度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后1 d兩組間椎間盤前后緣高度比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

兩組間術前、術后1 d及末次隨訪的ODI指數(shù)和VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后及末次隨訪ODI指數(shù)和VAS評分均較術前減少(P<0.05)，見表3。

典型病例：a)滲漏組，71歲女性患者，T12椎體壓縮性骨折。入院前無外傷史，入院診斷明確后臥床，口服塞來昔布后疼痛緩解不明顯，傷后第3天行PKP手術，手術前后影像學資料見圖2～5。b)無滲漏組，69歲男性患者，L2椎體壓縮性骨折。入院前無外傷史，入院診斷明確后臥床，口服塞來昔布后疼痛緩解不明顯，傷后第2天行PKP手術，手術前后影像學資料見圖6～9。

3 討 論

骨水泥滲漏是PKP最常見的并發(fā)癥，可以滲漏到椎管、椎間孔、椎旁靜脈、椎間隙等[7]。其中椎間隙滲漏是常見類型，臨床中滲漏后圍手術期常無相應臨床癥狀，但遠期有增加相鄰節(jié)段骨折風險[1-3]。本研究以術中有無椎間隙骨水泥滲漏將患者分為兩組，研究兩組術后中期椎間盤高度變化及臨床效果。比較兩組患者基本資料(性別、年齡、體質量指數(shù))、骨密度、椎體壓縮節(jié)段、椎體壓縮程度、手術鄰近節(jié)段椎間盤退變級別等，結果提示兩組的各項指標間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，排除了患者特點及骨折壓縮性質、椎間盤原有退變級別等因素對本研究的影響。研究組骨水泥注入量明顯多于對照組，表明骨水泥注入量是椎間隙滲漏的危險因素，張陽等[8-9]研究結果也表明PKP并發(fā)骨水泥滲漏隨骨水泥注入量增加而增多，與本研究結果相一致。

表1 兩組患者基本資料及術前各項指標、骨水泥注入量比較

表2 兩組患者椎間盤前后緣高度比較

表3 兩組患者手術前后ODI指數(shù)和VAS評分比較

圖2 術前側位X線片示T12椎體壓縮骨折 圖3 術前MRI T2加權像示T12～L1椎間盤退變級別Ⅲ級 圖4 術后1 d側位X線片示下位鄰近椎間隙骨水泥滲漏 圖5 術后24個月X線片示手術節(jié)段下位椎間盤前后緣高度(H1、H2)均較術后1 d減小

圖6 術前側位X線片示L2椎體壓縮骨折 圖7 術前MRI T2加權像示L2～3椎間盤退變級別Ⅲ級 圖8 術后1 d側位X線片示鄰近椎間隙無骨水泥滲漏 圖9 術后25個月X線片示手術節(jié)段下位椎間盤前后緣高度雖較術后1 d減低，但不明顯

椎間盤高度減低是椎間盤退變的重要表現(xiàn)，因此研究椎間盤高度變化能評估椎間盤退變嚴重程度。本研究末次隨訪研究組和對照組椎間盤前后緣高度(H1、H2)均較術后1 d椎間盤高度減低，分析原因：a)與病程發(fā)展椎間盤自然退變有關；b)骨折椎體注入骨水泥后生物學強度高于椎體的生理強度，相鄰椎間盤的應力增加，加速椎間盤退變進程[10]；c)與椎間盤的營養(yǎng)來源破壞有關。椎間盤營養(yǎng)主要通過終板上的密集、細微的小孔吸收營養(yǎng)，椎體注入骨水泥后會出現(xiàn)部分微孔閉塞，從而導致椎間盤營養(yǎng)障礙。

末次隨訪研究組的椎間盤前后緣高度(H1、H2)較對照組明顯減低，說明隨病程發(fā)展，骨水泥滲漏加速相應節(jié)段椎間盤的退變進程，可能與以下因素有關：a)骨水泥凝固時放熱反應和骨水泥單體分子的細胞毒性[11]。骨水泥注入椎體后，因椎體內有豐富的靜脈，能及時通過靜脈回流帶走熱量、稀釋骨水泥的單體濃度；而椎間盤組織無血管生長，不能及時消除以上兩因素對間盤組織的作用。b)骨水泥滲入椎間隙后局部應力增高及骨水泥對間盤組織的機械作用。椎間隙是相對封閉的空間，骨水泥滲入后增加了椎間盤內的壓力，過高的壓力影響了椎間盤組織細胞的正常滲透功能，從而影響了養(yǎng)分的吸收；同時滲入的骨水泥擠壓髓核，有一定的機械攪拌作用，導致髓核破碎、變形，骨水泥與間盤組織強度不同使得椎間盤組織應力傳導不均，應力集中部位膠原纖維變形、斷裂，嚴重者導致纖維環(huán)斷裂、髓核突出。Sonmez等[12]報道了椎間隙骨水泥滲漏術后并發(fā)腰椎間盤突出的病例，更能證明椎間隙骨水泥滲漏后間盤組織內高壓力對髓核的作用。

雖然末次隨訪研究組骨水泥滲漏節(jié)段的椎間盤高度較對照組明顯減低，但兩組間的臨床治療效果(ODI指數(shù)和VAS評分)間差異無統(tǒng)計學意義。本研究結果與陳曉斌等[13]2年的隨訪結果相一致。盡管本研究結果發(fā)現(xiàn)隨訪2年椎間隙骨水泥滲漏后并未產生臨床癥狀、未影響術后臨床效果，但不能認為遠期不會產生相應的臨床癥狀，遠期臨床效果需要進一步隨訪觀察。

總結，PKP并發(fā)椎間隙骨水泥滲漏會加重相應間盤的退變過程，但不影響PKP中期的治療效果。PKP術中應避免骨水泥滲漏，可采取增加骨水泥注入時的黏度、減少骨水泥的注入量、調整工作套筒的位置及方向等方法減少甚至避免骨水泥滲漏的發(fā)生[14]。本實驗不足之處：為小樣本回顧性研究，樣本量較少，可能會影響研究結果，有待于多中心、大樣本的前瞻性研究驗證，遠期治療效果需繼續(xù)隨訪觀察。

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TheClinicalStudyofIntradiscalCementLeakageafterPercutaneousKyphoplasty

Lu Haibo，Liu Liqun，Wu Changming，et al

(Department of Orthopedics，Liaoyang Central Hospital，Liaoyang 111000，China)

ObjectiveTo study the effect of intradiscal cement leakage on the degeneration of cement-leaking discs and the interim clinical efficacy after percutaneous kyphoplasty (PKP).MethodsWe retrospectively analyzed 188 cases of patients from March 2009 to September 2014 with the admittance to Liaoyang Central Hospital，diagnosed as thoracolumbar vertebral compression fractures，including 32 males and 156 females with average age of 69.1 years (range，62～78 years).All were treated by PKP，classified into 26 cases with intradiscal cement leakage (Study Group) and 162 cases without cement leakage (control group).All cases were followed with an average of 25.2 months.The degeneration of discs was assessed using anterior disc height and posterior disc height on standard lateral radiographs.Clinical efficacy was assessed using the Oswestry Disability Index scores(ODI) and Visual Analog Scale(VAS).The changes of disc height and the ODI and VAS score were compared between the two groups.ResultsAnterior disc height and posterior disc height of Study Group at the last follow-up：(5.65±2.21)mm、(2.94±0.89)mm；Those of control group：

(7.36±2.43)mm、(3.77±1.84)mm.The disc height of the study group was significantly lower than the control group(P<0.05).The ODI and VAS score of two groups before surgery：(72.98±12.42)%、(7.50±1.05)；(69.13±13.05)%、(7.44±0.97).The ODI and VAS score of two groups one day after surgery：(26.80±4.75)%、(2.45±0.63)；(25.95±5.07)%、(2.47±0.77).The ODI and VAS score of two groups at the last follow-up：(31.12±3.58)%、(2.81±0.72)；(29.75±4.32)%、(2.76±0.70).The ODI and VAS score of two groups were significantly improved after operation and continued to the last follow-up，and there was no significant difference between the two groups (P>0.05).ConclusionIntradiscal cement leakage can accelerate the degeneration of the intervertebral disc，but it does not affect the interim clinical efficacy after PKP.

percutaneous kyphoplasty；intervertebral disc；cement leakage

1008-5572(2017)11-0966-04

R683.2

B

2017-03-06

盧海波(1977-)，男，副主任醫(yī)師，遼陽市中心醫(yī)院骨科，111000。