頸椎后縱韌帶骨化癥單開門成形術后軸性痛相關誘發因素研究

鞏騰，蘇學濤，夏群，王景貴

(1.中國人民武裝警察部隊后勤學院附屬醫院骨科中心脊柱科，天津 300162；2.天津醫院，天津 300211)

臨床論著

頸椎后縱韌帶骨化癥單開門成形術后軸性痛相關誘發因素研究

鞏騰1，2，蘇學濤1，夏群1，王景貴1

(1.中國人民武裝警察部隊后勤學院附屬醫院骨科中心脊柱科，天津 300162；2.天津醫院，天津 300211)

目的探討多節段頸椎后縱韌帶骨化癥(mutiple ossification of posterior longtiudinal ligament，MOPLL)患者行單開門椎板成形術后軸性痛發生特征、病理機制及相關危險因素。方法回顧性分析在我院行單開門椎板成形和連續節段Centerpiece開門側釘板系統固定，治療頸椎管MOPLL患者共計79例，其中術后軸性痛發生者12例，減壓范圍均不低于4個節段，比較術后軸性痛和非軸性痛患者C2～7節段整體、C3～4和C5～6椎間屈伸術前活動度和術后矯正值，評估術后軸性痛和非軸性痛者間C2～7椎體中心間距和側塊關節最大間距術后矯正值差異。結果頸肩軸性痛發作者，術后C2～7屈伸運動范圍下降幅度大于非軸性痛者，差異有統計學意義；術后軸性痛者C5～6術前屈伸度大于非軸性痛組，差異有統計學意義；軸性痛者術后C3～4椎間活動度矯正值大于非軸性痛者，差異有統計學意義；椎體中心和側塊關節最大間距術后矯正值兩組間比較，差異無統計學意義。結論術前如合并頸椎失穩，易致減壓范圍內各椎間屈伸度變化程度失衡和周圍軟組織應力動態失衡，繼發術后軸性痛發生。

術后軸性痛；單開門擴大成形；椎間活動度；頸椎后縱韌帶骨化癥

頸椎管狹窄后路減壓術后常報道有頸肩軸向痛發作，既往多認為與術中過度去除后方棘突韌帶復合體[1]和過度矯正頸椎曲度[2]導致關節囊等椎旁結構牽張應力不均有關，近期國內外文獻報道，椎板成形或切除聯合不同內固定裝置，以及前路減壓聯合融合或非融合術后均有軸性痛病例發生[3-4]，部分或完全保留C2和/或C7肌群附著點，可有效避免術后軸性痛發作，可能病理機制還包括術后頸椎活動度下降[5]和側塊關節面損害[6]等，但對其發生潛在實質或確切誘因尚無統一共識。本研究收集2007年1月至2013年8月間于我院接受后路單開門椎板成形，聯合微型鈦板固定治療79例頸椎多節段后縱韌帶骨化癥(mutiple ossification of posterior longtiudinal ligament，MOPLL)患者，其中12例術后并發軸性痛癥狀，比較術后軸性痛與非軸性痛患者影像學參數差異，探討該術后并發癥發作的相關危險因素。

鞏騰，蘇學濤，夏群，等.頸椎后縱韌帶骨化癥單開門成形術后軸性痛相關誘發因素研究[J].實用骨科雜志，2017，23(11)：961-965.

1 資料與方法

1.1 一般資料 79例頸椎多節段OPLL患者，男45例，女34例；年齡49～74歲，平均55.7歲。術前按照Ferguson分型[7]，以短束受累或神經根型為主者18例，兼有長束即脊髓和神經根共同累及者21例，單純以長束損害為重的中央脊髓型者40例。術后軸性痛組和非軸性痛者兩組間術時年齡、術前肌力、術前JOA評分、術前椎管正中矢狀徑和術前Pavlov比值比較，差異均無統計學意義(見表1)。均行頸椎管后路單開門成形減壓聯合開門側微型鈦板固定、棘突碎塊骨槽處植骨融合術，根據術前MRI和CT定位，手術范圍均在4～5個節段。其中12例患者于術后22～60 d間首發術后軸性痛，主要表現為頸項背和肩胛附近疼痛，可伴有頸肩活動輕度受限，未出現明顯肌力下降、運動障礙和深腱反射異常。

表1 兩組一般資料比較

1.2 影像學資料參數 所有隨訪患者手術前/后均行X線片、CT和MRI檢查，術后2周對相關影像學參數進行觀測，中下節段C2～7椎間屈伸活動度及C3～4和C5～6各運動單元屈伸運動范圍[8，9]，減壓范圍內上/下端椎體中心平均直線距離[10]和側塊關節面平均最大間距觀測[3]。

1.3 統計學處理 應用SPSS18.0統計學軟件進行數據處理，對兩組間定量資料的比較采取成組t檢驗(正態分布)、完全隨機設計單/多因素方差分析(方差齊性)或Wilcoxon rank sum秩和檢驗(方差不齊)，以雙側P<0.05作為檢驗標準。

2 結 果

2.1 術后軸性痛的處理及預后 12例患者術后發生軸性痛，其中頸肩痛10例，1例頸痛為主，1例肩痛為主；左側2例，右側1例，雙側9例，術后軸性痛VAS評分(3.5±0.4)分，表現為頸肩部VAS疼痛評分加重，無肢體遠端感覺遲鈍或減弱。12例患者均接受保守治療，術后待每24 h引流量小于50 mL后拔出引流管，配戴頸托可短時坐立負重活動，定期行電腦中頻藥透或中藥離子導入等理療措施，輔助風池、風府、肩井和合谷等穴位持續按摩，必要時予NSAIDs藥物，3個月左右去除頸托，視開門側骨槽融合情況逐步主動行頸椎各向活動，軸性痛癥狀均于術后6～15個月內逐步改善，末次隨訪時未顯著影響生活質量和工作能力。所有隨訪患者中有2例發生C5神經根麻痹，無腦脊液漏、硬膜外血腫、椎板再關門及開門側內植物斷裂等并發癥。術后復查X線片和CT未有螺釘突入側塊關節面，MRI未發現有椎管繼發狹窄和脊髓異常信號加重，門軸側骨槽融合時間8.5個月(7～21個月)。

2.2 放射學參數結果 a)術前屈伸活動度比較：軸性痛組患者的術前C5～6術前椎間動度大于非軸性痛者，差異有統計學意義；兩組間C2～7和C3～4術前屈伸度的差異無統計學意義。b)術后屈伸度矯正值比較：軸性痛組患者術后C2～7和C3～4屈伸度的減小變化幅度均高于非軸性痛者，矯正值差異均存在統計學意義；兩組間C5～6屈伸活動度比較差異無統計學意義。c)手術節段內間距平均矯正值比較：軸性痛組患者術區平均椎體中心直線間距和側塊關節面最大間距術前/后矯正值差異均未達統計學意義(見表2)。

2.3 典型病例 67歲女性患者，多節段C3～7OPLL患者，術前病程2.1年，來我院行后路單開門椎板成形術。術前關鍵肌力JOA評分7.8分，術后末次隨訪時JOA評分13.6分。PAP首發于術后第10天，VAS評分3.4分，于術后4個月后基本緩解，末次隨訪時疼痛VAS評分1.2分。術前C2～7Cobb角6.9°，頸椎前凸指數11.8%，C2～7整體屈伸活動度34.4°，C4～5占C2～7活動度比例36.3%。術后C2～7Cobb角4.3°，頸椎前凸指數10.7%，C2～7屈伸活動度29.7°，C5～6椎間活動度10.4°。手術前后影像學資料見圖1～6。

表2 兩組放射學參數比較

3 討 論

頸椎單開門成形術輔助內固定裝置，歷經傳統關節囊/椎旁肌縫合、錨釘系統、開門側或門軸側Arch微型板釘、側塊釘棒和椎弓根釘棒系統改良[1]，本文術中使用Centerpiece微型板釘只能固定后柱結構，不會過度影響頸椎活動度、椎間盤高度和側塊關節間應力，不能術中人工過度矯正頸椎曲度[11]。Hardacker等證實，75%的頸椎前凸曲度發生于C1～2，只有10°產生于樞椎以下中下節段頸椎，故本研究術后頸椎曲度維持僅需上頸椎輕度代償即可[12]。

本研究患者均行單開門成形術，術中開槽后整體掀開椎板時，保證術區殘留黃韌帶和棘間韌帶完整，盡量保護棘突韌帶復合體[13]，一定程度上可恢復即刻或中/遠期生物機械力學穩定，改善頸椎靜/動態失衡[11]。術中以肢體累及癥狀和體征嚴重者為開門側，以肢體功能受累較輕者為門軸側，輔助內固定使用Centerpiece開門側鈦板和2.6 mm/3.0 mm直徑單皮質自攻螺釘，配備1.9 mm×5.5 mm固定深度鉆頭，進釘深度控制在8～10 mm以內，損傷神經血管機會很小[13]，術中部分保留開門側椎間關節囊，將修整棘突骨碎塊植入鉸鏈側骨槽內，達到傳統解剖學意義上融合和非融合技術的有機結合。術后末次隨訪未發現微型板釘系統松動或后移，以及椎板折斷、下陷或再關門現象。

臨床評估頸椎失穩的標準不一，Imagma等[9]認為以動力屈伸位X線片，相鄰節段間水平位移≥3.5 mm或矢狀旋轉≥11°即為頸椎失穩；White等發現運動單元前后側成分喪失功能，量表總評分≥5分即為頸椎不穩[14]；Komagata等[15]提出頸椎失穩指動態屈伸位X線片，頸椎單個椎間屈伸旋轉位移平均大于等于5°，矢狀前后位移大于等于2 mm，將頸椎曲線呈“Sigmoid”樣改變，視為動力位像頸椎失穩，這與既往側位X線片頸椎曲度常規劃分類型(即頸椎Cobb角前凸增加≥25°，25°>正常前凸>20°，20°≥前凸減小>5°，-5°≤曲度變直≤5°，后凸畸形<-5°)無關，亦不是簡單臨床意義上的頸椎反弓或滑脫，系指中下水平頸椎生理曲線異常且并非單一平滑弧度，而表現為兩個毗鄰頸椎序列，常呈“S”或雙“C”型甚至"鵝頸"改變。Mitsunaga等[16]以側位X線片評估頸椎序列，以C2和C7椎體后下緣連線為基準，C2～7椎間存在兩個頸椎曲線，各曲線頂椎后緣距基準線間最大距離大于等于2 mm，即為頸椎失穩在靜態中立位X線片表現；王沛等[17]發現，頸椎失穩即為頸椎生理曲線折斷，不同于頸椎滑脫，系C4～5和C5～6椎間屈伸活動度異常代償性增加，導致側位X線片出現正/反“S”型或前/后向雙“C”型改變，不同于頸椎整體單一曲度。

圖1 術前側位X線片示C4～5椎間不穩，C2～4和C5～7間曲線呈雙“C”型，C6～7椎間隙變窄

圖2 術前動力位X線片示C4～5矢狀線性位移3.8 mm，矢狀旋轉角位移12.5°

圖3 術前正中矢狀MRI的T2WI示C5～6為最狹窄節段，髓內有線性高信號區

圖4 軸位CT示C5～6椎管正中矢狀徑8.6 mm，Pavlov比值0.72 圖5 軸位MRI的T2WI示C5～6節段橫斷面OPLL病理分型為山丘狀

圖6 術后2周側位X線片示C3～7內固定位置良好，微型鈦板固定確實

本研究發現，Centerpiece微型板釘術中僅有限固定成形椎板和側塊等后柱結構，術后不會過度調整頸椎靜態中立生理曲度，亦不會過度牽拉椎旁肌群和關節囊等結構，故術后軸性痛和非軸性痛兩組間平均椎間高度和側塊關節面距離未有顯著差異。MOPLL患者術前如合并頸椎短節段不穩或生理曲線折斷[17]，實施單開門成形輔助使用微型板釘固定，減壓范圍內上/下端椎因更鄰近頭頸和頸胸交界處[18]，其椎間活動度更易受到融合固定或成形術式影響，致使其屈伸運動范圍較其他節段顯著下降，繼發毗鄰非手術椎間代償性活動增加；術區中央常以C5椎體多見，其上/下椎間隙常為頸椎單節段不穩或序列異常轉折處，手術影響甚微，致使此節段活動度相對減小不明顯，誘發術區應力分布不對稱或失均衡[11]。如影響各節段門軸側骨槽處同步骨性融合，繼發中下水平頸椎整體活動度下降，誘發頸項和肩周的肌群起止點微環境軟組織結構，持續處于類似充血水腫無菌性炎癥狀態，難以短期獲得術后頸椎曲度靜動態平衡的自然特性[12]，于患者配戴頸托行坐立負重等生理活動后，更易引發術后軸性痛發作[19]。

筆者發現，頸椎MOPLL患者術前影像學資料，如術前發現C5～6椎間活動度異常或代償增加，即可能代表頸椎失穩或生理曲線折斷，在行單開門成形聯合微型鈦板固定術后，更易導致術后C2～7整體和其他節段諸如C3～4椎間屈伸度明顯下降，C5～6椎間動度下降相對不顯著，難以維持頸椎曲線即刻和持續動態平衡的自然屬性，提示更應重視術后生理載荷下頸椎曲率動態平衡[20]，不可盲目追求術中矯正，以獲取頸椎曲度等靜態平衡[21]。

椎板成形較切除可減輕對后方韌帶復合體醫源性損傷[16]，既往采用不能有效擴展椎管容積和持續保證頸髓足夠后移距離[16]，頸椎曲度或Cobb角過度增加或減小成為單/雙開門成形的相對禁忌證。隨著Centerpiece微型板釘等改良內固定裝置在臨床廣泛應用，顯著避免了術后后凸復發[5]，術后可穩定維持椎板開門角度，利于骨槽融合，Chen等[5]盡量保留后方PLC完整性，減少側塊關節囊損害，僅在相當程度上減輕軸性痛發生嚴重程度，減少發生比例，并不能完全避免軸性痛發作。如合并頸椎失穩，術后難以盡快適應術后生物力學微環境變化，長期維持術后頸椎動/靜態平衡，必要時可替代椎弓根釘棒以固定Denis三柱[1]，理論上可獲得術后近期和中遠期頸椎管周圍骨性和軟組織應力平衡[11]。

綜上所述，應根據患者個體差異和術者臨床經驗，聯合多中心、大宗隨機雙/三盲病例研究，個案報道、權威文獻和循證醫學佐證[22-26]，選擇適宜手術入路、術式、步驟過程及內固定裝置類型。本研究樣本例數較少，選擇觀測臨床指標和放射學參數不夠全面，尚需結合單因素或多元線性或非線性邏輯回歸分析進一步研究。

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StudyofPredisposingFactorsofPostoperativeAxialSymptomafterUnilateralExpansivelaminoplastyforTreatingOssificationofCervicalPosteriorLongitudinalLigament

Gong Teng1，2，Su Xuetao1，Xia Qun1，et al

(1.Department of Orthopaedic Surgery，Affiliated Hospital of Logistics College of Chinese People's Armed Police Forces，Tianjin 300162，China；2.Department of Spinal Surgery，Tianjin Hospital，Tianjin 300211，China)

ObjectiveTo investigate features，pathological mechanism and correlated risk factors of postoperative axial symptom (PAS) in multilevel ossification of cervical posterior longitudinal ligament(MOPLL) patients underwent unilateral expansive laminoplasty.Methods79 patients with no less than 4 segments of MOPLL were treated by unilateral expansive laminoplasty and fixed with continuous miniplate fixation of open side.Preoperative and postoperative corrected value of inter-vertebral range of flexion and extension motion located in over all C2～7，C3～4and C5～6segments as well as postoperative alteration amplitude of straight core distance from C2to C7vertebrae and maximum gap distance of facet joints within operated domain were recorded.The data were retrospectively analyzed in our department.12 cases had PAS after surgery.The imaging parameters were compared between PAS group and non-PAS group.ResultsDecrease extent of C2～7movement in midsagittal plane in PAS group was higher than that in non-PAS group (P<0.05).Preoperative range of C5～6intervertebral motion in PAS group was larger than that in non-PAS group (P<0.05).Loss degree of postoperative range of C3～4sagittal motion in PAS group was more than that in non-PAS group (P<0.05).Postoperative modification value of vertical core distance from C2to C7vertebrae and longest gap distance of lateral mass joints showed no difference between PAS and non-PAS group (P>0.05).ConclusionThe preliminary study suggests that MOPLL patients with preoperative short-segment cervical instability will more likely have imbalance of inter-vertebral motion range and dynamic unsteadiness of stress distribution of soft tissues nearby，which induces PAS.

postoperative axial pain；unilateral expansive laminoplasty；intervertebral motion；ossification of cervical posterior longitudinal ligament

1008-5572(2017)11-0961-05

R681.5+5

B

武警后勤學院博士啟動金(WYB201109)；天津市科委自然科學基金(043609011)

2017-03-24

鞏騰(1980-)，男，主治醫師，中國人民武裝警察部隊后勤學院附屬醫院骨科中心脊柱科，300162。