上海市51家醫院處方點評工作現況調查分析Δ

段露清，張晴晴，余蕓，黃瑾（1.上海市浦東新區人民醫院藥劑科，上海0199；.蚌埠醫學院藥學系，安徽蚌埠 33030）

上海市51家醫院處方點評工作現況調查分析Δ

段露清1＊，張晴晴2，余蕓2，黃瑾1#（1.上海市浦東新區人民醫院藥劑科，上海201299；2.蚌埠醫學院藥學系，安徽蚌埠 233030）

目的：為處方點評工作的持續改進提供科學依據。方法：設計網絡調查問卷，以上海市醫院藥師為對象就醫院處方點評工作開展的相關情況進行調查，并對數據進行統計和分析。結果：共回收問卷51份，均為有效問卷，問卷回收有效率為100%；共涉及51家醫院。51家醫院都采用了二級復核的處方點評模式，二級醫院多采用“臨床藥師初評，專家組復評”模式，占23.53%，而三級醫院和綜合性醫院多采用“門診藥房藥師初評，臨床藥師復評”模式，分別占23.53%和21.57%；三級醫院多采用“隨機抽取某一階段全部處方”的抽樣方法（占23.53%）；處方點評未使用信息化系統的占45.10%；處方點評頻率為每月一次的占86.27%；門診處方限量規定“不超過2周量”和“不超過1個月量”的占比較高（41.18%和45.10%）；出現不合理使用的常見藥物中比例最高的是抗菌藥物（占43.14%），超常處方中最常見的問題是“無適應證用藥”（占64.71%）；不同類型醫院的受訪藥師對同一問題處方的點評結果存在差異；處方點評工作對醫院合理用藥和藥師能力的促進作用得到普遍認同，但對醫師處方行為的影響并不令人滿意（僅5.88%認為影響很大）；“提高藥師點評能力”、“增加醫院領導重視程度”和“增加信息化管理力度”是受訪藥師對提高處方點評作用最主要的觀點和建議。結論：在醫院處方點評工作開展過程中，仍應注意提高處方點評權威性和抽樣方法科學性，并優化處方點評頻率和提升處方點評結果的一致性，還應注意與行政干預更好地結合。

上海市；醫院；處方點評；藥師；調查分析

處方點評是自2007年以來在我國醫院管理系統中發展起來的用藥監管模式，是根據相關法規、技術規范對處方書寫的規范性及藥物臨床使用的適宜性進行評價，發現存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程[1]。2010年2月10日，《醫院處方點評管理規范（試行）》出臺，處方點評成為繼處方審核之后對藥師職責提出的新要求，有利于減少醫療缺陷和醫療糾紛的發生，提高醫院合理用藥水平[2]。處方點評為藥師參與臨床合理用藥提供了新的機遇，同時也賦予其一種新的責任，對其專業素質提出了更高的要求。由于處方點評工作在我國還處于起步、摸索階段，當前在醫院中該項工作進展如何？具體有哪些點評模式？其對醫院合理用藥和醫師處方行為的促進程度如何？其對藥師能力的培養起到什么樣的作用？等等問題都值得關注。因此，本研究中筆者對上海市醫院藥師進行了問卷調查，以了解各醫院處方點評工作的現況，旨在為今后處方點評工作的持續改進提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象

以上海市醫院藥師作為調查對象。

1.2 調查方法

自行設計調查問卷，調查內容包括受訪藥師基本情況、處方點評工作小組組成及處方點評模式、抽樣方法、信息化系統使用情況及處方點評頻率、處方限量規定、不合理處方問題分布情況、對同一問題處方點評結果的差異、處方點評工作實施效果、提高處方點評作用的觀點和建議等。利用問卷星網絡平臺創建網絡調查問卷，將問卷鏈接發送至上海市醫院藥師微信群，由每位受訪藥師獨立答卷，問卷星網絡平臺后臺自動記錄并自動收集整理數據。為確保數據的真實性和可靠性，所有調查問卷均按時回收。調查時間段為2016年6－7月。

1.3 數據處理方法

對回收的問卷進行檢查，評估其有效性，篩除無效問卷，并確保所涉及的每家醫院保留1份有效問卷（如同一家醫院有多張有效問卷時隨機抽取其中1張納入研究）。采用Microsoft Excel 2010電子表格進行描述性統計分析。

2 結果

2.1 受訪藥師基本情況

本次調查共回收問卷51份，均為有效問卷，回收問卷有效率為100%。受訪藥師基本情況見表1。參與本次問卷調查者為門診藥房藥師、臨床藥師和科室負責人，是目前醫院參與處方點評的主力人群。所在醫院級別方面，二級醫院和三級醫院分布比較平均；所在醫院屬性方面，以綜合性醫院居多。

2.2 處方點評工作小組組成及處方點評模式

所有醫院的處方點評工作小組組成人員中，臨床藥師幾乎全部都參與其中，其次是醫務科人員和門診藥房藥師，分別占64.71%和60.78%，門診辦公室人員占49.02%，而質控科、信息科人員分別占31.37%、21.57%。

經調查，臨床藥師比門診藥房藥師完成處方初評工作的比例更高；在二級醫院多由臨床藥師承擔該工作，在三級醫院多由門診藥房藥師承擔該工作。所有醫院都采用了二級復核的處方點評模式，不同類型醫院采用的具體的處方點評模式見表2。由表2可知，采用“臨床藥師初評，專家組復評”模式和“門診藥房藥師初評，臨床藥師復評”模式的占比最高，均為41.18%。二級醫院多采用“臨床藥師初評，專家組復評”模式，占23.53%（12/51）；而三級醫院和綜合性醫院多采用“門診藥房藥師初評，臨床藥師復評”模式，分別占23.53%（12/51）和21.57%（11/51）。

2.3 處方點評抽樣方法

處方點評抽樣方法見表3。由表3可知，采用“隨機抽取某一階段全部處方”方法和“隨機抽取某一天全部處方”方法所占比例較高，分別為41.18%和23.53%。進一步統計發現，二級醫院和綜合性醫院采用以上抽樣方法的比例相差不大，而三級醫院采用“隨機抽取某一階段全部處方”方法的比例明顯更高（占23.53%，12/51）。“抽取全部處方”方法在綜合性醫院應用更多。

2.4 信息化系統使用情況及處方點評頻率

調查發現，處方點評未使用信息化系統的占45.10%（23/51），其中二級醫院未使用信息化系統的比例為25.49%（13/51）；而綜合性醫院未使用信息化系統的比例（占13.73%，7/51）較專科醫院和中醫醫院（占比均為5.88%，3/51）更高。另外，“大通”和“美康”提供的信息化系統在綜合性醫院中使用較多（占比均為17.65%，9/51），其他信息化系統包括自主研發、“萬藥通”、“慧藥通”和“美德醫”等。

表3 處方點評抽樣方法[例（%）]Tab 3 Sampling methods of prescription comment[case（%）]

大部分醫院的處方點評頻率都很固定，處方點評頻率為每月一次的占86.27%（44/51），其次是每周一次（占9.80%，5/51）和每季度一次（占3.92%，2/51）。

2.5 門診處方限量規定

不同類型醫院門診處方限量規定見表4。由表4可知，所有醫院門診都對處方藥品用量作出限量規定，限制處方藥品用量“不超過2周量”和“不超過1個月量”的分別占41.18%和45.10%，而限制“不超過4周量”和“不超過2個月量”的分別占11.76%和1.96%。進一步統計發現，二級醫院門診處方限量主要為“不超過1個月量”，而三級醫院限量主要為“不超過2周量”。

表4 門診處方限量規定[例（%）]Tab 4 The limitation on the amount of drugs in outpatient prescriptions[case（%）]

2.6 不合理處方問題分布情況

不合理處方問題分布情況見表5。由表5可知，抗菌藥物為出現不合理使用的最常見藥物，比例占43.14%；其次是輔助藥物和中成藥，比例分別占29.41%和11.76%。

最常見不合理處方問題是“不適宜處方”（包括遴選的藥品不適宜、藥品劑型或給藥途徑不適宜、無正當理由不首選國家基本藥物、用法和用量不適宜、聯合用藥不適宜、重復給藥、有配伍禁忌或者不良相互作用），占49.02%；其次是不規范處方和超常處方，分別占35.29%和15.69%。在超常處方中，“無適應證用藥”的選擇比例為64.71%，占比最高。

2.7 對同一問題處方點評結果的差異

調查設計了一個問題處方案例，考察受訪藥師對處方問題分析的差異。處方案例：患者男性，28歲，耳鼻咽喉科就診，診斷為急性扁桃體炎，采用注射用頭孢呋辛鈉3.0 g，bid靜脈滴注（頭孢呋辛適用于耳鼻喉敏感菌的感染，因其為時間依賴性抗菌藥物，成人一般每8 h給藥1次）。調查結果發現，受訪藥師中認為屬于“藥品用法用量不適宜”的比例最高，占70.59%（36/51），其中來自三級醫院的占29.41%（15/51），來自綜合性醫院的占27.45%（14/51），來自專科醫院的占17.65%（9/51），來自中醫醫院的占9.80%（5/51）；其次是認為屬于“遴選的藥品不適宜”，占21.57%（11/51），其中來自三級級醫院的占13.73%（7/51），來自綜合性醫院的占11.76%（6/51）。另外，也有3.92%認為是“合理”的，均來自三級醫院。

2.8 處方點評工作實施效果

處方點評工作實施效果見表6。由表6可知，54.90%的受訪藥師認為處方點評工作對醫師處方行為的影響一般，31.37%認為影響較大，僅5.88%認為影響很大。對醫院合理用藥的促進作用方面，43.14%認為處方點評工作作用一般，50.98%認為作用較大或很大。受訪藥師大多認同處方點評工作對藥師能力的提升有較大或很大作用（占70.59%），但同時有49.02%認為處方點評工作占用日常工作時間的比重較大或很大。另外，認為目前信息化系統對處方點評工作的幫助程度一般的占45.19%，認為幫助較小或很小的占31.37%。

表6 處方點評工作實施效果[例（%）]Tab 6 Effect of prescription comment[case（%）]

2.9 提高處方點評作用的觀點和建議

受訪藥師對提高處方點評作用的觀點和建議見表7。

表7 提高處方點評作用的觀點和建議Tab 7 Opinions and suggestions on improving the role of prescription comment

3 討論

處方點評是繼處方審核之后賦予藥師的又一項促進合理用藥、避免用藥錯誤的重要工作。通過對不合理用藥處方進行分析、點評，并及時給予干預，有助于推進處方行為的規范，提高臨床合理用藥水平。以下就通過本次調查發現的當前各級醫院處方點評工作實施過程中存在的一些特點和不足進行總結和探討。

3.1 采用二級復核的處方點評模式，仍應注意提高處方點評權威性

調查結果顯示，二級醫院多采用“臨床藥師初評，專家組復評”模式，三級醫院和綜合性醫院多采用“門診藥房藥師初評，臨床藥師復評”模式。二級復核的處方點評模式逐漸被廣泛采用，能夠盡可能減少點評的偏倚，提高點評結果的可靠性[3]。處方點評既需要臨床用藥經驗豐富的醫師參與，也需要合理用藥知識扎實的藥師參與，還需要對藥品管理政策把握能力強的醫保、門診辦公室人員參與，才能保證點評結果具有很強的說服力，避免點評不到位甚至點評錯誤的發生。所以，在構建二級復核的處方點評模式時，既需要保證醫務科、門診辦公室、醫保等多專業人員共同參與，也需要注意對點評人員進行統一培訓，以提高處方點評的權威性。

3.2 抽樣方法仍不統一，還應兼顧科學性

不同的處方抽樣方法和樣本量大小對統計結果可產生較大的影響，直接關系到處方點評結論的可信度[4]。調查結果顯示，采用“隨機抽取某一階段全部處方”方法的占比為41.18%，采用“隨機抽取某一天全部處方”方法的占比為23.53%。此兩種抽樣方法都存在隨機性，且后者更易受當天各種因素如某段時間患者數量增加或減少、感染病流行等的干擾，從而可能存在片面性，由此增加點評難度并更加耗時耗力。另外，17.65%的醫院采用“抽取全部處方”方法，雖然準確度提高，但分析量大，占用時間多，需要信息系統的支持。而實際上未使用信息化系統協助處方點評的占了45.10%，情況不容樂觀。抽樣方法多種多樣且隨意性大，未能夠體現統一性和科學性，直接關系到處方點評結論的可信度。所以，信息化系統輔助的全處方點評成為趨勢，軟件系統負責對一般性問題進行提示和審核，而藥師對嚴重不合理處方進行重點點評和干預，將既符合科學性的前提，也能夠提高點評的針對性和效率；全處方點評獲得的大數據結果更能夠全面反映一家醫院的處方質量[5]。

3.3 處方點評頻率應平衡質量與效率，并借助信息化系統進一步提高工作效率

過高的處方點評頻率會導致其占用日常工作時間的比重增大，以致處方點評質量下降；若處方點評頻率過低，則不能及時發現和糾正不合理處方行為。調查結果顯示，目前絕大多數醫院采用的處方點評頻率為每月一次，可能是每月一次的點評頻率相對比較適中，是大多數醫院能夠接受的方式。而實際工作中還可以根據人力資源等條件適當調整和優化處方點評頻率，以更好地平衡點評質量和效率。而本調查中49.02%的人員認為處方點評工作占用日常工作時間的比重較大或很大，可能與部分醫院處方點評尚未使用信息化系統有關。這也說明該項工作應順應科技發展趨勢，盡早借助信息化系統進一步提高工作效率。

3.4 應加強藥師點評能力，提高處方點評結果的一致性

本調查欣喜地發現，70.59%的受訪藥師認為處方點評工作對藥師能力提升有較大或很大促進作用，所以這項工作應該作為加強藥師能力的一項有效措施加以推廣。另外，所設計的問題處方案例調查結果顯示，針對頭孢呋辛用法不當的問題，不同級別、屬性的醫院藥師的點評結果差異較大。重要的原因之一是不同級別、屬性的醫院處方點評標準不一致[6]。處方點評過程中，有的醫院僅要求以說明書為判別依據，有的醫院要求除說明書以外診療指南或共識意見或循證研究結果均可以作為判別依據，也有的醫院甚至將一些質量不高的文獻結果也作為判別依據。由于沒有統一的標準，所以藥師個人的判斷、理解和對相關信息的掌握就直接影響點評的結果。所以該案例中有的藥師認為是頭孢呋辛的用法問題，而有的藥師認為是抗菌藥物的適應證選擇問題。針對處方點評結果一致性差的情況，既有藥師本人能力的問題，也反映出臨床用藥千變萬化，僅憑一張處方，而沒有參考檢驗、檢查等相關信息，無法全面準確給出合理性判斷。而不同級別、屬性醫院應該重視處方點評依據的一致性和科學性，并且在工作中給藥師提供更加完備的信息支撐條件，使他們能夠統一標準，全面掌握患者就診信息，準確判斷合理性。

3.5 處方點評工作應與行政干預更好地結合，以有效提升處方質量

調查結果顯示，50.98%的人認為處方點評工作對于醫院合理用藥的促進作用較大或很大，大大好于2009－2010年時的相關調查結果[7]。這表明該項工作基本達到了預期的目標。然而，仍有超過60%的人認為處方點評工作對醫師處方行為的影響一般、較小或很小。說明大家對醫師處方行為的改進仍不甚滿意。而通過醫院信息系統進行限制或通過行政命令對處方藥品用量加以限制可能對醫師處方行為的影響更具效果，如將績效考核與處方點評更緊密地結合，可以使“無適應癥用藥”等不合理用藥現象有效地改進[8]。而增加醫院領導重視程度在受訪藥師對提高處方點評作用的觀點和建議中位列前三也說明了行政干預對于處方點評工作的作用發揮極為關鍵。

[1]陳志東.處方點評現狀與思考[J].中國藥師，2012，15（10）：1469-1471.

[2]楚建杰，王艷華，王明明，等.我院處方點評效果分析[J].中國醫院藥學雜志，2013，33（16）：1355-1358.

[3]梁游天，鄔蓉，朱芳芳，等.臨床藥師在門診信息化全處方點評中的技術復核[J].藥學服務與研究，2015，15（6）：455-458.

[4]張倩睿，龔文娟，彭惠，等.不同統計學抽樣方法對處方點評結果的影響[J].醫藥導報，2015，34（5）：697-700.

[5]朱芳芳，沈怡，廖麗娜，等.我院《臨床合理用藥智能化管理解決方案》的應用與實踐[J].中國藥房，2016，27（25）：3528-3531.

[6]汪浩，陳燕華，葛衛紅，等.不同級別醫院藥師對552張處方點評結果的Kappa一致性分析[J].實用藥物與臨床，2015，18（9）：1093-1097.

[7]古今，蔡樂，張方.醫務工作者對處方點評工作認知的調查分析[J].中國藥房，2012，23（12）：1077-1080.

[8]陳晨，師少軍，吳永劍，等.基于績效考核的處方點評模式與效果[J].中國藥師，2016，19（12）：2280-2283.

Investigation and Analysis of Prescription Comment in 51 Hospitals of Shanghai

DUAN Luqing1，ZHANG Qingqing2，YU Yun2，HUANG Jin1（1.Dept.of Pharmacy，Shanghai Pudong New District People’s Hospital，Shanghai 201299，China；2.Dept.of Pharmacy，Bengbu Medical College，Anhui Bengbu 233030，China）

OBJECTIVE：To provide scientific reference for prescription comment.METHODS：Network questionnaire was designed to investigate the development of hospital prescription comment taking hospital pharmacists from Shanghai as the object.The surveyed data were analyzed statistically.RESULTS：A total of 51 effective questionnaires were collected with effective recovery rate of 100%，involving 51 hospitals.Second-level prescription comment mode was adopted in 51 hospitals；the mode of“initial clinical pharmacist comment，expert group re-comment”was mostly adopted in second-level hospitals，accounting for 23.53%.The mode of“outpatient pharmacist initial comment，clinical pharmacist re-comment”was mostly adopted in third-level hospitals and general hospitals，accounting for 23.53%and 21.57%，respectively.The method of“all prescriptions randomly selected at one stage”was mostly adopted in third-level hospital（accounting 23.53%）.45.10%of them did not adopt information system for prescription comment.86.27%of surveyed hospitals carried out the review once a month.The limitation on the amount of drugs which were“less than 2 weeks”and“less than 1 month”took up the high proportion（41.18%，45.10%）.Among irrational used common drugs，antibiotics accounted for the highest proportion（43.14%）.In supernormal prescriptions，the most common problem was drug use without indication（accounting for 64.71%）.Surveyed pharmacists from different types of hospital had different comments on same prescription.The effects of prescription comment on hospital rational drug use and pharmacist’s ability had been widely recognized，but its effects on physician prescribing behavior was not satisfactory（only 5.88%respondents believed the great effects of prescription comment）.Main ideas and suggestions of surveyed pharmacists for improving the role of prescription comment were“to improve the comment ability of pharmacists”，“to pay more attention by hospital leaders”and“to increase the degree of information management”.CONCLUSIONS：During the process of prescription comment，it is necessary to improve the authority of prescription comment and the scientific sampling method，optimize the frequency of prescription comment and the consistency of comment results，and also pay attention to combination with administrative intervention.

Shanghai；Hospital；Prescription comment；Pharmacist；Investigation and analysis

R969.3；R195

A

1001-0408（2017）33-4621-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2017.33.04

浦東新區衛生系統學科帶頭人培養項目（No.PWRd2014-11）

＊主管藥師，碩士。研究方向：醫院藥學。電話：021-20509000-2294。E-mail：duanluqing@sina.com

#通信作者：副主任藥師，碩士生導師，博士。研究方向：臨床藥學。電話：021-20509000-2290。E-mail：john70550@163.com

（編輯：周 箐）

2017-02-21

2017-10-13）