腺病毒感染引發爆發性心肌炎臨床病例1例分析

孟變紅

【摘要】 本文主要是通過分析1例腺病毒感染引發爆發性心肌炎患者的臨床資料進一步研討腺病毒感染引發爆發性心肌炎的發病機制、臨床表現以及臨床工作需警惕的方面， 以期在臨床工作中盡早識別， 早期積極救治， 減少死亡率， 提高搶救成功率。

【關鍵詞】 爆發性心肌炎；腺病毒；分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.33.083

1 臨床資料

患兒， 8個月， 女， 以“腹瀉15 d， 嘔吐4 d”為代主訴來院就診， 患兒發病15 d來大便2～3次/d， 稀糊狀， 帶奶瓣， 色黃， 間斷給予口服“媽咪愛、蒙脫石散”治療， 腹瀉時輕時重， 來診前4 d出現嘔吐胃內容物， 1次/d， 量不多， 偶咳嗽痰少， 食欲稍差， 未用藥， 來診。查體：體溫37.8℃， 神志清， 精神稍差， 全身皮膚無皮疹， 咽紅， 雙肺呼吸音粗， 心音有力， 律齊， 無雜音， 腹軟， 肝脾肋下未觸及， 腸鳴音正常， 手足暖。血常規、C反應蛋白（CRP）提示：白細胞（WBC） 11.2×109/L， 中性粒細胞比例（N） 34.6%， 淋巴細胞比例（L） 68.9%， CRP<12 mg/L， 診斷呼吸道感染、腹瀉（非）；給予頭孢他啶針抗感染、利巴韋林抗病毒以及補液對癥支持治療， 輸液期間患兒體溫上升至38.8℃， 給予對乙酰氨酚滴劑對癥退熱處理， 輸液結束后患兒測體溫36.9℃， 精神較前好轉回家， 12 h后患兒出現煩躁、哭鬧， 再次就診， 查體：煩躁， 面色、口周發紺、呼吸促， 三凹征陽性， 頸軟， 雙肺呼吸音粗， 心率180次/min， 心音低鈍， 腹脹， 肝肋下約3.5 cm， 質中， 脾肋下約2.5 cm， 質中， 腸鳴音弱。給予收住內科監護室， 心電監護、機械通氣、氧氣吸入， 檢測腺病毒陽性， 并給予頭孢他啶抗感染、利巴韋林抗病毒、地塞米松針0.4 mg/（kg·d）沖擊治療、免疫球蛋白2 g/kg單劑24 h緩慢靜脈注射以及改善內環境、營養心肌、化痰等對癥支持治療， 患兒早期曾出現心率下降， 給予心肺復蘇、腎上腺素應用等搶救措施， 后患兒心率恢復160～170次/min左右， 經上述搶救， 約10 d左右患兒去除呼吸機， 15 d左右出院， 定期復診。此例患兒有15 d腹瀉、嘔吐4 d、發熱0.5 d病史， 迅速出現呼吸衰竭、循環衰竭、心律失常、心肌酶譜明顯增高及肌鈣蛋白陽性、心電圖有ST-T改變、Q-T間期延長、病原學檢測腺病毒陽性等， 符合爆發性心肌炎診斷。

2 討論

心肌炎診斷標準參照1999年昆明全國兒童心肌炎、心肌病學術會議修訂的診斷標準， 同時具備急性發病、急性心功能不全或心力衰竭、阿-斯綜合征發作、心源性休克、心律失常、心電圖異常等改變者可診斷為爆發性心肌炎[1， 2]。爆發性心肌炎是一種十分兇險的疾病， 死亡率達90%以上。

診斷要點：1～3周內有呼吸道病毒感染疾病、腹瀉等腸道病毒感染病史， 伴有心臟表現， 如各種心律失常、心電圖異常， 心肌酶學改變、心臟彩超提示心臟結構改變等表現。

爆發性心肌炎主要是病毒對感染的心肌細胞直接損害和病毒誘發的自身免疫反應， 迅速引起心肌細胞變性、溶解、壞死等， 有時病變也可以累及心包和心內膜；初期多表現為呼吸道或消化道感染癥狀：發熱、咳嗽、精神萎靡、面色蒼白、嘔吐、腹瀉、食欲差等癥狀， 可在短期內或2～4周內某時間迅速發病， 出現煩躁、呼吸困難、發紺、抽搐、阿-斯綜合征等癥狀， 病情變化快， 來勢兇猛， 短時間內即出現呼吸、循環等系統的并發癥， 甚至出現突發心搏驟停， 故該病的搶救成功率極其低[3-6]。

腺病毒是一種DNA病毒， 根據免疫學、生物化學特點的不同， 腺病毒分為A～G7個亞種， 共有52個血清型。主要是在細胞核內繁殖， 無包膜， 其結構簡單， 感染率高， 是一種普通的機會性病原體， 長期存在于人群中， 宿主廣， 感染后一般比較溫和， 有一定的自限性， 易在兒童中發生感染和大規模的流行， 常發生于免疫功能低下者或免疫缺陷的宿主[7]。

腺病毒除B和D亞種外， 其他亞種的受體均是柯薩奇病毒-腺病毒受體。最新研究表明：心肌炎的發病機制與衰變加速因子、柯薩奇病毒-腺病毒受體進入心肌細胞、穿孔素和Fas/FasL及LFA1/ICAM-1介導的細胞毒作用、一氧化氮與一氧化氮合酶和顆粒酶使細胞DNA降解、細胞凋亡有關。臨床中心肌炎常見的為腸道病毒感染， 亦可見于呼吸道病毒感染， 感染早期主要是病毒對心肌細胞的損害， 并通過免疫機制對各臟器造成進一步損害， 首先是對心肌細胞的損害， 心肌細胞變性、壞死、溶解、增生， 炎癥細胞浸潤等， 致使心臟收縮功能迅速下降， 形成心功能性不全、心力衰竭、肝脾充血腫大等， 心臟電生理傳到異常， 從而形成惡性心律失常， 甚至出現心肌梗死相關表現[8]。心肌細胞大片變性壞死、冠狀動脈炎癥浸潤， 心肌酶學明顯增高。

爆發性心肌炎屬心肌炎重癥， 故治療中應及早發現， 及早治療， 此例患兒中， 給予大劑量激素沖擊治療， 主要是減輕炎癥滲出、炎癥因子和細胞因子的分泌、心肌病變、改善心功能， 縮短病程， 降低病死率[2， 9]；早期給予免疫球蛋白， 通過提供特異病毒抗體或抗毒素， 有助于阻斷自身免疫反應， 調節免疫機制， 迅速清除心肌的病毒感染和損傷， 降低神經內分泌活性[3]；給予抗生素抗感染， 可控制已有細菌感染并預防全身臟器功能不全時感染進一步加重；治療中同時應給予大劑量維生素C、輔酶Q10等營養心肌細胞， 促進心肌細胞代謝功能恢復， 改善心功能。針對腺病毒， 目前研究沒有正式的抗病毒藥直接用于腺病毒的治療， 臨床中有應用利巴韋林、阿糖腺苷、更昔洛韋等抑制病毒復制的病例， 還有研究表明西多福韋抑制病毒復制效果明顯[10]。此例患兒應用利巴韋林抗病毒治療， 阻斷病毒進一步復制， 取得有效的控制。endprint

此例患兒早期是非感染性腹瀉、消化不良的表現， 間斷口服藥治療， 癥狀無明顯改善， 后來4 d出現嘔吐、食欲差、偶咳嗽， 查血常規提示白細胞、淋巴細胞比率增高、CRP增高， 有消化道癥狀加重， 并出現呼吸道感染的表現， 血象提示細菌、病毒感染， 但并無心臟功能、呼吸異常等改變， 是此例患兒早期診斷困難的主要原因， 當急劇出現發熱、精神差、呼吸促、發紺、煩躁、腹脹、肝脾腫大等癥狀時， 已經是迅速出現呼吸衰竭、循環衰竭的表現， 搶救成功率極低。故臨床中要求不僅要全面仔細詢問病史， 注意病情變化， 同時治療中應思路開闊、勤于思考。此外應參考必要的輔助檢查， 盡早的做出正確的診斷， 雖然有部分病癥死亡率極高， 但臨床中更應該全力以赴救治， 并努力尋求更好的、更積極的救治措施。

參考文獻

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[10] 易秀英， 紀青， 蔣最明. 兒童腺病毒感染44例臨床分析. 中國基層醫藥， 2013， 20（12）：1853-1854.

[收稿日期：2017-06-26]endprint