論剖宮產后陰道試產的安全性及可行性

林容，楊茵

（福建醫科大學省立臨床醫學院，福建 福州350001）

論剖宮產后陰道試產的安全性及可行性

林容，楊茵

（福建醫科大學省立臨床醫學院，福建 福州350001）

目的探討剖宮產后陰道試產 （TOLAC）的安全性及可行性。方法選取2015年6月至2017年5月收治的37例TOLAC產婦作為實驗組，另選取同期58例選擇性再次剖宮產 （ERCS）產婦作為對照組。比較兩組產婦的分娩結局、母嬰結局、住院時間和住院費用。結果剖宮產后陰道分娩 （VBAC）率為86．5%。VBAC組的24 h出血量、住院時間、住院費用均明顯少于對照組 （P＜0．05）。VBAC組與對照組的新生兒出生1 min Apgar評分、新生兒入住NICU率比較差異均無統計學意義 （P＞0．05）。結論與ERCS組相比，VBAC組24小時產后出血量少、住院時間短、住院費用低。因此符合陰道試產條件的TOLAC具有一定的安全性及可行性。

剖宮產后陰道試產；剖宮產后陰道分娩；瘢痕子宮

2007 年WTO在亞洲進行的一項關于分娩方式及妊娠結局的調查［1］顯示，中國剖宮產率高達46．2%。二胎政策的開放使瘢痕子宮再次妊娠人數在原有高剖宮產率基礎上明顯增多，近年來其分娩方式的選擇逐漸受到關注。由于剖宮產后陰道試產 （TOLAC）存在子宮破裂的風險，多數產婦仍選擇再次剖宮產。與陰道分娩比較，剖宮產的產后出血量較多，醫療費用與分娩并發癥發生率較高。多年來，許多產科學者對剖宮產后再次妊娠者進行陰道試產，美國婦產科醫師學會 （ACOG）等機構目前達成共識，計劃性前次剖宮產后陰道分娩對大部分有單次子宮下段剖宮產史的產婦而言是一個安全的選擇［2］。本研究探討TOLAC的安全性及可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取福建省立醫院南院婦產科2015年6月至2017年5月收治的37例TOLAC產婦作為實驗組，年齡23～38 歲， 平均 （31．5 ± 3．94） 歲； 孕 2 ～ 5 次， 平均 （2．73 ±0．9） 次； 孕 234 ～ 294 d， 平均 （268．11 ± 11．6） d； 距上次剖宮產2~14年，平均 （6．46±3．14）年；剖宮產后陰道分娩（VBAC）32例，中轉剖宮產5例。并隨機抽取58例同期選擇性再次剖宮產 （ERCS）產婦為對照組，年齡25～41歲，平均（31．79 ± 3．27） 歲； 孕 2 ～ 6 次， 平均 （2．91 ± 1．06） 次； 孕259 ～ 280 d， 平均 （270．29 ± 4．93） d； 距上次剖宮產 2 ～ 14年，平均 （5．71±2．57）年；均為單胎妊娠，無產科高危因素。兩組的一般資料比較無統計學差異 （P＞0．05），具有可比性。

1．2 納入及排除標準 依據 2010年美國婦產科學會關于TOLAC的臨床指南［3］及我國中華醫學會制定的TOLAC專家共識［4］，結合本院實際情況，規定TOLAC納入標準為：①產婦及家屬接受正確咨詢并充分知情同意后要求陰道試產；②既往有一次子宮下段橫切口剖宮產史，術后切口無感染，除剖宮產切口外，子宮無其他手術瘢痕；③前次剖宮產指征不存在，無新的剖宮產指征；④無陰道分娩禁忌證，均為單胎頭位，無頭盆不稱，體重<3．5 kg；⑤彩超檢查子宮前壁下段肌層連續；⑥無影響分娩的妊娠合并癥及并發癥。排除標準為：①前次古典式剖宮產或前次剖宮產術中子宮切口為 “T”型或不規則型；②≥2次子宮手術史；③有子宮破裂、子宮肌瘤剔除史；④有陰道分娩禁忌證。經陰道試產者入院臨產后給予持續胎心監測，嚴密觀察產婦的生命征及產程進展。

1．3 觀察指標 比較兩組產婦的一般資料、分娩結局、母嬰結局 ［24 h產后出血量、并發癥 （子宮破裂、羊水栓塞、晚期產后出血、切口愈合不良）發生率］、新生兒入住NICU率、新生兒出生1 min Apgar評分［5］、住院時間、住院費用。

1．4 統計學方法 采用SPSS 19．0軟件對數據進行統計學分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料以率 （%）表示，采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 兩組分娩結局比較 37例TOLAC產婦中，VBAC產婦32例 （86．5%）。中轉剖宮產5例中，社會因素 （中途放棄陰道試產）1例，胎監異常3例 （頻發早期減速2例、變異減速1例），持續性枕后位1例。對照組均行剖宮產結束妊娠。

2．2 兩組母嬰結局比較

2．2 ．1 分娩并發癥 VBAC組 24 h出血量 170～500 mL，平均（258．28 ± 87．44） mL， 24 h 出血量＞500 mL 1 例， 無子宮破裂、羊水栓塞、晚期產后出血、產褥感染。對照組24 h出血量200～ 1 000 mL， 平均 （347．24 ± 149．78） mL， 24 h 出血量＞500 mL 9例，無子宮破裂、羊水栓塞、產褥感染、切口感染。VBAC組24 h出血量少于對照組 （P＜0．05），而24 h出血量＞500 mL所占比率比較差異無統計學意義 （P>0．05）。見表1。

2．2 ．2 新生兒情況 VBAC組新生兒出生1 min Apgar評分8~10分，平均（9．87±0．46）分，新生兒入住NICU 1例；對照組新生兒出生 1 min Apgar評分 8~10 分， 平均（9．91 ± 0．37） 分， 新生兒入住NICU 1例；兩組差異無統計學意義 （P＞0．05）。見表1。

表1 VBAC組與對照組的母嬰結局比較 ［±s，n（%）］

表1 VBAC組與對照組的母嬰結局比較 ［±s，n（%）］

新生兒入住NICU VBAC 組 32 258．28±87．44 1 （3．13） 9．87±0．46 1 （3．13）對照組 58 347．24±149．78 9 （15．52） 9．91±0．37 1 （1．72）t／χ2 值 3．078 3.207 0.450 0．186 P 值 0．003 0．073 0．654 0．666組別 例數24h出血量（mL）24h出血量＞500mL新生兒出生1min Apgar評分（分）

2．2 ．3 住院時間及費用 VBAC組的住院時間和住院費用均少于對照組，差異有統計學意義 （P＜0．05）。見表2。

表2 VBAC組與對照組的住院時間及費用比較 （±s）

表2 VBAC組與對照組的住院時間及費用比較 （±s）

組別 例數 住院時間 （天） 住院費用 （元）VBAC 組 32 4．00±1．22 4952．48±1463．69對照組 58 5．86±1．19 12123.00±1480．16 t 值 7．035 22．086 P 值 0．000 0．000

3 討論

“一次剖宮產，永遠剖宮產”，1916年Edward Gragin在《產科保守主義》中提出的這一觀點曾廣泛流行于產科學界，使瘢痕子宮被認為是陰道分娩的禁忌。直至1978年，Nerril和Gibbs報道San Antonio大學對有剖宮產史的孕婦進行陰道試產，結果83%安全分娩，引起全世界產科醫師的重視，各國產科醫師在嚴密的監控下對單次剖宮產后再次妊娠者進行陰道試產，而試產成功率為60%~80%［6］，各國報道不一。

本研究結果顯示，TOLAC中VBAC率達86．5%，略高于目前各國報道的陰道試產成功率。本研究中，VBAC組產后24 h出血量、住院時間及住院費用均少于對照組 （P＜0．05），而24 h出血量＞500 mL所占比率、新生兒入住NICU率比較均無統計學差異 （P>0．05），且均未發生子宮破裂、羊水栓塞等嚴重并發癥，因此可認為TOLAC從臨床及經濟上均是可行的。但盲目毫無根據地進行TOLAC是極其危險的，在TOLAC過程中最嚴重的并發癥是先兆子宮破裂、子宮破裂，一旦發生并發癥，圍產兒死亡率高達6%，而14%~33%的產婦需要在術中切除子宮，嚴重危及母嬰健康［7］。但Landon等［8］對美國19家醫院進行回顧性研究發現，33 699例TOLAC產婦中，子宮破裂在瘢痕子宮自然分娩者中的發生率僅為0．4%。Holmgren等［9］的研究表明，在陰道試產中若考慮子宮破裂可能，如可在30 min內行剖宮產娩出胎兒，一般母嬰預后較好。本研究中所有剖宮產后陰道分娩者均未出現先兆子宮破裂、子宮破裂、難治性產后出血等嚴重并發癥，提示TOLAC是相對安全的。

本研究中，與ERCS組相比，VBAC組的24 h產后出血量較少，住院時間較短，住院費用較低，提示符合陰道試產條件的TOLAC具有一定的安全性及可行性。

[1]Lumbiganon P,Laopaiboon M,Gülmezoglu AM,et al.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia:the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-08[J].Lancet,2010,375(9713):490-499.

[2]何承晉,漆洪波.美國婦產科醫師學會 《前次剖宮產后陰道分娩指南》2015版要點解讀 [J].中國實用婦科與產科雜志,2016,32(11):1083-1087.

[3]American College of Obstetricians and Gynecologists.ACOG Practice bulletin NO.115:Vaginal birth after previous cesarean delivery[J].Obstet Gynecol,2010,116(2 Pt 1):450-463.

[4]中華醫學會婦產科學分會產科學組.剖宮產術后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識 (2016) [J].中華婦產科雜志,2016,51(8):561-564.

[5]謝幸,茍文麗.婦產科學 [M].第8版.北京:人民衛生出版社,2013:183.

[6]Sentilhes L,Vayssière C,Beucher G,et al.Delivery for women with a previous cesarean:guidelines for clinical practice from the French College of Gynecologists and Obstetricians(CNGOF) [J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2013,170(1):25-32.

[7]Lydon-Rochelle M,Holt VL,Easterling TR,et al.Risk of uterine rupture during labor among women with a priorcesarean delivery[J].N Engl J Med,2001,345(1):3-8.

[8]Landon MB,Hauth JC,Leveno KJ,et al.Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery[J].N Engl J Med,2004,351(25):2581-2589.

[9]Holmgren C,Scott JR,Porter TF,et al.Uterine rupture with attempted vaginal birth after cesarean delivery:decision-to-delivery time and neonatal outcome[J].Obstet Gynecol,2012,119(4):725-731.

Discussion on the Safety and Feasibility of Vaginal Trial of Labor after Cesarean Section

LIN Rong,YANG Yin
(Provincial Clinical College of Fujian Medical University,Fuzhou 350001,China)

ObjectiveTo investigate the safety and feasibility of vaginal trial of labor after cesarean section(TOLAC).Methods37 cases of TOLAC puerperas from June 2015 to May 2017 were selected as experimental group.Another 58 cases of puerperas with elective repeat cesarean section(ERCS)at the same period were selected as control group.The pregnancy outcome,maternal and infant outcome,hospitalization stay and hospitalization expense were compared between the two groups.ResultsThe rate of vaginal birth after cesarean(VBAC)was 86.5%.24 h blood loss,hospitalization time,hospitalization expense in VBAC group was significantly less than that in control group(P＜0.05).No statistical difference was found in neonatal 1 min Apgar score and neonatal NICU rate between the two groups(P＞0.05).ConclusionsCompared with ERCS group,VBAC group has less 24 hour postpartum blood loss,shorter hospitalization stay and lower hospitalization expense.So TOLAC has certain feasibility and safety,as it meets the requirements of vaginal trial labor.

Trial of labor after cesarean;Vaginal birth after cesarean;Scarred uterus

R714.4

A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.11.1589

2017－08－28

林容 （1988－），女，福建連江人，本科學歷 （在職研究生在讀），住院醫師，研究方向：妊娠期高血壓疾病。

（責任編輯：何華）