全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓防治的臨床探討

楊昭昕，袁鵬

［1無(wú)錫市仁德 （康復(fù)）醫(yī)院 骨科，江蘇 無(wú)錫 214028；2無(wú)錫市人民醫(yī)院 骨科，江蘇 無(wú)錫214023］

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓防治的臨床探討

楊昭昕1，袁鵬2

［1無(wú)錫市仁德 （康復(fù)）醫(yī)院 骨科，江蘇 無(wú)錫 214028；2無(wú)錫市人民醫(yī)院 骨科，江蘇 無(wú)錫214023］

目的探討全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓防治方法及臨床療效。方法選取2015年8月至2017年5月期間行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的82例患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各41例。對(duì)照組常規(guī)采用藥物預(yù)防性抗凝治療，觀察組采用圍術(shù)期綜合性預(yù)防模式。比較兩組患者手術(shù)前后的血漿D-二聚體 （D-D）水平和術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率。結(jié)果觀察組的術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率為7.32%，顯著低于對(duì)照組的24.39% （P＜0.05）。觀察組術(shù)后第1 d、3 d、5 d、7 d、14 d的血漿D-D水平均顯著低于對(duì)照組 （P＜0.05）。結(jié)論在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期采取深靜脈血栓綜合性預(yù)防治療，可有效降低深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；深靜脈血栓；圍手術(shù)期；臨床效果

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療嚴(yán)重股骨頭骨折、骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死及骨腫瘤的重要術(shù)式。但作為一項(xiàng)復(fù)雜的關(guān)節(jié)置換手術(shù)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后極易誘發(fā)深靜脈血栓，對(duì)患者下肢功能的恢復(fù)影響較大，嚴(yán)重時(shí)可威脅患者的生命［1－2］。因此，本研究探討全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓防治方法及臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2015年8月至2017年5月期間在無(wú)錫市仁德 （康復(fù)）醫(yī)院和無(wú)錫市人民醫(yī)院行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的82例患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各41例。兩組患者均符合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征，術(shù)前均行下肢血管超聲多普勒檢查確認(rèn)深靜脈無(wú)新鮮或陳舊性血栓，通暢性良好。排除有既往手術(shù)史、下肢血管畸形、凝血功能異常、深靜脈血栓病史、惡性腫瘤、術(shù)前長(zhǎng)期臥床的患者。觀察組中，男21例，女20例；年齡58～81歲，平均年齡 （69．46±11．53）歲；26例股骨頭骨折，11例股骨頭壞死，3例骨性關(guān)節(jié)炎，1例骨腫瘤。對(duì)照組中，男20例，女21例；年齡57～81歲，平均年齡 （69．14±12．02）歲；25例股骨頭骨折，12例股骨頭壞死，3例骨性關(guān)節(jié)炎，1例骨腫瘤。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1.2.1 對(duì)照組

該組常規(guī)采用藥物預(yù)防性抗凝治療。于術(shù)前12 h、術(shù)后7～10 d皮下注射低分子量肝素鈉注射液 ［愛(ài)德藥業(yè) （北京）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20066825，1 mL∶5 000抗 XaIU／支］，每日1次，每次注射量：體重≥80 kg，0．6 mL／次；體重>50 kg且<80 kg， 0．4 mL／次； 體重≤50 kg， 0．3 mL／次。 術(shù)后口服阿司匹林腸溶片 （呼倫貝爾康益藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H15020766， 0．3 g）， 0．3 g／次， 持續(xù)服用 4 周。 術(shù)后發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成者立即采用維生素K拮抗劑和低分子肝素進(jìn)行抗栓治療，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 （INR）≥2且穩(wěn)定后，停用肝素，改為口服阿司匹林抗凝，持續(xù)治療6個(gè)月以上。

1.2.2 觀察組

該組采用圍手術(shù)期綜合性預(yù)防模式，藥物預(yù)防性抗凝同對(duì)照組，其他治療措施為：①術(shù)前評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前根據(jù)患者雙下肢深靜脈彩色多普勒和凝血檢查結(jié)果，評(píng)估患者術(shù)后下肢血管血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，排除陳舊血栓等危險(xiǎn)因素。對(duì)于深靜脈血栓形成高危患者，應(yīng)提前制定術(shù)后抗凝、溶栓治療方案，發(fā)現(xiàn)異常則及時(shí)行下肢彩色多普勒超聲檢查。②術(shù)后早期鍛煉。術(shù)后指導(dǎo)患者開(kāi)始關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，在床上采取特殊體位，將梯形枕置于大腿間，適當(dāng)固定患肢，防止發(fā)生防髖內(nèi)收外旋。麻醉反應(yīng)消失后，開(kāi)始踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸及下肢肌肉收縮訓(xùn)練，并利用下肢功能鍛煉器進(jìn)行股四頭肌訓(xùn)練、抗阻肌力訓(xùn)練等早期鍛煉。③鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)。術(shù)后48～72 h拔除引流管后，利用扶助行器／雙拐等機(jī)械輔助進(jìn)行下床活動(dòng)，術(shù)后1周開(kāi)始扶單拐行走，可進(jìn)行機(jī)械輔助的康復(fù)治療。④采取物理預(yù)防措施。術(shù)后早期患者即可使用梯度壓力彈力襪，小腿應(yīng)用逐級(jí)加壓彈性襪，促進(jìn)靜脈回流，術(shù)后1周患者開(kāi)始下床活動(dòng)后，雙下肢使用間歇充氣加壓裝置 （IPC），規(guī)律性壓迫患肢下肢靜脈，避免血液淤滯。

1．3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)前后的血漿D－二聚體 （D－D）水平和術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2．1 兩組患者的術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率比較

觀察組的術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率為7．32%，顯著低于對(duì)照組的24.39%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0．05）。見(jiàn)表1。

2．2 兩組患者手術(shù)前后的血漿D－D水平比較

術(shù)前，兩組患者的血漿D－D水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0．05）； 觀察組術(shù)后第 1 d、 3 d、 5 d、 7 d、 14 d 的血漿 D－D水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0．05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后的血漿D－D水平比較 （±s，ng／mL）

表2 兩組患者手術(shù)前后的血漿D－D水平比較 （±s，ng／mL）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后第1d 術(shù)后第3d 術(shù)后第5d 術(shù)后第7d 術(shù)后第14d觀察組 41 483．25±59．24 588．91±123．45 539．68±79．68 521．36±89．67 509．36±75．63 485．67±96．37對(duì)照組 41 487．36±67．69 679．57±112．78 668．57±98．67 656．24±86．34 621．34±79．68 617．58±97．35 t 0．293 3．472 6．507 6．938 6．527 6．166 P 0．771 0．001 0．000 0．000 0．000 0．000

3 討論

深靜脈血栓是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的并發(fā)癥之一，具有發(fā)病率高、危害性大等特點(diǎn)。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后形成深靜脈血栓不僅可導(dǎo)致下肢腫脹、疼痛，若下肢栓子脫落還可能引發(fā)肺栓塞，對(duì)患者的生命安全威脅較大［3］。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的防治要求較高，因而需總結(jié)可靠的預(yù)防方法，真正杜絕深靜脈血栓形成的嚴(yán)重危害。

臨床上對(duì)于術(shù)后深靜脈血栓形成普遍認(rèn)同 “未病先防”原則，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期也普遍采用藥物預(yù)防性抗凝治療，但是臨床療效仍不夠理想［4－5］。相關(guān)研究［6］指出， 應(yīng)聯(lián)合早期功能鍛煉、物理性預(yù)防措施等進(jìn)一步降低術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率。本研究采用一系列的預(yù)防措施，在常規(guī)藥物預(yù)防性抗凝基礎(chǔ)上增加了術(shù)前評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后早期鍛煉、盡早下床活動(dòng)、物理預(yù)防措施等治療方法，形成了一種圍手術(shù)期綜合性預(yù)防模式。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率為7．32%， 顯著低于對(duì)照組的 24．39% （P ＜0．05）， 提示應(yīng)用綜合性預(yù)防措施后，深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。此外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后第1 d、3 d、5 d、7 d、14 d的血漿D－D水平均顯著低于對(duì)照組 （P＜0．05）。由于血漿D－D對(duì)血栓栓塞性疾病具有早期診斷價(jià)值，因此觀察組患者術(shù)后較低的D－D水平有助于降低深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期積極采取深靜脈血栓綜合性預(yù)防治療，可有效降低深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

[1]李毅.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的深靜脈血栓預(yù)防策略的研究 [D].杭州:浙江大學(xué),2013.

[2]王震.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓防治的臨床研究 [J].中國(guó)矯形外科雜志,2013,21(4):350-353.

[3]趙智越.股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓形成的影響因素及愈后分析 [D].長(zhǎng)春:吉林大學(xué),2015.

[4]王震.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素的臨床研究 [J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,36(4):393-396.

[5]杜紹良,張錫光,陸景華,等.微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓的臨床診治研究 [J].醫(yī)療裝備,2015,28(9):142-143.

[6]宋永枝.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓預(yù)防研究 [J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2016,10(5):46-47.

Clinical Discussion on the Prevention and Treatment of Perioperative Deep Vein Thrombosis in Total Hip Replacement

YANG Zhaoxin1,YUAN Peng2
(1Department of Orthopedics,Wuxi Rende Hospital,Wuxi 214028,China;2Department of Orthopedics,Wuxi People's Hospital,Wuxi 214023,China)

ObjectiveTo explore the prevention and treatment of perioperative deep vein thrombosis in total hip replacement and the clinical curative effect.Methods82 cases of patients undergoing total hip replacement from August 2015 to May 2017 were selected and randomly divided into control group and observation group,with 41 cases in each group.The control group

conventional drug preventive anticoagulant therapy,while the observation group was given comprehensive preventive mode during perioperative period.The plasma D-dimer(D-D)levels and incidence of postoperative deep vein thrombosis before and after operation were compared between two groups.ResultsThe incidence of postoperative deep vein thrombosis of observation group was 7.32%,significantly lower than 24.39%of control group(P＜0.05).The D-D levels of observation group at 1 d,3 d,5 d,7 d and 14 d after operation were significantly lower than those of control group(P＜0.05).ConclusionsThe comprehensive prevention and treatment of deep vein thrombosis during the perioperative period of total hip replacement can effectively reduce the risk of deep vein thrombosis,which has higher clinical value.

Total hip replacement;Deep vein thrombosis;Perioperative period;Clinical effect

R687.3

A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.11.1565

2017－08－11

楊昭昕 （1976－），男，江蘇無(wú)錫人，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，研究方向：四肢骨折。

（責(zé)任編輯：何華）