社會醫療保險資金籌集與管理中的問題及對策

鄒云奇

一、社會醫療保險制度的沿革

（一）與新中國同生的醫療保障

新中國成立后，黨和政府非常重視人民的健康問題，在解決當時所面臨的主要衛生問題的同時，注重醫療保險的制度建設。

1951年2月26日，中央政府（當時稱政務院）頒發了《中華人民共和國勞動保險條例》標志著我國勞動保險醫療保健制度的確立，規定全民所有制和勞動群眾集體所有制企業職工享有勞保醫療。

1952年6月27日，政務院頒發了《關于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業單位的國家工作人員實行公費醫療預防措施的指示》，規定從1952年7月起，全國各級人民政府、黨派、工、青、婦等團體，以及文化、教育、衛生等事業單位的工作人員和殘廢軍人，逐步實行公費醫療制度，其待遇與“勞保醫療”總體上基本相同，“公費醫療”和“勞保醫療”構成了我國城鎮職工醫療保障的基本框架。

在農村，在進行土改和農業合作化過程中，組織農民按照自愿原則，逐步建立起農村合作醫療保健制度，它對于保障廣大農民的健康，解決農村缺醫少藥的狀況，發揮了積極作用。1955年5月1日，山西省高平縣米山鄉聯合保健站掛牌，成為中國傳統農村合作醫療的標志。

（二）城鎮職工基本醫療保險制度的誕生、新型農村合作醫療制度的誕生

1998年12月14日，《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發 [1998]44號）頒布，標志著中國進入了基本醫療保險新階段，具有劃時代意義。

2003年1月，《關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》（國辦發[2003]3號），提出建立新型農村合作醫療制度，簡稱“新農合”。這標志著數億農民無醫保的歷史從制度上宣告結束。

（三）城鎮居民基本醫療保險制度的誕生

2007年7月10日，《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發 [2007]20號）發布。開宗明義地指出：“為實現基本建立覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系的目標，國務院決定，從今年起開展城鎮居民基本醫療保險試點。”這標志著基本醫療保險的最后一塊空白——城鎮非從業居民的病有所醫也有了制度安排。至此，我國新型基本醫療保險制度基本健全，實現制度全覆蓋。根據2016年的審計結果顯示，我國基本醫療保險已經基本覆蓋全民，并形成完整的制度框架、政策體系和管理體系。

（四）城鄉醫療保險的統籌整合

2016年1月12日，《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發[2016]3號，以下簡稱《意見》）發布。國家正式啟動建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度的改革，要求整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度。《意見》提出要推進城鎮居民醫保和新農合制度整合，逐步在全國范圍內建立起統一的城鄉居民醫保制度，實現在覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理、管理體制等方面的全面統一，推動保障更加公平、管理服務更加規范、醫療資源利用更加有效，促進全民醫保體系持續健康發展。這標志著本屆政府已經決心要在任期之內，在全國范圍內推進實現城鄉居民醫保整合的發展目標。

二、社會醫療保險資金籌集管理中的問題

（一）資金征集不到位

資金籌集不到位，包括用人單位和征收機構少繳少征、財政對醫保的補助補貼資金未及時足額撥付到位。與此同時，還出現了新問題，即將醫保基金挪用于對外借款，或將醫保基金用于其他社會保障等支出。

那么，為什么資金籌集不到位的問題會依舊存在呢？政府、單位和個人的責任不落實是問題的癥結所在：醫保財政補助、補貼資金未及時足額撥付到位、征收機構應征未征等，都說明政府的責任不到位；用人單位少繳醫療保險費，說明參保單位的責任不到位；一部分職工未參加職工醫保，說明政府的責任和個人的責任均不到位。

（二）應繳未繳和應保未保

應該說，我國職工醫保籌資機制是相對規范的，但也存在不穩定的因素，用人單位少報繳費基數和參保人數的現象長期存在，再加上醫保機構因人力所限監管乏力，直接導致醫保費的應繳未繳和法定人員的應保未保，以至兩次審計均存在用人單位少繳醫保費（社保費）的問題。有專家指出，職工醫保的籌資存在的問題更加突出，指的就是少報繳費基數和參保人數而未能實現應繳盡繳和應保盡保。

（三）籌資機制不穩定

除了應保未保、應征未征、應撥付未及時足額撥付之外，政府、單位、個人的籌資分擔責任不合理、不均衡的問題也相當突出。居民醫保籌資中的政府責任過重、個人責任過輕，已成為籌資機制不盡穩定的突出表現之一。

自從新醫改以來，財政對城鄉居民的參保補助年年在增加，從2009年的人均80元增加到2016年的人均430元，而居民個人繳費雖然總體上也有增加，但個人的繳費責任仍然過輕，有些地方不足100元，有的甚至僅為20元。

人社部、財政部在2016年的籌資文件中明確提出居民個人繳費要達到財政補助的30%，但不少地方并未落實，政府與個人的分擔責任依然存在著畸重畸輕的失衡現象。

籌資機制不穩定的另一個突出表現就是居民醫保的定額籌資。它的好處是直觀，缺陷是預期差，讓人難以知道明年、后年等年份的籌資標準是多少。另一個缺陷是補助的數額往往由領導拍板決定，而不是由機制決定，很容易隨著領導人的變化而發生變化，導致籌資不穩定。

（四）自定政策的籌集方式隨意性大

如果說在醫療保險待遇調整方面各地存在著決策混亂的問題，那么，籌資中的決策混亂現象同樣嚴重存在。自定繳費政策的主要表現是拋開社會保險法，自定降低繳費基數和繳費比例政策。某些地方決策的隨意性太大，以致出現了自定繳費比例、繳費基數，甚至參保年齡、戶籍等嚴重問題。

（五）企業醫療保險基金封閉運行

企業封閉運行是個老問題，實際上還是企業保險，包括企業出資建保險、企業出人辦保險，加重企業負擔，與社會保險發展的時代潮流極不相稱，不符合社會保險統一性和整體性的要求。在一些審計中發現，有些企業因經營困難，而拖欠醫院和職工的醫療費。

三、完善籌集方式與加強管理的對策

（一）構建多元化籌資渠道

政府財政對醫療補貼制度的建設力度進一步加強，可以有效減少民眾的醫療負擔，為了避免不稱職行為的出現，需要完成監督保障機制的建設和完善，并且逐漸實現籌資渠道的多元化發展。在我國當前的醫療衛生事業中，資金的籌措主要來自于政府財政的支持，但不能因此就將政府視為唯一籌資渠道，多種醫療模式共同發展才是未來的主流趨勢。看病難和看病貴等問題的存在，資源配置的有效性缺乏是根本原因，各種調控措施的初衷是好的，但是真正的作用沒有得到體現。而上述問題的存在，直接導致了當前醫療環境的錯綜復雜，也從客觀角度凸顯了民眾對醫療服務缺乏購買力，使其市場中的主體地位得不到體現。

（二）強化繳費政策的統一性

籌資中的決策混亂現象突出表現在自定政策和部分企業封閉運行兩個方面。

由于采取行政方式，按各地具體情況征收統籌基金，而統籌的范圍層次以市縣為主，省、地、縣各種規格的均有，交納統籌基金的比例和計算辦法，不同地區、不同所有制性質均存在差異，這導致出現一個突出問題，即各地各自為政，各地方財政和企業的負擔水平極不平衡，從而使社會保障的社會性未能得到充分體現，降低了統籌基金分擔社會風險的能力。

對工作單位來講，退休員工數量的猛增，使其對保險費用的繳納壓力難以承擔，為了改變這樣的局面，很多單位開始減少保險的購買力度，甚至會出現停止購買和支付不及時等現象。受此影響，醫療保險很難獲得全額的資金來源，個人賬戶的資金額度也受到了不同程度的限制，直接導致了支出能力的下降。

因此，亟待重申社會保險和國家政策的統一性和整體性，將封閉運行企業盡快納入社會保險體系。在決策方面，有必要進一步明確地方政府的政策權限、調整依據和決策程序，明確規定地方政府越權的處理措施。

（三）重申第一機制的地位和作用

籌資機制是社會保險的第一機制，社會保險的首要功能就是為制度的運行籌集資金。如同“兵馬未動，糧草先行”一樣，建立社會保險制度必須籌資先行。有了籌資機制這個前提和基礎，才有待遇的支付和制度的可持續發展。

這些年來，由于醫保基金在不少地區均有一定數量的累計結存，再加上就醫診療過程中的風險加大，經辦機構的注意力放在了支付環節，對籌資的重視程度和敏感度有所下降，一些用人單位少報繳費基數和征收機構應征未征或未足額征收的現象在一些地區多年存在。

為此，要充分認識籌資機制的重要性，把它作為制度實現公平可持續的物質基礎。同時，逐步建立城鄉居民醫保個人繳費標準與居民收入相掛鉤的動態籌資機制，使籌資標準、保障水平與經濟社會發展水平相適應。

（四）加強醫保法制建設

健全法制，建設法治醫保，是建立穩定可持續籌資機制的法制保障，是克服地方決策的隨意性、單位和個人參保繳費的隨意性的治本之道。我國醫保法制建設目前處于滯后狀態，已成為制約醫保制度公平可持續的一塊短板，亟待補齊。社會醫療保險立法工作是一項復雜的系統工程，應在制定《社會醫療保險法》的同時，注意配套出臺相關的法律法規，與其他法律部門相結合，建立強有力的制約機制，保證社會保障法律規范的有效實施。

我國已實現基本醫療保險的全民覆蓋，城鄉居民醫保整合的大局已定，超過10億參保人員的管理體制已經歸屬社會保險法規定的社會保險主管部門，醫保理論研究和技術支撐體系建設取得較大發展，并具有中國特色。所有這些都表明，加快建立健全醫療保險法律法規體系的時機和條件已經成熟。加快補齊醫療保險法制短板已成為當務之急。

（五）完善醫保繳費參保政策

只進行社會保險登記，不繳費不算參保，不能享受醫保待遇。因為我國建立的是權利義務相對應的社會醫療保險，個人承擔一定的繳費責任是社會保險責任分擔的要求，有利于增強參保人的節約意識，從而形成全民繳費參保、全民共建共享的格局。

將“參保繳費”改為“繳費參保”，其意在于形成一種理念，即權利義務對應理念，進而形成一種機制，即享受權利必須首先履行繳費義務，承擔繳費責任。

同時，個人的繳費責任不可過輕或過重，目前的問題是個人繳費偏少，財政負擔過重。應體現減輕財政負擔、發揮個人在籌資中的作用的精神，在財政和個人承擔的份額中，逐年提高個人負擔的份額，財政與企業負擔會呈逐年下降趨勢。參照國發〔1998〕44號文件規定的單位6%、個人2%的籌資標準，居民醫保個人繳費達到財政補助的30%是可行的，關鍵在于落實。

四、結語

盡管中國的社會醫療保險的籌資模式還存在一些問題，但是我們應該可以看到，我國已經吸取了一些之前的經驗和教訓。通過分析我國社會醫療保險資金籌集出現的問題，我們發現我國醫療保險籌資模式還需要進一步完善，還需要在繳費政策、籌資渠道以及法制建設等多方面進一步改革，以推動我國醫療保險制度的發展。

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