論脾虛是乙肝病毒相關性腎炎的關鍵機轉

許勇鎮+阮詩瑋+丘余良

摘要：本文試從中西醫角度探討脾虛是乙型肝炎病毒相關性腎炎的關鍵機轉。在病理生理學上，線粒體損傷導致的能量代謝障礙及其引起的系列損傷與脾虛所致陰火內焚、臟腑不養導致的病癥類似，故推及線粒體損傷屬脾虛一端；而線粒體損傷可進一步加重乙型肝炎相關性腎炎的病毒復制，對腎臟造成損傷。由此，從西醫角度可知，脾虛決定著乙型肝炎相關性腎炎發病中乙型肝炎病毒是否對肝功能造成損害及向下焦傳變。中醫方面，脾虛在該病的各期都具有重要意義，決定著病情轉歸及預后。因此提出脾虛為乙型肝炎病毒相關性腎炎的機轉，以期為臨床提供借鑒。 關鍵詞：脾虛；線粒體損傷；乙肝病毒相關性腎炎；機制

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.12.029

中圖分類號：R272.969.23 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2017）12-0114-03

Discussion on Spleen Deficiency as the Key Mechanism of Hepatitis B Virus Associated Glomerulonephritis XU Yong-zhen1， RUAN Shi-wei2， QIU Yu-liang2 （1. Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350108， China； 2. People's Hospital Affiliate to Fujian University of Chinese Medicine， Fuzhou 350004， China）

Abstract： This article tried to discuss that spleen deficiency is the key mechanism of hepatitis B virus associated glomerulonephritis from TCM and Western medicine viewpoint. From the view of pathophysiology， energy metabolic disorder caused by mitochondrial injury and its series of damages are similar to symptoms caused by spleen deficiency appeared as yin fire and organs dystrophy， so mitochondrial injure belongs to spleen deficiency. And mitochondrial damage can further aggravate the virus replication of hepatitis B virus associated glomerulonephritis， causing damage to the kidney. Therefore， from the view of Western medicine， it can be known that spleen deficiency determines whether the liver function damage in the process of hepatitis B virus associated glomerulonephritis and lower energizer transformation. In terms of TCM， spleen deficiency plays an important role in all stages of the disease， and determines the outcome and prognosis of the disease. Therefore， this article proposed that the spleen deficiency is the mechanism of hepatitis B virus associated glomerulonephritis， which can provide references for clinic.

Key words： spleen deficiency； mitochondrial injury； hepatitis B virus associated glomerulonephritis； mechanism

補土派代表人物李東垣謂：“百病皆由脾胃衰而生也”，指出“胃乃脾之剛，脾乃胃之柔，表里之謂也……胃為十二經之海，十二經皆稟血氣，滋養于身，脾受胃之稟，行其氣血也。脾胃既虛，十二經之邪，不一而出。”（《脾胃論》）可見，脾胃的虛實在疾病的發病及演變過程中具有重要意義。乙型肝炎病毒（HBV）相關性腎炎（hepatitis B virus associated glomerulonephritis，HBV-GN）是HBV感染人體后，

基金項目：國家中醫臨床研究基地業務建設科研專項課題（JDZX2012017）；福建省中醫藥科研項目（wzsb201305、wzsb201312）

通訊作者：丘余良，E-mail：748778837@qq.com

通過免疫反應形成免疫復合物損傷腎小球，或HBV直接侵襲腎組織而引起的腎小球腎炎。人體感染HBV多以胎毒、飲食不潔、接觸疫源等途徑不慎感觸，濕熱毒邪困脾，肝木來乘，膽汁泛溢，故見身目為黃、腹脹，元氣不足，則疲乏、納少、便溏。此是肝炎起病常見癥狀。倘脾胃元氣日衰，濕熱毒邪鴟張，毒邪內傳少陰，則發為尿血、尿濁、水腫，甚者因正微邪陷而進展為尿閉、關格等危重癥候。茲通過探討脾虛及線粒體損傷在HBV-GN的發病機制，以闡明脾虛乃HBV-GN之關鍵機轉。望同仁指教。endprint

1 脾虛與線粒體損傷

鄭敏麟等[1]認為，中醫脾之功用相當于細胞的線粒體，是細胞的“動力工廠”，氧化分解營養物（水谷精微），提供細胞生命活動不可或缺的能量，是細胞的“氣血生化之源，后天之本”，或者說是細胞的中醫之“脾”。從脾臟與線粒體的關系出發，基于脾臟在微觀上與線粒體可等同，故脾虛與線粒體損傷具有密切關系。

《素問·太陰陽明論篇》云：“脾者土也，治中央，常以四時長四臟……脾臟者，常著胃土之精也。土者，生萬物而法天地。”《圣濟總錄》曰：“土為萬物之母，在人臟腑，則從脾胃應之。故萬物非土不生，人身五臟六腑非脾胃不養。”脾主運化，為氣血營衛化生之源，其藏營舍意，主四肢而生肌肉。脾氣充盛，則氣血生化有源，可為胃行津液至三陰三陽，養四肢而灌四旁，濡養筋骨肌肉及四肢百骸，支持人體的日常所需能量，因而脾臟是機體生命活動所需能量與動力的強大供給中心。若脾氣虧虛，將產生四肢倦怠萎軟、五臟不養、短氣等一系列氣虛病癥，故《靈樞·本神》有“脾氣虛則四肢不用，五臟不安”。而《脾胃論》“脾胃一傷，五亂互作，其始病遍身壯熱，頭痛目眩，肢體沉重，四肢不收，怠惰嗜臥，為熱所傷，元氣不能運用，故四肢困怠如此”則指出脾氣不足，亦可產生陰火諸癥。無論脾虛導致氣虛見證，或陰火內生諸癥，都與線粒體損傷后引起的能量供給不足或能量代謝障礙有相似之處。有研究表明，胃脘痛脾虛型患者壁細胞線粒體數目比肝胃不和型和正常人明顯減少；慢性結腸炎脾虛型患者結腸柱狀細胞線粒體數也明顯少于肝脾不調型和正常人；慢性胃炎脾虛者壁細胞、主細胞線粒體的體密度、數密度與胃熱型和正常人比較明顯降低，用健脾方藥治療后可以回升[2]。劉友章等[3]研究顯示，長期脾虛模型大鼠細胞線粒體數量減少，線粒體結構損傷，健脾藥物四君子湯具有提高細胞線粒體數量、修復線粒體損傷作用。宋雅芳等[4]亦提出健脾益氣中藥能明顯改善脾虛大鼠肝組織線粒體的損傷和能量代謝的障礙。

可見，線粒體損傷導致能量障礙及引起組織器官的系列損傷，與脾虛所致陰火內焚、四肢五臟諸竅不養等病癥具有一定相似性。由此可見，線粒體損傷類似于中醫脾虛這一機制。

2 線粒體損傷與乙肝病毒相關性腎炎的機制

現代研究表明，線粒體與人的疾病、衰老和細胞凋亡有關[5]。線粒體異常會影響整個細胞的正常功能，從而導致病變。故諸多疾病的發生機制與線粒體功能障礙有關。HBV感染亦不例外，HBV主要通過HBx（乙型肝炎病毒X基因）與乙肝表面抗原（HBsAg）作用于線粒體。HBV可影響線粒體途徑的細胞凋亡。但HBV對線粒體凋亡的影響在不同環境下呈現不同作用。HBV還可影響氧化應激損傷、細胞周期調控以及線粒體相關抗病毒免疫。HBV作用于線粒體，一方面為完成HBV生命周期創造有利的細胞內環境，另一方面會造成肝細胞損傷[6]。可見，線粒體的損傷及功能障礙在HBV的生存及復制過程中是關鍵機制。HBV可通過作用于線粒體影響細胞凋亡、抗病毒免疫、氧應激損傷及細胞周期等。而HBV-GN預后與HBV的復制休戚相關，隨著HBV-DNA復制增多，腎臟病理免疫組化顯示，HBV抗原成分沉積增多，腎臟病理損害有逐漸加重的趨勢[7]。因而臨床治療HBV-GN的關鍵和原則為抗病毒[8]。而線粒體毒性又直接關系到抗病毒藥物的療效，因此，線粒體毒性是感染HBV向HBV-GN進展過程的重要因素。若線粒體毒性加重，將可能進一步加重HBV復制，影響腎臟免疫復合物沉積或直接對腎臟的損傷。因此，HBV感染后向HBV-GN進展的過程中，線粒體的損傷可能是重要機轉。如前所述，因線粒體損傷與脾虛類似，故由此可佐證脾虛為HBV-GN的重要機轉。

3 脾虛與乙肝病毒相關性腎炎的機制

HBV-GN的始動因素是感染HBV，中醫多認為是感染濕熱毒邪。張喜奎教授《腎臟病六經辨治》即提到HBV-GN“主要是正氣不足，固邪內伏，復因飲食不節，損傷脾胃，感受濕熱毒邪，內外相招而發病”[9]。不同機體感染邪氣，其反應各異。所謂“正氣存內，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。《濕熱論》提及“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱。此皆先有內傷，再感客邪，非由腑及臟之謂。若濕熱之癥，不挾內傷，中氣實者，其病必微。或有先因于濕，再因饑飽勞役而病者，亦屬內傷挾濕，標本同病”。正氣充足的個體在感染HBV時，多能產生抗體而不發病。但老弱之人及胎兒正氣不足，衛外不固，極易感染致病。脾胃強弱關系著正氣的充足與否。脾胃健旺，正氣充實，則邪氣難入；倘脾虛內生濕邪，極易內外相招，致邪氣相合而發病。

3.1 實證

在HBV-GN發病過程中，其治療的主要措施在于截斷HBV對肝功能損害及其向下焦的傳變，從而扭轉病情進展。脾胃居中，為一身氣機之樞轉。陽病入陰，首犯太陰。邪氣從上焦下傳下焦，亦多轉中焦。因“四季脾旺不受邪”，故脾氣充盛與否將決定邪氣的傳變。在HBV-GN發病早期，機體感染濕熱疫毒邪氣后或內有固邪深伏，其發病與否在于正氣強弱。脾氣強健之人元氣充足，正邪分爭，可抵邪而出，即《靈樞·本臟》所謂“脾堅則臟安難傷”；或邪正交執，而正氣不虛，則病情雖重，但預后尚可。經驅邪抗病毒后，邪去而正安。正氣損傷不甚，邪氣不致內傳下焦，故此多形成實證。

3.2 虛實夾雜證

在HBV-GN發展中期，若脾氣素來虛弱，則肝木來犯，橫克脾土，夾濕熱毒邪作亂，將加重病情。《脾胃論》論及脾胃虛弱而肝木來乘，可見“胸脅痛，口苦舌干，往來寒熱而嘔，多怒，四肢滿閉，淋溲便難，轉筋，腹中急痛，此所不勝乘之也”，與臨床所見頗符。黃坤載明言：“土之所以升者，脾陽之發生也。陽虛則土濕而不升，己土不升，則水木陷矣……己土不升，則水木下陷，其原總由于濕盛也。”脾虛陽氣不升，中氣下陷，升發之氣亦隨之下陷，郁而化熱，與濕邪內蘊而發病。因脾氣已虛，將致邪氣彌漫而難去，故病情一再遷延，而正氣將進一步戕傷，如此循環往復，終致邪氣乖戾，深入下焦，引起腎臟損害，發為水腫、尿濁等。此種情況多屬虛實夾雜。endprint

3.3 虛證

李東垣謂：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣……脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”可見諸虛勞損所發在于脾胃。《素問·經脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。”在疾病中后期，脾虛日久，飲食水谷難進或飲入即出，或進而難以消磨，無以化生精微，清氣不升，散精不能，終致氣血化生不足。《扁鵲心書·五等虛實》曰：“蓋腎為先天之原，脾為后天之本，資生資始，莫不由茲。”脾屬土主化生，腎屬水主封藏，脾為氣血生化之源，而腎受五臟六腑之精氣而藏之。倘脾虛日久，精血不足，終致腎元亦虧，而成脾腎兩虧之證。其或陰虛或陽虛，又與自身體質休戚相關。此正氣日益虧弱，邪氣自然不戰而屈人之兵，此多屬虛證。

3.4 絕證

在HBV-GN晚期，虛證遷延日久，脾虛及腎，終致脾腎陰陽兩虧。濕濁內盛而脾氣虛極者，胃氣將絕，升降不倚，藥入難以吸收，脾氣餒弱而不能運藥，則縱有良藥亦難以起死生。此是絕證。《素問病機氣宜保命集》云：“脾形象馬蹄，內包胃脘，象土形也，其用為化，兼四氣聚散。復形群品，以主溉灌肝心肺腎，不主于時，寄旺四季，經所謂善不可見，惡者可見也，其變驟注，其災霖潰。”說明當脾虛不甚時，其癥多不明顯，若脾氣衰敗，即見死候。其變化急驟，勢如狂瀾，病情危篤，難以挽救。因此，在HBV-GN進展過程中，時時顧護脾胃之氣，防其傳變，以先安未受邪之地，顯得尤為關鍵。

有學者提出，對于HBV-GN在不同時期的病理表現雖有肝腎側重不同，但從疾病轉歸看，不論病程長短，隨病情發展均可累及脾土[10]。可見，在HBV-GN發展過程中，無論早期、中期，或晚期，重視脾虛這一機轉均具有重要意義。仲景所謂“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”即是明訓。

4 結語

以上嘗試從中醫與西醫兩方面闡釋脾虛作為HBV-GN機轉的重要性。脾虛與線粒體損傷具有密切關系，運用抗病毒藥物時大多會造成線粒體毒性，而聯合運用健脾益氣類中藥可增效解毒。既可增強抗病毒之力，又可保護肝功能，猶能防止邪毒下傳，起到截斷扭轉之效。脾虛在HBV-GN發病、病情轉歸及預后方面，都具有重要意義，故脾虛為HBV-GN的關鍵機轉。

參考文獻：

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[3] 劉友章，王昌俊，周俊亮，等.長期脾虛模型大鼠細胞線粒體的研究[J].中醫藥學刊，2006，24（3）：391-394.

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[10] 方立明，胡泳，姚源璋.從脾腎論治乙肝相關性腎炎[J].四川中醫， 2014，32（5）：34-35.

（收稿日期：2016-10-08）

（修回日期：2016-11-21；編輯：梅智勝）endprint