術中神經監測在全腔鏡甲狀腺手術中的應用

董鴻 易繼林 劉謹文 李興睿 康米娜 殷茜

·論著·

術中神經監測在全腔鏡甲狀腺手術中的應用

董鴻 易繼林 劉謹文 李興睿 康米娜 殷茜

目的探討在全腔鏡甲狀腺手術(total endoscopic thyroidectomy，TET)中應用術中神經監測(intraoperative neuromonitoring，IONM)技術的可行性和臨床價值。方法接受TET病人122例，根據是否使用IONM分為IONM組和無IONM組。比較兩組病人的手術時間、腺葉全切比例、喉返神經(recurrent laryngeal nerve，RLN)辨識率以及RLN相關并發癥等指標。結果IONM組腺葉全切比例為28.9%，無IONM組為6.5%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；兩組手術時間分別為(118.7±27.8)分鐘和(108.7±28.0)分鐘，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)；隨訪期間兩組均未出現永久性RLN功能障礙。結論TET術中應用INOM簡單可行，有助于RLN的定位和保護。

全腔鏡甲狀腺手術； 術中神經監測； 喉返神經

全腔鏡甲狀腺手術(total endoscopic thyroidectomy，TET)是一種安全、有效，美容效果好的術式，在臨床上已廣泛開展。但TET術中喉返神經(recurrent laryngeal nerve，RLN)的損傷風險依然存在，RLN損傷仍是TET的常見并發癥之一[1-3]。術中實時神經監測技術(intraoperative neuromonitoring，IONM)通過準確定位和功能監測顯著降低開放甲狀腺手術、復雜甲狀腺手術的RLN損傷風險[4]。目前，IONM的應用主要集中在傳統的開放甲狀腺手術或者小切口甲狀腺手術(如Miccolli術)。我們自2014年開始逐步開展IONM技術在TET中的應用?，F將結果報道如下。

對象與方法

一、對象

2014年2月～2016年2月，我院甲狀腺乳腺外科TET手術病人122例。根據是否采用IONM分為IONM組(45例)和無IONM組(77例)。手術方式包括單側或雙側腺葉部分切除術，單側或雙側腺葉全切除術。兩組病人一般資料比較見表1。

二、方法

1.TET操作步驟：手術采用經胸乳入路。病人取仰臥位，雙上肢外展90°，雙下肢分別外展30～45°，肩部抬高10～15°，頭部后仰10～15°。將腫塊體表投影、胸鎖乳突肌內側緣、頸正中線、胸骨上窩和鎖骨做好體表標記。按照操作手冊完成IONM配套氣管插管，連接儀器，調試完畢。作雙側乳暈內上邊緣切口5 mm，置入操作器械，作右側乳房內側邊緣近下皺襞起始處切口10 mm，置入觀察鏡。于胸部皮下淺筋膜間及頸前頸闊筋膜深面分離皮下組織，上至甲狀腺上極水平，兩側至胸鎖乳突肌前緣。CO2氣壓設置為6～7 mmHg。離斷甲狀腺峽部，應用超聲刀沿甲狀腺外科被膜銳、鈍性結合分離腺體下極并逐步向頭側行進。標本經觀察孔取出，創面常規放置負壓引流，由乳暈切口引出。

2.術中神經監測： 探測儀選用Medtronic公司NIM 3.0系統。于患側胸鎖乳突肌內側緣投影的中點以60 ml注射器針頭穿刺至操作腔內，以特制拉鉤由穿刺孔置入并向外側牽拉頸前帶狀肌，協助手術顯露。在通過外觀初步判斷出疑似RLN后，取出拉鉤，由該穿刺孔置入神經探針，予以間斷電刺激并記錄肌電信號數值。RLN的肉眼判斷標準：甲狀腺后背膜處白色條索樣組織，有光澤，表面可見1～2根細小血管；平行氣管向頭側走行，于Berry韌帶處向內側進入環甲肌。RLN的IONM判斷標準：設定數值的電流間斷刺激下，肌電信號讀數超過基線或者背景讀數的三倍以上而且最低不得低于150 μV。

3.手術相關評估及隨訪：記錄兩組病人的手術時間、術后引流量及住院時間。隨訪時間不少于6個月。于術后第1天、術后1周、1個月以及6個月分別評估病人發音和聲帶功能。如聲音嘶啞，喉鏡提示聲帶麻痹超過6個月，為永久性RLN損傷；如6個月內喉鏡提示聲帶運動恢復正常則為暫時性RLN損傷。

三、統計學處理

結 果

1.IONM組45例，無IONM組77例，兩組病人年齡、性別分布、腫塊最大直徑和良惡性病變比例比較，差異無統計學意義(P>0.05)。 IONM組多灶性病變的比例為17.8%、無IONM組為3.9%，IONM組腺葉全切比例為28.9%，無IONM組為6.5%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.IONM組和無IONM的手術時間、術后引流量和平均住院日比較差異均無統計學意義；術后出現暫時性RLN損傷者共6例，其中IONM組1例，無IONM組5例。術后6個月時復查喉鏡，均提示聲帶運動恢復正常，發音正常。見表2。

表1 兩組病人一般資料比較

注：a腺葉部分切除和腺葉全切除均包括單側和雙側手術

表2 IONM組與無IONM組手術相關指標比較

注：a是否需要辨識RLN主要取決于所采用手術方式，凡是腺葉全切除，無論單側還是雙側，均必須辨認清楚RLN；腺葉部分切除是否辨認RLN則根據術中具體探查結果而定，即使是良性病變，如果腫塊較大，靠近甲狀腺后被膜處，也需辨認清楚RLN。無IONM組采用肉眼從形態外觀上辨認；IONM組采用肉眼辨認結合IONM辨認RLN。

討 論

無論開放還是腔鏡下甲狀腺手術，RLN損傷風險始終存在[5-6]。開放性甲狀腺手術中RLN損傷發生率為0.5%[7]，損傷原因包括神經解剖變異、甲狀腺病變導致的RLN行徑改變、腫塊與RLN粘連、縫線誤扎、誤斷等[4，8-9]。TET術后RLN的一過性和永久性RLN損傷的發生率分別為3.6%和0.3%～2.0%[10]。本研究腺葉部分切除亞組，無IONM組RLN一過性損傷發生率為1.2%，IONM組為0；腺葉全切除亞組，無IONM組RLN一過性損傷發生率為5.1%，IONM組為2.2%，略高于文獻水平。均無永久RLN損傷。IONM組RLN一過性損傷1例，考慮為術中使用超聲刀時間較長，功能刀頭發熱，距離RLN過近造成神經熱損傷。

甲狀腺手術，特別是腺葉全切術中顯露RLN的目的在于采取主動措施保護神經，避免解剖分離過程中的誤傷。目前TET術中RLN的甄別主要依靠術者的經驗，根據神經的外觀、行徑判斷[11-12]。這種方式有明顯的局限性，RLN可能由于解剖變異或被病變推移、粘連甚至包裹造成識別困難[9]。另外，對于難以從外觀上判斷的神經損傷，例如前述的熱損傷術中是無法發現的。IONM通過檢測電刺激下的神經肌電信號，不僅能從神經電生理角度準確識別RLN，還能通過術中反復多次檢測對RLN功能的變化進行實時監測，及時發現神經損傷。由于IONM顯著提高了RLN的識別準確率，有效降低RLN損傷風險[8，13-15]。2011年美國內分泌外科協會(american association of endocrine surgeons，AAES)制訂了甲狀腺及甲狀旁腺手術中IONM指南，正式認可并推薦這一技術[16]。我國指南也推薦解剖結構紊亂、組織粘連嚴重的復雜甲狀腺手術，特別是再次手術應優先考慮使用IONM[6，17-18]。

IONM在甲狀腺手術中的應用從常規開放手術到腔鏡輔助下小切口甲狀腺手術均有報道[6]。盡管TET在腔鏡的放大效應下，手術醫師能更清楚地觀察甲狀腺以及周邊組織的形態結構，完成更精細的解剖操作[7，19-20]，但對于RLN的識別仍然依靠最基本的外觀形態辨識。本研究顯示，IONM在TET中同樣能像在開放手術中一樣準確識別RLN，識別率達到100%，并通過電信號變化監測神經功能的完整性。

在TET中使用IONM簡單易行。雖然需要另外在頸部刺孔置入神經探針，但該孔孔徑很小，術后對于頸部外觀影響幾乎可以忽略。此外，通過同一個刺孔，術中還可以置入特殊拉鉤，向外側牽拉頸前帶狀肌和胸鎖乳突肌，改善術野顯露。

在IONM組中，IONM在應用初期即體現出RLN定位和監測的優越性，雖然增加了手術費用，但從降低手術風險和潛在RLN損傷相關的醫療訴訟風險比較，IONM的應用仍然值得考慮。另外，由于甲狀腺手術中RLN的損傷風險與手術方式及范圍相關。因此，在缺少IONM技術支持的TET早期病人，我們的手術適應證選擇相對比較保守，在應用IONM后，TET腺葉全切的比例增加，而相應的并發癥并未增加，表明IONM的應用能夠給更多復雜甲狀腺疾病病人提供選擇TET手術的機會。

IONM作為一種簡單可靠的RLN辨識和監測技術在TET中也能夠發揮良好作用。合理應用TET結合IONM技術有助于在不增加RLN損傷風險的前提下擴大TET手術的適應證范圍。本研究是基于已有病例的回顧性分析，病例數有限，資料的收集和分析具有一定局限性，另外IONM在TET中的應用指征和具體使用技巧改進還有待更多探討。

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Applicationofintraoperativeneuromonitoringsysteminthetotalendoscopicthyroidectomy

DONGHong，YIJilin，LIUJinwen，etal.
(TongjiHospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430030，China)

ObjectiveTo study the application of intraoperative neuromonitoring system(IONM)in detecting recurrent laryngeal nerve(RLN)during the total endoscopic thyroidectomy(TET).MethodsA retrospective study was performed on 122 TET cases admitted to Tongji Hospital from 2014 to 2016.All cases were divided as the INOM group and the non IONM group.The operation time，proportion of surgery and RLN related complication were compared in both groups.ResultsThe proportion of TET in the INOM group was higher than that in the non INOM group(28.9% vs.6.5%，P=0.001).The operation time was slightly longer in the IONM group than that in the non IONM group [(118.7±27.8)mins vs.(108.7±28.0)mins，P=0.10].No permanent PLN injury was observed in both groups during follow-up.ConclusionIONM appears to be a simple，feasible and effective way in protecting RLN during TET.

total endoscopic thyroidectomy； intraoperative neuromonitoring system； recurrent laryngeal nerve

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.11.013

430030 武漢，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院

殷茜，Email：yinqian@medmail.com.cn

2017-07-10)

楊澤平)