頸部淋巴結腫大細針穿刺中細胞塊的應用分析

曹敏 侯海娜 鄒秋菊 溫立超

·論著·

頸部淋巴結腫大細針穿刺中細胞塊的應用分析

曹敏 侯海娜 鄒秋菊 溫立超

目的探討細針穿刺細胞學檢查(fine needle aspiration cytology，FNAC)聯合細胞塊(cell block，CB)切片及CB免疫組織化學(IHC)在頸部淋巴結腫大中的應用價值。方法采用一次性使用持續負壓穿刺器對126例腫大淋巴結病灶獲取樣本，比較FNAC涂片、FNAC聯合CB切片、FNAC涂片聯合CB切片及IHC三種不同方式對頸部淋巴結腫大病灶的診斷準確率。結果126例樣本中，不同組織來源的轉移性腺癌顯示相對特異的IHC標記。FNAC涂片聯合CB切片及IHC聯合診斷的正確率最高(84.9%)。結論FNAC涂片聯合CB切片及IHC的方式，對確定頭頸部淋巴結腫大的原因及部分轉移性腺癌的原發部位判斷具有重要意義。

細針穿刺； 淋巴結腫大； 細胞塊； 免疫組化

細針穿刺細胞學檢查(fine needle aspiration cytology，FNAC)簡單，安全，痛苦少，應用比較廣泛[1-4]，已經成為常見的檢測臨床上不明原因淋巴結腫大的方法[5-6]。由FNAC樣本組成的細胞塊(cell block，CB)，除觀察結構特點外，可在此基礎上進行免疫組織化學(immunohistochemistry，IHC)標記，彌補了單純依據細胞涂片診斷存在的不足，為提高FNA診斷準確率提供了重要的途徑，可顯著提高FNAC診斷的準確性[7-9]。我們通過總結126例頸部不明原因淋巴結腫大病人的臨床資料，探討FNA涂片聯合CB切片及IHC，對確診頭頸部淋巴結轉移性癌的早期診斷的可行性及其臨床應用價值。

對象與方法

一、對象

2011年10月～2016年9月，因頸部不明原因淋巴結腫大行FNAC病人126例。126例病人中，男75例，女51例，男女比為1.5∶1，年齡28～76歲，平均年齡54.7歲，中位年齡53歲。所有病人均以頸部無痛性淋巴結腫大就診，其中89例為雙側，37例為單側，淋巴結直徑0.5～3.5 cm，質地均較硬。38例病人伴有發熱，79例病人出現消瘦及體重減輕。

二、 方法

1.FNAC取樣操作及涂片[8]：采用一次性使用持續負壓穿刺器，配21 G(外徑0.8mm)注射針頭，常規消毒皮膚后刺入病變淋巴結，在10 ml刻度真空負壓吸引下，提插穿刺針20～40次，見到足夠的樣本充滿針管乳頭部后拔針，完成穿刺操作過程。采用彈針法將針頭柄內樣本移至載玻片上，直接涂片2張，立即置入95%乙醇固定10～30分鐘，進行常規HE染色，光鏡下觀察，并做出細胞學初步診斷。

2.CB制作方法[3]：采用針管內樣本，制作CB步驟：(1)先將針栓拉至10 ml，然后將針管乳頭部直對載玻片，快速推動針栓(重復數次)，將針管內樣本移在載玻片上。(2)用穿刺針頭將標本聚集在一起后，浸入95%乙醇中1分鐘左右使其凝固。(3)用穿刺針修整凝標本，使其底部與載玻片粘集在一起；再次浸入95%乙醇中1分鐘使其凝固成塊。(4)再次修整凝塊后，置入10%甲醛溶液中固定至少2分鐘，然后用刀片將凝塊從載玻片上取下，用擦鏡紙包裹后按正常活檢石蠟切片脫水程序制片(脫水時間不宜過長，應根據細胞成分決定脫水制片時間長短)。(5)CB切片的HE染色與活檢切片相同。

3.細胞涂片及CB切片的形態學診斷：(1)鱗狀細胞癌：細胞呈團巢狀分布，團巢周邊可見單個彌散分布的腫瘤細胞，細胞中等大小呈多邊形，具有較清晰的胞界；細胞與核的大小及異型性大小不一，核輕度深染，核仁及核分裂較少。(2)腺癌：癌細胞呈團片狀，異型性明顯，形態不一，核偏位，胞漿豐富。有的呈實性團塊或小條索狀排列，有的可見腺腔形成，有的排列成管狀或腺樣結構。(3)小細胞癌：腫瘤細胞排列松散、稀疏，胞漿稀少，細胞邊界不清，核染色質細顆粒狀，無核仁或不明顯，細胞呈圓形、卵圓形或梭形，可見壞死。(4)淋巴瘤：瘤細胞彌漫分布，細胞間缺乏黏附性，細胞均勻一致。

4.CB切片IHC染色：免疫組織化學采用pH 8.0 EGTA修復液進行抗原高壓鍋熱修復和EliVision法染色。所用的抗體購自北京中杉金橋公司。所用單克隆抗體包括ER、PR、CDX-2、TTF-1、PSA、p63、、CK7、CK20、CEA、CK5/6、GCDFP-15、Tg、NapsinA、CD56、Syn、ALK、CD30、CD21、CD3、CD20、EMA、Ki-67。所有抗體按說明書操作，并同時設陽性對照。

5.比較分析單純細胞涂片、細胞涂片聯合CB切片以及細胞涂片聯合CB切片和IHC檢測三者對頸部淋巴結病灶的診斷準確率，依據國際細胞學診斷通用的診斷分類進行[8]：陰性(-)、不能明確診斷意義的非典型細胞(≠)、可疑陽性/癌(±)、陽性/癌(+)。將-、≠按陰性范圍計算，將±、+按陽性范圍計算。敏感度是指陽性/癌(+)和可疑陽性/癌(±)病例數的總和除以全部病例總數所得的數字乘以100%，所得到的百分率。確診率是指明確診斷惡性的病例(包括對腫瘤的組織學分類或原發部位的判斷)的例數除以全部病例總數，所得的數字乘以100%后所得到的百分率。

結 果

1.細胞涂片：126例頸部腫塊穿刺標本中，FNAC涂片診斷為陽性者87例(69.0%)，陰性者39例(31.0%)。陽性者包括初步診斷鱗狀細胞癌23例，腺癌49例，小細胞癌8例，考慮為癌4例，考慮為淋巴瘤3例。陰性包括查見有非典型細胞12例，未見明確腫瘤的27例。

2.細胞塊切片：126例頸部腫塊穿刺標本中，細胞塊切片診斷為陽性者98例(77.8%)，陰性者28例(22.2%)。陽性包括組織形態診斷鱗狀細胞癌25例，腺癌54例，小細胞癌10例，考慮為癌6例，考慮為淋巴瘤3例。陰性包括查見有非典型細胞8例，未見明確腫瘤的20例。

3.細胞塊免疫組化染色：126例頸部腫塊穿刺標本中，通過CB-IHC診斷為陽性者109例(86.5%)，陰性者17例(13.5%)。陽性包括初步診斷鱗狀細胞癌27例，腺癌61例，小細胞癌12例，無法分類的癌4例，診斷淋巴瘤3例，考慮淋巴瘤2例。陰性包括查見有非典型細胞3例，未見明確腫瘤的14例。免疫組化標記中，p63及CK5/6呈陽性表達，提示為鱗狀細胞癌。在腺癌中，CK7、TTF-1、NapsinA提示為肺源性腺癌；CK7、ER、PR、GCDFP-15陽性表達，提示為乳腺源性腺癌；CDX-2、CK20、CEA陽性表達，提示結腸轉移性腺癌；TTF-1、Tg陽性表達，提示甲狀腺源性腺癌；TTF-1、CD56、Syn陽性表達，提示肺源性小細胞癌。3例診斷淋巴瘤病例，1例CD20彌漫陽性，Ki-67指數大于50%，提示彌漫性大B細胞淋巴瘤；另2例，CD30，EMA，ALK彌漫陽性，提示為ALK陽性間變性大細胞淋巴瘤。

4.臨床隨訪：126例被檢測病人中，均獲得隨訪。隨訪的病人通過淋巴結活檢結合影像學檢查找到原發病灶。111例淋巴結活檢最終診斷為惡性病變。27例診斷鱗狀細胞癌病例，后經活檢證實與CB-IHC結果一致(27/27)。在轉移性腺癌的病變中，58例與免CB-IHC提示的原發病灶相符(58/61)。3例診斷淋巴瘤病例與2例懷疑淋巴瘤病例，經淋巴結活檢及?？漆t院會診，與CB-IHC結果一致。

5.活檢及隨訪結果：比較分析單純細胞涂片診斷、細胞涂片聯合CB切片診斷、細胞涂片聯合CB切片和IHC檢測的確診率(表1)。結果表明，與單純細胞涂片診斷比較，CB切片及CB-IHC提高了診斷敏感度及確診率(分別為77.8%及86.5%，70.6%及84.9%)。

討 論

淋巴結轉移的惡性腫瘤細胞往往具有異型性，包括不規則的核膜，染色質粗糙，核仁明顯，核漿比增加等，細胞涂片有助于觀察細胞形態。通過FNAC觀察形態，結合臨床檢查及影像學改變，能夠對大多數具有明顯異型性細胞的不明原因頸部淋巴結腫大的病人，做出初步定性診斷。所以，FNAC對檢測不明原因的淋巴結腫大的定性診斷價值較高[10-12]。

表1 三種方法對126例頸部淋巴結腫大的診斷結果比較(%，例)

但是，如果涂片中的瘤細胞僅有核的輕度異型性、染色質不深、核漿比小等惡性的特征不明顯時，或者是制片過程中造成細胞間擁擠重疊排列時，可能造成判斷困難，這就造成病理醫師不得不使用“不除外腫瘤”、“可疑惡性”等描述性或不確定的診斷詞語發出報告。說明單純利用光鏡觀察僅依據細胞形態，明確診斷淋巴結的轉移癌有局限性[13]。CB制片及切片技術在某種程度上彌補了上述的不足，CB切片除了觀察細胞形態外，可以同時觀察到組織結構，特別是在多量淋巴細胞背景中有癌巢的存在時，更有利于對淋巴結轉移癌的形態學觀察，從而提高了診斷敏感度及確診率。在穿刺樣本量較少，涂片厚度不均勻或穿刺出血量略多的情況時，單純依據FNAC及CB切片對形態的觀察，對判斷腫瘤的組織結構及組織學分型仍然有一定困難[12，14]。細胞塊可以連續切片，便于免疫表型標記，可彌補細胞涂片的缺陷，并進一步推測腫瘤細胞的來源[13，15]。

為了彌補常規HE染色觀察存在的局限性，我們利用IHC標記出了CB切片中的腫瘤性細胞，并通過對轉移性腺癌的相對特異標記，進一步提示臨床醫師查找原發灶，縮小了查找的范圍，從而提高淋巴結腫大的敏感度及確診率，說明在診斷腫瘤組織學類型及來源方面有幫助。CB切片的最大特點是具有組織學結構，可以連續切片，其穩定性、可靠性、重復性及對標記的結果判斷均與組織切片基本相同；可以進行多種抗體的IHC 標記。本組病例中，出現2例漏診病例，分析原因可能為：(1)穿刺過程中，沒有取到陽性病變；(2)轉移性病變較少，穿刺時沒有吸出。

FNAC會產生微量的出血，但這種出血量對人體幾乎沒有影響。并且快速插入針幾次，出現少量出血的時候，可能會帶入更多的標本到穿刺器中，從而確保足量的樣本。此外，適量的出血可以確保適當的涂片厚度、抹片時細胞分布均勻，從而使得細胞形態更為清晰。

穿刺取得的組織樣本制成CB切片，仍然有其局限性，尤其是取樣較少或樣本主要為變性壞死物時，不僅形態學辨認有困難，并且IHC標記也不能獲得滿意的效果，這時通常需要多次穿刺，或通過完整的淋巴結活檢，獲得更多的病變組織樣本來進一步分析，從而確定診斷。

FNAC基本不會對病人產生不利影響，結合CB免疫組化染色，提高了診斷的準確性，能夠有效地為臨床尋找原發病變。

[1] 胡偉國，袁祖榮，施新民，等.術中細針穿刺細胞學檢查在診斷胰腺腫瘤中的價值[J].臨床外科雜志，2004，12(6)：339-341.

[2] 吳亞群，張林，劉利敏.細針穿刺細胞學診斷甲狀腺疾病的意義[J].臨床外科雜志，2008，16(6)：376-377.

[3] Shuhong Zhang，Xiaomeng Yu，Yuanyuan Zheng，et al.Value of fie needle aspiration cell blocks in the diagnosis and classifiation of lymphoma[J].Int J Clin Exp Pathol，2014，7(11)：7717-7725.

[4] Paul T，Gautam U，Rajwanshi A，et al.Flow cytometric immunophenotyping and cell block immunocytochemistry in the diagnosis of primary Non-Hodgkin's Lymphoma by fine-needle aspiration：Experience from a tertiary care center[J].J Cytol.2014，31(3)：123-130.

[5] 趙信喜.頸部淋巴結針吸細胞學診斷價值[J].中國醫藥導報，2006，3(35)：31-32.

[6] Arosio AD，Pignataro L，Gaini RM，et al.Neck lymph node metastases from unknown primary[J].Cancer Treat Rev,2017,53：1-9.

[7] 張春梁，陳水平，黃麗云，等.細針穿刺細胞學及細胞塊技術在頸部腫大淋巴結診斷的意義[J].福建醫科大學學報，2014，48(1)：54-56.

[8] 張燕林，曹敏，余小蒙，等.淋巴結轉移性鼻咽癌針吸檢查中細胞塊樣本的應用[J].診斷病理學雜志，2016，23(11)：821-824.

[9] Leslie C，Grieu-Iacopetta F，Richter A，et al.BRAF p.Val600Glu(V600E)mutation detection in thyroid fine needle aspiration cell block samples：a feasibility study[J].Pathology，2015，47(5)：432-438.

[10] 谷永紅，劉楊，彭長纓，等.細針穿刺細胞學檢查在頸部腫塊診斷中的應用價值[J].中國現代醫學雜志，2009，19(6)：915-919.

[11] 王紅梅，孟慶更，余小蒙.細針吸取細胞學檢查在臨床病理診斷中的應用[J].北京醫學，2011，33(4)：336-337.

[12] 馮雪園，楊克酩，閆朝岐.隱匿性乳腺癌的診斷與治療[J].臨床外科雜志，2016，24(9)：722-723.

[13] 林靜，農林琳，李凡彩.細胞塊免疫組化在淋巴結細針穿刺診斷中的應用[J].臨床與實驗病理學雜志，2010，26(4)：489-491.

[14] Metzgeroth G，Schneider S，Walz C，et al.Fine needle aspiration and core needle biopsy in the diagnosis of lymphadenopathy of unknown aetiology[J].Ann Hematol，2012，91(9)：1477-1484.

[15] 余小蒙.細針吸取活檢病理學進展[J].診斷病理學雜志，2016，23(8)：561-564.

Thediagnosticapplicationofcellblockfromfine-needleaspirationincervicallymphadenopathy

CAOMin，HOUHaina，ZOUQiuju，etal.
(DepartmentofPathology，DepartmentofSurgery，LiangxiangHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing102401，China)

ObjectiveTo investigate the clinical value of the fine-needle aspiration cytology(FNAC)combined with cell block(CB)section and immunochemistry(IHC)in the diagnosis of cervical lymphadenopathy.MethodsA total of 126 samples were obtained from patients with enlarged lymph node by fine-needle aspiration.The accuracy of the focus diagnosis of the cervical lymphadenopathy by FNAC smear，FNAC CB and CB IHC was compared.ResultsIn present study，specific IHC markers of metastatic adenocarcinoma were found in different tissues.The diagnostic accuracy of FNAC smear combined with CB IHC was the best(84.9%).ConclusionFNAC smear combined with CB IHC is of great significance in determining the causes of head and neck lymphadenopathy and the primary site of metastatic adenocarcinoma.

fine-needle aspiration； lymphadenopathy； cell block； immunohistochemistry

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.11.012

102401 北京，首都醫科大學良鄉教學醫院病理科(曹敏、侯海娜、鄒秋菊)，普外科(溫立超)

2017-05-31)

楊澤平)