甲狀腺癌側頸淋巴結清掃易遺漏的區(qū)域與對策

王宇 嵇慶海 李端樹 吳毅 魏文俊 楊舒雯 王玉龍 向俊 孫團起 孫國華 馬奔 徐偉博

·專家筆談·

甲狀腺癌側頸淋巴結清掃易遺漏的區(qū)域與對策

王宇 嵇慶海 李端樹 吳毅 魏文俊 楊舒雯 王玉龍 向俊 孫團起 孫國華 馬奔 徐偉博

甲狀腺腫瘤； 頸淋巴結清掃； 對策

甲狀腺癌是人體最常見的內分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年遞增。甲狀腺癌常見病理類型中甲狀腺乳頭狀癌(PTC)和濾泡狀癌(FTC)，兩者約占所有甲狀腺癌的90%以上，也被統(tǒng)稱為分化型甲狀腺癌(DTC)，其生物學行為相對惰性，預后良好，經合理治療后的10年生存率超過90%。甲狀腺癌較易發(fā)生頸淋巴結轉移，尤其是PTC，頸部淋巴結Ⅱ～Ⅶ區(qū)均可出現轉移，而中央區(qū)(Ⅵ)淋巴結轉移常先于頸側區(qū)(Ⅱ～Ⅴ)淋巴結轉移出現。 多個大型回顧性分析顯示甲狀腺癌淋巴結轉移是其預后不良的獨立預后因素之一[1-3]。與甲狀腺癌原發(fā)灶一樣，頸部淋巴結轉移灶的首選治療方式也以外科手術為主，而頸淋巴結區(qū)域同時也是甲狀腺癌復發(fā)最常見的部位，復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院每年收治五百多例再次手術病人中有60%以上為側頸部淋巴結區(qū)域復發(fā)或轉移。本文擬結合國內外各大臨床指南和本院治療經驗，對甲狀腺癌頸部淋巴結清掃易忽略區(qū)域及相應對策進行探討。

甲狀腺癌頸清掃范圍

國內外有多個甲狀腺癌臨床指南對PTC中央區(qū)清掃(CND)的適應證存在爭議[4-7]，但目前國內外各大醫(yī)學中心對DTC頸側區(qū)淋巴結清掃適應證的定義較為統(tǒng)一，對臨床術前影像學(B超、CT)發(fā)現并有細胞學病理證實的cN1b病人行治療性側頸清掃術，而不建議對cN0的病人行預防性側頸清掃術。經典的頸側區(qū)淋巴結清掃術的范圍上至二腹肌，下至鎖骨上，內側界為頸動脈鞘內側緣(甚至至頸白線)，外界至斜方肌前緣，包括了頸部Ⅱ～Ⅴ區(qū)的脂肪、淋巴結等組織。由于DTC預后較后好，臨床對于是否有必要對其進行重新定義成為熱點之一[8-9]。2012年ATA發(fā)表的甲狀腺癌臨床指南頸清掃手術修訂中，將cN1b的DTC病人的頸側區(qū)淋巴結清掃常規(guī)范圍規(guī)定為：Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb，Ⅱb和Ⅴa區(qū)淋巴結只有在Ⅱ區(qū)和Ⅴ區(qū)臨床懷疑有淋巴結轉移的情況下才建議進行清掃[10]。2017中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會、中國研究型醫(yī)院學會甲狀腺疾病專業(yè)委員會《分化型甲狀腺癌頸側區(qū)淋巴結清掃專家共識》認為，cN1b的DTC病人的頸側區(qū)淋巴結清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb區(qū)為規(guī)范的頸側區(qū)淋巴結清掃范圍。對于術前評估側頸Ⅲ區(qū)或Ⅳ區(qū)淋巴結轉移，Ⅱ、Ⅴ區(qū)未見明確轉移淋巴結的病例，也可以考慮清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)。Ⅱ(Ⅱa)、Ⅲ、Ⅳ區(qū)是頸側區(qū)淋巴結清掃可接受的最小范圍。頸深淋巴結分區(qū)方法見表1。

解剖學上胸鎖乳突肌下端與頸部帶狀肌存在部分重疊，該重疊部分隸屬于Ⅲ、Ⅳ區(qū)頸淋巴結區(qū)域，但是臨床上在行Ⅲ、Ⅳ區(qū)清掃時極易忽視對該區(qū)域的清掃，如圖3。我們在對115例cN1b的PTC病人進行回顧性分析后發(fā)現22.6%(26/115)的病人存在胸鎖乳突肌-帶狀肌間淋巴結轉移(LNSS)，并且與病灶位于甲狀腺下極、Ⅲ/Ⅳ區(qū)淋巴結陽性等因素顯著相關，該結果提示我們在改良性側頸清掃或擇區(qū)性Ⅲ、Ⅳ區(qū)清掃時應對LNSS足夠重視，并行徹底清掃[13]。考慮到治療的規(guī)范性，我院將LNSS的范圍作了如下定義：1)前界：胸鎖乳突肌；2)后界：胸骨舌骨肌；3)上界：胸鎖乳突肌與胸骨舌骨肌的交叉點；4)下界：胸骨及鎖骨上窩；5)內外側界：胸鎖乳突肌的內外側緣。此處由于與胸骨及鎖骨關系密切，在B超及CT均可能無典型表現，因此建議在側頸清掃中對于該區(qū)需要常規(guī)解剖及清掃，尤其是Ⅲ～Ⅳ區(qū)轉移較嚴重者。

初次手術遺漏區(qū)域及原因分析

有相當一部分病人在初次手術中側頸清掃不徹底而導致再次手術。根據我院的數據，統(tǒng)計2012～2015年間收治13413例甲狀腺癌中，再次手術病人為1308例，占10%，其中約50%的病人距上一次手術不足一年，65%以上的病人是由于側頸部復發(fā)轉移而再次手術。常見的再次手術區(qū)域包括了目前側頸清掃涉及的各個區(qū)域，其中尤其以Ⅳ最為常見。分析前一次側頸手術不足的原因主要涉及如下。

一、術前評估、計劃不足

1.B超、CT是目前主要用于甲狀腺術前評估的手段，同時B超、CT對側頸淋巴結的評估有一定假陰性率。而在目前多數醫(yī)院尚未將CT用于甲狀腺癌術前常規(guī)評估，僅根據術前B超即確定了手術計劃，對于各區(qū)淋巴結評估不足會導致手術計劃不足，使手術計劃小于腫瘤外侵轉移范圍，圖1、圖2所示即為術前未充分評估忽略了Ⅱb及Ⅴ區(qū)轉移淋巴結而造成術后殘留。我院對于甲狀腺癌術前評估包括了B超及CT(平掃+增強，下頜角到隆突水平)，對兩者結果進行交叉對比，對于CT影像有異常而B超未有提示者可能提請重新B超評估。如有必要也會對頸部淋巴結進行FNA(也可選擇B超引導)檢查，獲取病理學依據。對于病灶可能侵犯血管、食管、氣管及其他軟組織者，MRI、食管鏡、氣管鏡等相關檢查也需考慮，以保障術前充分了解頸部病灶范圍，為制定手術計劃提供依據。

表1 美國耳鼻咽喉頭頸外科及腫瘤委員會(AAO-HNS)提出并修訂的方法

2.手術計劃制定不規(guī)范：手術計劃制定過程中包括了對甲狀腺的切除以及對頸部淋巴結清掃范圍(具體頸淋巴結分區(qū)范圍)、其他可能切除器官、組織(如胸鎖乳突肌、頸內靜脈、頸叢等)，如對手術范圍計劃不足可能造成轉移淋巴結的遺留，而對重要器官組織損害預估不足，也會增加術中意外發(fā)生。確定手術范圍后進一步確定入路或切口。總體而言，手術計劃優(yōu)先順序為：安全性-徹底性-美容。

DTC頸側區(qū)清掃的可采用的術式包括根治性頸清掃術、改良根治性頸清掃術、保留頸叢的功能性頸清掃術和擇區(qū)性頸清掃術。(1)三保留的改良性頸清掃術是目前最為常用的術式，對大多數病人都適用，切口既可選擇傳統(tǒng)L形切口，也可從美觀考慮行下頸部橫切口或大弧形切口。由功能性頸清掃術進一步發(fā)展而來的保留頸叢的功能性頸清掃術也因其對術后頸部功能保留較好，對于V區(qū)和Ⅱb區(qū)沒有可疑淋巴結的DTC病人治療中的應用越來越廣泛，尤其適合于年輕女性和對外形有要求的病人。但需考慮到下頸部切口對于Ⅱ區(qū)暴露不足(圖1)，對于該處暴露可采用延長下頸部切口或可備選MacFee切口(增加頜下弧形切口幫助暴露Ⅱ、Ⅱ區(qū))。由于保留頸叢過程中，不可避免對于Ⅱb、Ⅴa、Ⅴb暴露存在不足，可能造成淋巴結遺留，對于該區(qū)多發(fā)轉移淋巴結者不宜使用(圖4)。(2)根治性頸清掃由于手術創(chuàng)傷較大，目前僅用于頸部轉移淋巴結外侵嚴重，轉移范圍廣泛的病人，切口選擇也以可充分暴露術野的L形切口為佳(圖5)。(3)隨著腔鏡技術的發(fā)展，目前的甲狀腺手術切口或入路多樣，而各種入路及具體技術均有缺陷并有其適應證，在臨床選擇中必須考慮到入路及手段滿足手術野的暴露。目前部分中心將腔鏡適應證已擴展到低危組的DTC，包括擇區(qū)性頸部淋巴結清掃。然而，由于胸骨柄及鎖骨的遮擋，頸部以外入路對于頸部Ⅳ～Ⅵ區(qū)淋巴結清掃存在盲區(qū)，可能造成手術殘留。因此，我院對于部分低危DTC的腔鏡使用指征較為嚴格，切均基于以頸部入路為基礎的腔鏡輔助手術。腔鏡輔助行腺葉+峽部+Ⅵ區(qū)清掃病人要求如下：初治病例，既往無甲狀腺手術史，無頸部放療史；術前檢查B超或穿刺提示單側單發(fā)甲狀腺癌，原發(fā)病灶最大徑≤2 cm；B超及CT提示患側病灶無明確外侵，未提示對側甲狀腺有任何病灶，cN0或cN1a限于一側，淋巴結直徑<1.5 cm，無外侵，無液化。腔鏡輔助行側頸淋巴結清掃要求：除了以上要求外，要求淋巴結直徑<1.5 cm，無外侵，無液化，N+淋巴結限于Ⅲ、Ⅳ區(qū)常規(guī)開放手術中，目前對于早期低危cN1b病人。

圖1術前B超未提示Ⅱa、Ⅱb區(qū)淋巴結，術前未行CT，術者清掃手術計劃僅包括Ⅲ、Ⅳ區(qū)，未將Ⅱ區(qū)列入手術范圍；同時采用下頸弧形切口，未暴露Ⅱ區(qū)，導致初次術后Ⅱb區(qū)淋巴結殘留

圖2雙側甲狀腺癌雙頸轉移，初次手術B超提示頸部淋巴結轉移，但未予分區(qū)，術前未行CT檢查未發(fā)現V區(qū)轉移淋巴結，初次術者僅行全甲切除及左側Ⅱ～Ⅳ清掃，造成術后Ⅴ區(qū)殘留；圖3LNSS的CT表現和術中所見；圖4右甲狀腺乳頭狀癌，伴右Ⅲ～Ⅴ區(qū)多發(fā)轉移淋巴結，采用L形切口行全甲切除+Ⅱ～Ⅵ功能性頸淋巴結清掃，保留胸鎖乳突肌、頸內靜脈、副神經，未保留頸叢

圖5病人老年女性，術前頸部CT評估，發(fā)現左頸部多發(fā)腫大淋巴結，外侵明顯，與頸內靜脈壁界限不清。選擇常規(guī)L形切口，行全甲切除+Ⅱ～Ⅵ根治性頸淋巴結清掃，同期切除左側頸內靜脈、胸鎖乳突肌、頸叢。術后核素治療、內分泌治療，隨訪中，未發(fā)現復發(fā)轉移；圖6雙側甲狀腺癌術后，殘留雙側Ⅵ區(qū)、左側Ⅱb、Ⅳ區(qū)淋巴結

二、術中操作不規(guī)范

外科手術為個體化及強的專業(yè)操作，與外科醫(yī)生的知識、技能、經驗、責任心等關系密切。術者對頸部解剖、淋巴結分區(qū)、頸清掃概念不熟悉，手術操作技能不不佳均可能造成頸部病灶殘留。頸部淋巴組織位于頸部筋膜間隙內，頸深筋膜包繞肌肉、神經和血管，與淋巴系統(tǒng)隔離，起到了一定的屏障作用。當這層筋膜屏障未遭到破壞時，正確的頸清掃過程中應根據筋膜間隙劃定的界限進行解剖，始終保持筋膜的完整性，并將其包括在手術標本之內，避免進入包含淋巴、脂肪組織的間隙之中，力求達到整塊切除的目的。如圖6所示病例，手術記錄描述為全甲狀腺切除+左頸Ⅱ～Ⅵ區(qū)清掃，但術后CT可見，Ⅲ區(qū)有手術痕跡，術者僅僅摘除了該區(qū)的腫大淋巴結(berry picking)，而對于Ⅱ、Ⅵ、Ⅳ區(qū)淋巴結均未進行任何操作。部分術者對于淋巴結的清掃還停留于淋巴結活檢的理解，對于頸部各區(qū)腫大淋巴結進行一個個剜除或摘除，此操作被形容為摘莓，此種操作方式在頸清掃中基本已被摒棄。此類操作后對各區(qū)的解剖結構造成破壞、纖維結締組織增生，導致再次手術時解剖結構不清，重要血管、神經損傷概率大增，也可因解剖結構、與腫瘤侵犯無法區(qū)分而切除頸內靜脈、胸鎖乳突肌等組織，將本可能的功能性頸清掃改為根治性頸清掃。

圖1所顯示的常見Ⅱa、Ⅱb淋巴結表現，由于該處淋巴結與動靜脈、副神經關系密切，部分對解剖、頸清掃操作不熟悉的術者，往往未能充分暴露、骨骼化頸內靜脈、頸動脈、副神經，顯露頭夾肌、肩胛提肌等重要解剖結構，而殘留大量脂肪淋巴組織，導致術后該區(qū)域殘留轉移病灶。

圖7病例，手術記錄為全甲狀腺切除+左頸Ⅱ～Ⅵ清掃，但術后CT提示左側下頸多發(fā)腫大淋巴結，二次術中可見左側鎖骨下水平Ⅳ、Ⅴ區(qū)部分未予解剖，殘留大量淋巴結，左側Ⅵ區(qū)殘留多發(fā)腫大淋巴結。Ⅳ區(qū)及Ⅴ區(qū)定義以鎖骨水平為下界，但鎖骨水平區(qū)域由于該處解剖特征，會形成斜角肌與鎖骨間鎖骨水平以下凹向胸腔的區(qū)域，也有作者標識為鎖骨下區(qū)域或鎖骨上窩等，該處本質上為Ⅳ或Ⅴ區(qū)一部分。部分術者機械認為Ⅳ、Ⅴ區(qū)到鎖骨水平為止，或者解剖不熟悉，僅暴露到頸橫動脈水平即認為已到下界，而造成術后殘留。在右側，部分病人的頭臂干走行較高，在鎖骨上水平即可分出鎖骨下動脈及頸總動脈，其下方與鎖骨之間仍可能存在轉移淋巴結，有些初次術者誤將鎖骨下動脈作為Ⅳ區(qū)下界，導致該區(qū)域淋巴結殘留。

圖7雙側甲狀腺癌術后，手術記錄行左甲狀腺切除+左側Ⅱ～Ⅵ區(qū)清掃，術后B超及CT提示左側下頸多發(fā)腫大淋巴結，二次術中可見左側鎖骨下水平Ⅳ、Ⅴ區(qū)部分未予解剖，殘留大量淋巴結

再次手術策略

二次清掃是臨床工作中不可避免的問題，清掃的對象可能為中央區(qū)或側頸區(qū)。需要行二次清掃的病人主要可分為兩類：1)規(guī)范頸清掃術后淋巴結復發(fā)病人；2)不規(guī)范的擇區(qū)性頸清掃及淋巴結切除活檢術后的病人。對于前者一般可行擇區(qū)性頸清掃術或切除復發(fā)淋巴結，而后者則無論B超或CT等影像學檢查是否提示有殘留病灶，都應再次行規(guī)范系統(tǒng)的頸淋巴結清掃術。

一、再次手術風險

如果在既往手術區(qū)域再次手術，以前手術形成的瘢痕和粘連使得解剖結構改變、正常層次的破壞，難以找到重要組織器官，交感、迷走、副神經甚至舌下神經、臂叢神經損傷風險提高，而頸動脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈等血管破損造成出血更可危及生命。因此，術前應行詳細的檢查，明確病變范圍，做好術前準備。

二、再次手術時間選擇

根據我國《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》中提到及我院經驗，對需要再次手術的病人，應在自身條件允許的情況下，及早 1周內或待術區(qū)水中消退后3個月后進行，也可根據病人自身情況及首次手術的切除范圍而定，如首次手術范圍未涉及區(qū)域，可提前再次手術時間；如首次手術后出現喉返神經損傷，若為非離斷性損傷，可觀察喉返神經恢復情況，相對推遲再次手術時間。

三、側頸再次手術流程

建議由有經驗外科醫(yī)生進行再次手術，再次術前建議術前獲取病理證實殘留或復發(fā)，應行詳細的檢查如B 超、CT、喉鏡等檢查，對于軟組織可能侵犯或結構不清者可進行MRI檢查，以明確病灶性質、TNM 及淋巴結分區(qū)、確定喉返神經有無功能障礙，做好術前準備。術前確定再次手術治療的目的，姑息性或根治性；手術范圍大小；器官切除或保留；確定入路或切口。手術時通常基于首次術后的瘢痕，必要時延長切口，盡可能從上次未手術區(qū)域入手，辨別主要解剖結構，并盡可能切除前次手術的瘢痕區(qū)。預估側頸清掃術中對于迷走神經辨識不清可能時，可采用神經監(jiān)測設備幫助定位神經、確定損傷部位、幫助手術決策。術中應盡量從上次手術未解剖處、解剖結構較清晰處著手，術中應精細操作，避免暴力牽拉、擠壓。必要時果斷舍棄頸內靜脈、胸鎖乳突肌、副神經、頸叢，甚至交感、迷走神經，而優(yōu)先保護頸動脈、臂叢等更重要結構。

對于多數甲狀腺癌而言，手術依然是最主要的治療手段之一，首次手術不當將增加復發(fā)或轉移概率。臨床醫(yī)生應通過專科培訓掌握理論知識，同時提高手術操作技能，在診療過程中規(guī)范術前評估及手術計劃、規(guī)范手術操作，才利于提高病人的生存率，改善生存質量。

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200433 上海，復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科

2017-10-30)

楊澤平)